В отделении эндоскопии Межрегионального клинико-диагностического центра выполнено пятидесятое стентирование холедоха при злокачественной и доброкачественной патологии панкреатобилиарной области. Это первый подобный опыт в Республике Татарстан. В чем суть методики, и какова ее эффективность – первыми результатами с нами поделился заведующий отделением эндоскопии МКДЦ, кандидат медицинских наук Ильяс Маратович Сайфутдинов.
Первую операцию стентирования холедоха или билиодуоденальное протезирование мы выполнили в 2007 году у 82 летней пациентки с опухолью головки поджелудочной железы, осложненной механической желтухой. Это позволило провести адекватную декомпрессию желчевыводящих путей малоинвазивным и, как показало время, высокоэффективным методом, ставшим альтернативой хирургическому методу коррекции желтухи, вызванной механическим препятствием желчного протока у определенной категории пациентов.
За годы совместной работы с отделением абдоминальной хирургии, возглавляемой профессором кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии КГМА Л.Е. Славиным и заведующим отделением хирургии ГУ МКДЦ, к.м.н. А.Ф. Галимзяновым мы высоко оценили результаты этого метода лечения.
— Каковы эти результаты? Не могли бы Вы привести примеры, отображающие эффективность методики?
— Факторов, влияющих на результат много. Так, успешность ретроградного доступа больных с механической желтухой опухолевого генеза различной локализации и генеза достигла 75%. У этой категории больных существуют серьезные ограничения вплоть до невозможности ее проведения в случаях, например, прорастания опухолью поджелудочной железы холедоха, стенки двенадцатиперстной кишки или большого дуоденального сосочка. В этом случае, оправданы будут другие методы декомпрессии желчного дерева (холецистостома или антеградное дренирование холедоха). Однако отмечу, что при успешном техническом выполнении, клиническая эффективность ретроградного стентирования желчных протоков при злокачественной патологии нами достигнута в 100% случаях.
При доброкачественной патологии, сложным, в техническом исполнении, на мой взгляд, является проведение операций у больных с псевдотуморозным панкреатитом и после проведения операции резекции желудка по Бильрот-2. Результаты стентирования при доброкачественной патологии сводятся к тому, что мы избегаем проведения сложных открытых оперативных вмешательств на высоте клиники механической желтухи. При этом, в ряде случаев (псевдотуморозные и индуративные панкреатиты, осложненные стриктурой холедоха, стриктуры холедоха при синдроме Мириззи) стентирование как метод лечения стал основным методом лечения у больных пожилого возраста или с тяжелой сопутствующей патологией. Нельзя забывать об эффективности билиодуоденального протезирования в профилактике развития постманипуляционного панкреатита. Ни в одном случае стентирования холедоха эндоскопическая операция не усугубилась возникновением острого панкреатита в раннем послеоперационном периоде.
— Как проводится отбор пациентов для данного вида вмешательства?
— Отбор пациентов проводится по совокупности клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования. Как правило, это больные пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. На первом этапе им выполняются рутинные виды исследования: УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография (при необходимости). эзофагогастродуоденоскопия, биохимические анализы, анализ крови и мочи. На этом же этапе выполняется дуоденоскопия, во время которой оценивается зона большого дуоденального сосочка, расположенного в двенадцатиперстной кишке. На втором этапе, выполняется эндосонография. В нашей клинике, эндосонография является «золотым стандартом» дооперационной диагностики, уточняющей состояние протоковых систем перед оперативным вмешательством. В последующем, проводится эндоскопическая ретроградная селективная холангиография, которая завершает диагностический алгоритм.
Из года в год мы расширяли показания для проведения стентирования холедоха (другое название: билиодуоденальное протезирование). Так, в 2008 году мы впервые выполнили первое стентирование опухоли гепатикохоледоха, локализующийся на уровне слияния левого и правого печеночных протоков (так называемая «опухоль Клацкина») и опухоли большого дуоденального сосочка с распространением на дистальную часть общего желчного протока. В этом же году, мы начали активно внедрять метод и при доброкачественной патологии панкреатобилиарной области, в частности, при хронических индуративных и псевдотуморозных панкреатитах, осложненных протяженной стриктурой дистального отдела холедоха.
В 2009 году выполнили операции при рубцовых послеоперационных стриктурах холедоха при значительном сужении и угловой деформации протока, которые выполнялись после предварительного бужирования и дилатации стриктуры. Надо отметить, что мы обоснованно расширили показания к стентированию протоков при доброкачественной патологии. Это были случаи, когда отсутствовала адекватная разгрузка желчного дерева после проведения эндоскопических операций – папиллосфинктеротомии и папиллодилатации или в случае, когда выполнение папилосфинктеротомии было противопоказано, например при интрадивертикулярном расположении БДС в сочетании с аденомой БДС. Отдельно хочется сказать о двух проведенных стентированиях желчного протока у пациентов с циррозом печени и варикозным расширением вен пищевода третье степени перед проведением операций портокавального шунтирования, так как, эндоскопическая операция выполнялась в условиях крайне высокого риска возникновения пищеводного кровотечения.
Также в 2009 году выполнили стентирование вирсунгового протока для ликвидации протоковой гипертензии у больных с геморрагическим панкреонекрозом и острым постманипуляционным панкреатитом, что позволило еще больше расширить лечебный потенциал данных операций. Билиарный стент успешно был применен и при перфорации холедоха после проведенного сеанса бужирования, а также во время эндоскопической трансмуральной цистогастростомии при неинфицированной псевдокисте поджелудочной железы.
В 2011 году удалось разрешить клинику механической желтухи и гнойного холангита у пожилого больного с синдромом Мириззи – разновидностью осложнения желчекаменной болезни за счет сдавления общего печеночно-желчного протока извне большим конкрементом, сформировавшим в последующем свищ между желчным пузырем и гепатикохоледохом.
— Какова, на ваш взгляд, перспективность методики? Какие еще заболевания могли бы стать показанием к проведению стентирования желчных протоков?
— Возможно выполнение стентирования желчного и панкреатического протоков после выполнения ампулэктомии. Ну и, конечно, стентирование злокачественных опухолей панкреатобилиарной области металлическими саморасширяющимися стентами. Вижу перспективу применения сочетанных методов декомпрессии протоков. Есть патологические состояния, когда выполнение ретроградного или антеградного доступа, как отдельного метода лечения, не даст положительного результата. При нерезектабельных опухолях панктератобилиарной области может быть выполнена сочетанная интервенционо-радиологическая (антеградная) и эндоскопическая методика формирования холангиогастрального анастомоза и холедоходуоденального анастомоза. В нашей стране подобные операции были впервые выполнены в отделе лучевой диагностики и рентгенохирургических методов исследования ГУ РОНЦ им. Н.Н Блохина РАМН под руководством Долгушина Бориса Ивановича и Нечипая Андрея Михайловича. Очень интересным представляется чрескожное пункционное дренирование и стентирование главного панкреатического протока при его склеротическом стенозе. Здесь уже коллеги из Медицинской академии города Читы раскрыли возможности выполнения этого метода устранения внутрипротоковой гипертензии при хронических панкреатитах.
— Что необходимо для успешного выполнения и внедрения этого метода?
— Понимание и поддержка со стороны руководства клиники и коллег (врачей, медицинских сестер), прежде всего, отделений хирургии, эндоскопии, рентгенологии и реанимации. Не обойтись и без соответствующего оборудования. В арсенале врача, выполняющего эндопапиллярные вмешательства должны быть эхогастроскоп, видеоэндоскопическая аппаратура, рентгенологическое оборудование, соответствующий инструментарий и расходный материал.
Екатерина Лобанова
