Первые результаты реализации Национального Проекта «Здоровье» в условиях городской детской поликлиники


В обращении к Федеральному собранию 10 мая 2006 года Президент Российской Федерации В.В.Путин назвал демографический кризис в России ключевой проблемой, угрожающей социально-экономическому развитию и национальной безопасности страны. Он отметил, что для преодоления этого кризиса необходимо решение трёх задач: «Первое — снижение смертности. Второе — эффективная миграционная политика. И третье — повышение рождаемости».

Ухудшение демографической ситуации и показателей здоровья населения связано как с социально-экономическими переменами, так и с накопившимися проблемами в здравоохранении. Ключевые из них: недофинансирование, устаревшая материально-техническая база (60-65 % износа медицинского оборудования и зданий), низкая заработная плата (средняя заработная плата в здравоохранении в 2005 году была ниже, чем в промышленности, в 1,7 раза),  структурные диспропорции (доля врачей первичного звена в Российской Федерации составляет 20-25 % против 45-55 % в западных странах),  устаревшие методы управления лечебными учреждениями (неэффективное использование ресурсов отрасли); существенными недостатками системы здравоохранения являются ослабление профилактической направленности и пропаганды здорового образа жизни.

Для исправления сложившейся ситуации и были разработаны основные направления приоритетного национального проекта «Здоровье»: осуществление денежных выплат врачам общей практики, участковым терапевтам, участковым педиатрам и их медицинским сестрам с учетом объема и качества оказываемой медицинской помощи, подготовка и переподготовка врачей общей практики, участковых терапевтов, педиатров и их медицинских сестер, оснащение диагностическим оборудованием поликлиник, оснащение автомобилями скорой медицинской помощи, реанимобилями,  дополнительная иммунизация населения против гепатита В, краснухи, полиомиелита, гриппа, профилактика, выявление и лечение больных ВИЧ-инфекцией, гепатитами В и С, обследование новорожденных на наследственные заболевания, включая галактоземию и адреногенитальный синдром,  внедрение родовых сертификатов, дополнительное льготное лекарственное обеспечение беременных и детей до трех лет жизни, дополнительная диспансеризация работающего населения, увеличение объема оказания высокотехнологичной медицинской помощи,  реализация информационной поддержки проекта.

Для обобщения опыта работы   в условиях реализации приоритетного национального проекта нами проанализированы демографическая ситуация, основные показатели состояния здоровья детей и деятельности ЛПУ на примере МУЗ «Детская городская поликлиника № 9» г. Казани.

За последние 3 года отмечается снижение численности детского населения на 933 человека,  в основном  за счет возрастной категории от 15 до 17 лет (921 человек). При этом число новорожденных с каждым годом увеличивается, т.е. можно утверждать, что рождаемость стабилизировалась. Число детей 1-ого года жизни  за последние 3 года колеблется в пределах 830-880. Среди организованного населения сократилось их количество на 1012 человек, в основном, за счет подростков. Показатели детской смертности сохраняются на одном уровне (в пределах 0,3 — 0,5 на 1000), в том числе показатель младенческой смертности за последние годы остается низким, в 2006 г. — она совсем не регистрировалась (табл. 1).


Таблица 1

Общие демографические показатели за период 2005-2007 гг.

2005

2006


2007

Общая численность населения

15040

14560

14107

Число детей от 0 до 14 лет

11302

11216

11290

Число детей от 15 до 17 лет

3738

3314

2817

Число детей, достигших 1 года жизни

826

880

846

Родилось живыми

795

803

855

Общая смертность (абс. / на 1000)

7 / 0,5

4 / 0,3

6 / 0,4

Младенческая смертность (абс. / на 1000)

2 / 2,5

0 / 0

2 / 2,3

Количество организованных детей

12910

12458

11898

В 2007 году по сравнению с 2006 годом произошло увеличение числа детей с 1-й группой здоровья 12,3 и 10,6 %).   Полагаем, что  это является результатом активного оздоровления детей в санаториях, летних и зимних лагерях, проведения противорецидивного курса лечения в условиях круглосуточного и дневного стационара, физиотерапевтического кабинета (ЛФК, массаж, физиопроцедуры, ИРТ).

Работа с новорожденными. На конец отчетного года поступило 855 новорожденных, среди них — 32 недоношенных (3,7 %).  Показатели заболеваемости новорожденных  за последние 3 года имеют тенденции к росту (табл.2).

Таблица 2

Показатели заболеваемости новорожденных за период 2005-07г.г. (на 1000)

2005

2006

2007

Всего

696,9

768,3

814,0

По роддомам

680,5

749,6

777,7

На участке

16,3

18,6

36,2

В структуре заболеваемости новорожденных на 1-м месте — коньюгационная желтуха (203,5 на 1000), на 2-м — натальная травма ЦНС (122,8 на 1000), на 3-м месте — ЗВУР (100,5 на 1000), на 4-м — ВПР (40,9 на 1000).

Особое внимание уделяется медицинскому обеспечению детей первого года жизни. В 2007 г. начата работа по реализации приказа МЗ и СР РФ №307 от 2007г. «Стандарты диспансерного (профилактического) осмотра детей первого года жизни» (табл.3).

Таблица 3

Распределение по группам здоровья детей 1 года жизни

Годы

Численность

Группы здоровья (%)

Индекс здоровья (%)

Охват ГВ (6-12 мес.)

I

II

III

2005

826

2,7

93

4,3

18,8

60

2006

880

1,8

93,4

4,7

18

66,4

2007

846

2,6

93

4,2

13,3

64

Низкий процент детей с 1-й группой здоровья объясняется отсутствием новорожденных с 1-й группой здоровья, каждый второй ребенок первого года жизни имеет отклонения в неврологическом статусе, каждый 3-й страдает атопическими дерматитами, дисбактериозами и другими нарушениями. Безусловно, с такими нарушениями в течение одного года сложно оздоровить и перевести ребенка из 2-й группы в 1-ю. Индекс здоровья составил 13,3 %.

Остается высоким показатель естественного вскармливания: в возрастной категории 6-12 месяцев в 2007 г — 64%    (в 2006 г   — 66%). На отдельных педиатрических участках данный показатель достигает 80%. С конца 2006 года поликлиника принимает участие в проекте ВОЗ «Политика по охране и поддержке грудного вскармливания». Несмотря на хорошие тенденции,   всему персоналу и особенно участковой сети, необходимо продолжать работу по поддержке грудного вскармливания, соблюдать на практике все критерии ВОЗ,  повышать уровень знаний будущих мам, пап, молодых семей по уходу за детьми раннего возраста, убеждать их в   необходимости ребенка вскармливать только материнским молоком.

Эффективность ГВ отразились и на показателях заболеваемости среди детей первого года жизни (табл.4):

Таблица 4

Заболеваемость детей 1 года жизни

2005

2006

2007

Грудное вскармливание  в  6-12 мес.

60%

66%

64%

Заболеваемость,  в т.ч.

1938

1869,3

1852,2

Железодефицитная  анемия

215,4

168,1

144,2

Инфекционные заболевания,
в т.ч. ОКИ

40,2

33,9

38,6

36,1

37,4

30,4

Болезни органов дыхания

895,6

729,7

788,3

Болезни органов пищеварения

37,7

56,0

45,6

Нарушения обмена веществ (гипотрофии)

17,6

12,8

9,9

Выявлено снижение  заболеваемости детей первого года жизни,     частоты алиментарно-зависимых состояний, а именно: случаев железодефицитной анемии на 33 %, гипотрофии — на 43 %. Зафиксировано также снижение инфекционной заболеваемости у детей   1   года жизни на 6,9%, в том числе ОКИ — на 10,3%, болезней органов пищеварения — на 20,9%,  болезней органов дыхания  — на 12%. Считаем, что полноценное продолжительное грудное вскармливание детей благотворно влияет не только на их гармоничный рост, физическое и нервно-психическое развитие, но и в значительной степени на уровень заболеваемости.

Все дети первого года жизни охвачены профилактическими осмотрами, проводимыми педиатрами, специалистами, проводятся в массовом порядке лабораторные исследования, УЗИ диагностика, ЭКГ (согласно приказа МЗ и СР РФ №307 от 2007г ).

Первичная заболеваемость и распространенность за последние 3 года остается на стабильном уровне (табл.5).

Таблица 5

Показатели заболеваемости и распространенности болезней детей

(от 0 до 18 лет) за период 2005-2007 гг.

2005

2006

2007

Заболеваемость (абс.)

33015

34027

32053

Заболеваемость (на 1000)

2195

2337,0

2236,3

Распространенность (абс.)

45050

45034

43887

Распространенность (на 1000)

2995,3

3092,9

3061,9

Как видно из представленных данных, в возрастной категории от 0 до 14 лет первичная заболеваемость сохраняется на одном уровне. Однако, несмотря на то, что число    болезней органов дыхания уменьшается,  они,  как и прежде,   занимают лидирующее положение.

Такая же ситуация прослеживается и по распространенности болезней (табл. 6,7).

Таблица 6

Показатели заболеваемости и распространенности болезней детей

(от 0 до 14 лет) за период 2005-2007 гг. (на 1000)

2005

2006

2007

Заболеваемость, из них- болезни органов дыхания

2431,8

1495,5

2554,0

1476,2

2447,4

1446,4

Распространенность, из них- болезни органов дыхания

3082,8

1559,9

3151,9

1544,6

3101,0

1512,9

Таблица 7

Заболеваемость детей от 0 до 14 лет за период 2005-2007 гг. (на 1000)

2005

2006

2007

Всего, в т.ч.:

2431,8

2554,0

2447,4

— новообразования

6,5

7,6

8,4

— болезни крови и кроветворных систем, из них — анемия (абс.)

18,0

153

27,2

224

26,9

202

— болезни эндокринной системы,из них    — сахарный диабет (абс.)

6,2

2

63,9

2

31,4

1

— болезни нервной системы,из них    — ДЦП (абс.)

20,9

6

30,0

12

38,7

22

— болезни системы кровообращения

27,6

28,0

17,3

— болезни органов дыхания,из них    — пневмония (абс.)

1495,5

41

1476,2

54

1446,4

66

— болезни органов пищеварения

125,0

156,5

143,3

— болезни КМС

70,4

78,9

56,8

— врожденные аномалии развития,из них    — ВАР сердца (абс.)

29,0

32

30,1

74

30,1

79

— болезни глаза и его придаточного аппарата,из них    — миопия (абс.)

66,7

234

68,3

192

64,5

129

— болезни уха и сосцевидного отростка

107,7

109,1

127,9

— болезни мочеполовой системы

56,0

54,4

45,7

Среди заболеваемости детей от 0 до 14 лет  ведущие места занимают болезни органов пищеварения, болезни уха и сосцевидного отростка, болезни глаза и его придаточного аппарата, болезни костно-мышечной системы. Отмечается рост новообразований на 29%, болезней крови на 49%, в том числе частота анемии,     резкий рост эндокринной патологии, прежде всего,  за счет активной выявляемости специалистами при проф.осмотрах в школе. Болезни нервной системы увеличились с 20,9 до 38,7 на 1000, также регистрируется рост болезней уха и сосцевидного отростка.  В то же врем —  уменьшилась частота болезней системы кровообращения, болезней мочеполовой  и костно-мышечной системы,    снизилась частота миопии с 234 до 129 случаев. В школах    начали активно заниматься и уделять внимание профилактике нарушения опорно-двигательного аппарата и нарушения зрения.

Таблица 8

Распространенность болезней среди детей

от 0 до 14 лет за период 2005-2007 гг. (на 1000)

2005

2006

2007

Всего, в т.ч.:

3082,8

3151,9

3101,0

— новообразования

12,5

13,6

18,6

— болезни крови и кроветворных систем, из них — анемия (абс.)

39,8

340

40,8

349

56,3

463

— болезни эндокринной системы, из них- сахарный диабет (абс.)

35,3

15

90,5

13

108,3

14

— болезни нервной системы, из них- ДЦП (абс.)

41,3

48

48,8

60

57,4

70

— болезни системы кровообращения

103,7

112,4

72,9

— болезни органов дыхания, из них- пневмония (абс.)

1559,9

41

1532,9

54

1512,9

66

— болезни органов пищеварения

232,7

231,3

225,0

— болезни КМС

120,8

127,5

108,6

— врожденные аномалии развития, из них- ВАР сердца (абс.)

49,9

159

49,3

219

74,5

289

— болезни глаза и его придаточного аппарата,

из них     — миопия (абс.)

129,5

268

133,0

196

126,6

134

— болезни уха и сосцевидного отростка

109,0

111,7

131,2

— болезни мочеполовой системы

158,1

161,5

144,5

По данным табл. 8, в структуре  распространенности болезней от 0 до 14 лет ведущие места занимают: болезни органов пищеварения, болезни мочеполовой системы, болезни уха и сосцевидного отростка.     Выявлен    рост новообразований за последние 3 года в 1,5 раза, болезней нервной системы в 1,4 раза, частота ВПР выросла в 1,5 раза, болезней кроветворной системы в 1,3 раза. В 3 раза отмечается рост болезней эндокринной патологии. Напротив,  фиксируется снижение болезней системы кровообращения, костно-мышечной, мочеполовой системы, заметно снизились показатели несчастных случаев и травм.

Количество подростков  с 2005г    уменьшилось  на 921 человека.  Заболеваемость среди подростков сохранилась на прежнем уровне, распространенность болезней несколько выросла. Болезни органов дыхания занимают лидирующее место и в динамике  за 3 года не уменьшились.  С 2007 года мы ведем работу с подростками по прикрепленному населению, т.е. медицинское обеспечение при подготовке к военной службе на 2-м этапе (ППВУ) осуществляется участковыми бригадами.   Имеются проблемы госпитализации подростков в профильные отделения стационаров, обследования системы кровообращения на УЗИ — аппарате.

Работа с инвалидами. Уровень детской инвалидности за последние 3 года снижается. Этот факт обусловлен тем, что в системе МСЭ критерии инвалидности резко сократились,   несмотря на то, что количество детей с ограниченными возможностями не уменьшается.

В 2007 году  признаны инвалидами 194 ребенка или 90,6% от числа направленных.  В структуре заболеваний, вызвавших инвалидность, на 1-м месте — патология нервной системы, на 2-м — ВПР, на 3-м — эндокринные заболевания. Медицинское обеспечение детей-инвалидов включает обязательную диспансеризацию, оздоровление, реабилитацию. Нетранспортабельные инвалиды обслуживаются на дому, медицинские осмотры вне талонов и записей, выписка льготных препаратов — согласно Перечня препаратов федерального уровня ответственности.   Особое внимание  уделено оздоровлению детей-инвалидов и их реабилитации. Широко  использовались возможности физиокабинета, дневного стационара, направление  детей на реабилитацию в специализированные центры.

Работа с организованным населением. Количество организованного населения уменьшается за счет школьников-подростков, а число дошкольников увеличивается.  В структуре заболеваний лидируют «школьные болезни», остаются высокими показатели костно-мышечной патологии, а частота миопии, как было выше сказано — уменьшается. Распространенность болезней возросла за последние 3 года, заболеваемость также имеет тенденции к росту.   Одна из важных задач медицинских работников школ — постоянно проводить гигиеническое образование школьников по воспитанию у них приоритета здорового образа жизни, выработке чувства ответственности за свое здоровье и здоровье своих близких людей. Несмотря на недостаточное финансирование по оснащению медицинских кабинетов, недостаточную укомплектованность отделения медицинскими работниками,   недостаточную их зарплату при большом, массовом объеме работы —  необходимо  отметить высококвалифицированный, самоотверженный труд медицинских работников образовательных учреждений.

Профилактическая работа имеет несколько направлений: профилактические медицинские осмотры, иммунопрофилактика, пренатальная охрана здоровья плода и новорожденного, воспитание навыков ухода за детьми раннего возраста в условиях КЗР, гигиеническое образование населения.

Профилактические медицинские осмотры проводятся в течение года постоянно, в образовательных учреждениях в течение учебного года с выходом специалистов на места.  В 2007 году профосмотрами охвачено 99,1 % от количества подлежащих детей декретированных возрастов. Удельный вес детей диспансерной группы детей составляет более 40%, их них среди подростков — 62%. Достаточно высокий уровень объясняется         активной выявляемостью больных детей при углубленных мед. осмотрах, хорошей обеспеченностью врачами специалистами в условиях поликлиники, а также достаточной оснащенностью диагностическим оборудованием.

Раздел иммунопрофилактики всегда вызывает чувство ответственности и тревоги, так как вакцинопрофилактика — одно из сложных направлений в профилактической работе. В 2007 году проведена значительная работа по улучшению организации этой службы. С начала года проведены семинары по вакцинопрофилактике,     две вневедомственные проверки.    Регулярно работает иммунологическая комиссия. В 2007 году проведена массовая работа по вакцинопрофилактике согласно Национального календаря прививок. Охват проф.прививками детей, подлежащих вакцинации против дифтерии, коклюша, полиомиелита, кори, эпид.паротита, краснухи, вирусного гепатита В составил 95%.   Поствакцинальные осложнения не наблюдались.  Следует отметить, что  за последнее время участились отказы от проф.прививок.

Общее количество посещений кабинета здорового ребенка — около 5000. В группе «Сонатал» занимались 86 беременных женщин.     Просмотрели видеофильмы 80 беременных, 57 будущих пап. Кабинет здорового ребенка  нашей поликлиники является одним из лучших в городе и республике. Пропускная способность очень высокая. Здесь дети, молодые семьи получают квалифицированную помощь у специалистов кабинета, ассистентов кафедры поликлинической педиатрии КГМУ по вопросам рационального питания, ухода за детьми раннего возраста и многим другим вопросам. Безусловно, мы получаем большую помощь от консультантов в решении многих проблем у детей.

Большая работа проводится по гигиеническому воспитанию и образованию населения. В 2007 году мы активно начали работать в рамках проекта «Политика по поддержке и охране ГВ»: проводили и семинары, и тренинги, оформили стенды, публикации в средствах массовой информации.  Особенно важна сан.просвет. работа и  в образовательных учреждениях, где эта форма работы приобретает массовый характер, внедряются   интерактивные методы обучения здоровью.

В целях повышения качества лечения амбулаторных больных, рационального использования коечного фонда стационаров, финансовых средств,   открыт стационар дневного пребывания на 15 коек педиатрического профиля. В основном лечение получают дети   с заболеваниями органов пищеварения и органов дыхания.   Лечение больных в условиях дневного стационара соответствует стандартам и протоколам ведения больных.   Среднегодовая занятость койки в году — 325, средняя длительность пребывания больных в стационаре -13 дней.

Успешное решение задачи снижения заболеваемости и смертности детей раннего возраста во многом зависит от правильной организации профилактической работы в первичном звене медицинской помощи. Одним из направлений этой деятельности является пренатальная профилактика нарушений здоровья у детей.

С 2003 года в поликлинике внедрена одна из наиболее совершенных и эффективных методик профилактической работы среди беременных женщин — дородовая педагогика по системе «Сонатал», в структуре занятий по которой учитываются основные факторы жизнедеятельности (эмоции, дыхание, движения). 1/4 всех беременных регулярно занимались в группе «Сонатал». Все дети матерей, занимавшихся по методике «Сонатал», к 1 году имели нормальное физическое и нервно-психическое развитие, в то время как дети матерей, не прошедших эту подготовку, при оптимальном нервно-психическом статусе в годовалом возрасте имели отклонения физического развития в 42% наблюдений.

Школа по поддержке естественного вскармливания использует в работе современные методики, рекомендации ученых, неукоснительно следуя важнейшим принципам декларации ВОЗ по поддержке грудного вскармливания. С 2007 года в поликлинике реализуется программа ВОЗ «Политика по поддержке и охране грудного вскармливания». Благодаря этой политике, методической и консультативной помощи сотрудников кабинета здорового ребёнка, активной разъяснительной работе участковых педиатров и медсестёр значительно возросла информированность матерей младенцев и членов их семей о преимуществах грудного молока и естественного вскармливания. Считаем, что преимущественно в условиях детской поликлиники можно добиться управляемости процесса грудного вскармливания и его высоких показателей.

В процессе гигиенического образования и воспитания населения, особенно среди подростков применяются интерактивные формы общения, что дает хорошие результаты в осознании детьми о необходимости ведения здорового образа жизни. Многие подростки исключили такие вредные привычки, как курение, употребление пива. Начали активно заниматься в спортивных секциях.

Внедряется работа по раннему вмешательству с целью профилактики детской инвалидности путем раннего выявления детей с отставанием в развитии в возрасте от 0 до 3-х лет, а также сопровождения детей с ограниченными возможностями. Эта технология включает определённую последовательность скоординированных действий междисциплинарной команды специалистов по детскому развитию (педиатра, невролога, психолога, логопеда-дефектолога и других) с активным включением семьи. Данная программа позволяет улучшить качество жизни детей с ограниченными возможностями и их семьям и снизить уровень детского сиротства. С медицинским персоналом поликлиники проведена разъяснительная работа по организации работы кабинета раннего вмешательства. Участковые педиатры ознакомлены с программой, схемой работы кабинета раннего вмешательства, а также категориями детей, которых следует направлять на консультацию. В кабинете оказывается следующая квалифицированная помощь ребенку и семье: выявляются дети с отклонениями в развитии социально-эмоциональной, языковой (коммуникативной), когнитивной, физической, функциональной и двигательной сфер и  социально-бытовых навыков ребенка,  составляются индивидуальные программы сопровождения ребенка и семьи,  проводится междисциплинарная работа по развитию и коррекции отстающих функций и навыков ребенка в соответствии с разработанной программой, отслеживается эффективность ранней помощи, консультируются беременные женщины.

За небольшой период работы кабинета раннего вмешательства было обследовано  74 ребенка, из которых у 49 детей (66%) выявлены нарушения в развитии. С 31 ребенком  проводилась работа по формированию нарушенных функций, а 18 детям требовалась длительная помощь узких специалистов, которых на данный момент в поликлинике недостаточно.   Наибольшая эффективность отмечена в развитии двигательных и социально-эмоциональных функции. Следует отметить, что у 10  детей полностью восстановлено развитие отстающих функций, из них 60% — это дети до года.

В дальнейшем мы планируем: внедрить компьютерную программу по оценке развития детей с помощью KID и CDI — шкал, адаптированных в Институте раннего вмешательства,  организовать работу по сопровождению семей, имеющих детей с ограниченными возможностями, в условиях поликлиники и с посещением на дому  для составления программы 24-часового менеджмента и подбора специального оборудования для данных детей,  продолжить работу по обучению специалистов нашей поликлиники специфике работы по раннему вмешательству.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что результаты реализации приоритетного национального проекта свидетельствуют   о необходимости дальнейшего совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи детям в системе муниципального здравоохранения путем внедрения в деятельность детских поликлиник инновационных медико-организационных и лечебно-профилактических технологий (пре- и перинатальное воспитание плода и новорождённого,  пропаганда, охрана и поддержка грудного вскармливания, раннее вмешательство по выявлению и сопровождению детей с ограниченными возможностями,  рациональное лекарственное обеспечение,    фармакотерапия и другие).

М.М.Садыков, Н.Н. Насыбуллина,

Городская детская поликлиника №9 Управления здравоохранения г.Казани

Садыков Марат Мадарисович — канд.мед.наук, главный врач городской детской поликлиники   №9 г.Казани