Пиелонефрит у детей раннего возраста: современные подходы к диагностике и лечению

В статье  по данным    зарубежных протоколов,      отечественной литературы и собственных наблюдений  рассматриваются вопросы классификации, диагностики и лечения пиелонефрита у детей раннего возраста.    Представлены рекомендации по диспансерному наблюдению и вакцинации детей с пиелонефритом.

Pyelonephritis in young children: a modern approach to diagnosis and treatment

The article according to foreign reports, the national literature and   own observations considered    classification, diagnosis and treatment of pyelonephritis in young children. Provide recommendations for follow-up and immunization of children with pyelonephritis.

Терминология и актуальность. Пиелонефрит — это неспецифическое бактериальное воспаление почечной паренхимы и собирательной системы почек, проявляющееся картиной инфекционного заболевания, особенно у детей раннего возраста, характеризующееся лейкоцитурией и бактериурией, а также нарушением функционального состояния почек. Начиная с периода новорожденности, пиелонефрит является наиболее распространенным заболеванием детского возраста. Эпидемиологические исследования показывают, что у новорожденных пиелонефрит обнаруживается в 1-2,9% случаев, чаще у недоношенных, в грудном возрасте – у 2,5% мальчиков и 0,9% девочек. Эпидемиологические исследования, проведенные в Швеции, показали,  что 8% девочек и 2% мальчиков в популяции имели по крайне мере один эпизод инфекции мочевой системы (ИМС)  к возрасту семи лет. Изучение частоты ИМС у детей в Англии и в Финляндии показало, что с 1987 по 2003 гг. особенно выросла в популяции распространенность пиелонефрита у детей раннего возраста: у девочек — с 12,4  до 24,4 на 1000, у мальчиков  —  с 8,3 до 16,2 на 1000.  Эпидемиологические исследования, проведенные в разные годы,  свидетельствуют о половых различиях заболеваемости пиелонефритом среди мальчиков и девочек в разные возрастные периоды. По данным J. Winberg, частота инфекций мочевой системы у детей 1-го года жизни, включая пиелонефрит,  выше у мальчиков в связи с ролью обструктивных уропатий, которые у мальчиков проявляют себя ранее, в дальнейшем же ИМС встречается у детей в популяции с частотой 11 на 1000 у мальчиков и 30 на 1000 у девочек. По данным Jodal U. (1994), полученным при эпидемиологическом обследовании 1177 детей с ИМС в возрасте от 0 до 10 лет,  было установлено, что от 1 до 6 мес девочки болеют в 1,5 раза чаще, в 6-12 мес – в 4 раза, а в 1-3 года – в 10 раз чаще, чем мальчики.

Вопросы диагностики и классификации пиелонефрита у детей раннего возраста. Пиелонефрит бывает острый (первое манифестное проявление микробно-воспалительного процесса в тубулоинтерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системе) и хронический (диагноз хронический пиелонефрит используется только в РФ и ставится при наличии активности в течение более 6 мес или при возникновении ³2 эпизодов заболевания в течение 6 мес), обструктивный (с нарушением уродинамики) и необструктивный (без нарушений уродинамики).

Шифр по МКБ-Х:

Течение пиелонефрита может быть рецидивирующим:

• редкие рецидивы – <2 обострений за 6 мес или <4 в год;
• частые рецидивы – ³2 обострений за 6 мес или ³4 в год.

Рецидивирующее течение пиелонефрита связано с:

• реинфекцией (новое инфицирование);
• персистированием возбудителя – в случае образования биопленок (при МКБ, постоянном мочевом катетере, уростоме и др.);
• неразрешившейся инфекцией.

Рабочая схема постановки диагноза пиелонефрит:

• Острый или хронический;
• Необструктивный (без нарушения уродинамики) или  обструктивный (с нарушением уродинамики);
• Период ремиссии или обострения (необходимо указывать число обострений);
• Функция почек: сохранена или нарушена.

Диагностика пиелонефрита у детей.

Диагноз у детей раннего возраста:

• устанавливается  на основании лейкоцитурии(³10 в п/зр) и бактериурии (³50 000 КОЕ/мл);
• можно использовать скрининг-тесты у детей ≥3 мес возраста.

В пользу пиелонефрита свидетельствует наличие признаков системного воспаления:

• лихорадка ³38^°С;
• повышение СОЭ³20 мм/час;
• повышение СРБ ³10-20 мг/л;
• повышение ПКТ в сыворотке ³2 нг/мл.

Тактика ведения детей с ИМС в возрасте 0-3 мес.

(Британское руководство по диагностике и лечению ИМС у детей, 2007)

• При подозрении на ИМС  (лихорадка, рвота, сонливость или беспокойство, отказ от еды) необходимо:

­   срочно провести  микроскопию мочи (бактериурия, пиурия);

­   направить мочу на бактериологическое исследование.

• Антибактериальная терапия (АБТ) – по результатам микроскопии мочи (табл. 1).

Таблица 1.

Интерпретация результатов микроскопии мочи

Тактика ведения детей с ИМС в возрасте от 3 мес до 3 лет.

(Британское руководство по диагностике и лечению ИМС у детей, 2007)

• Имеется клиническая картина ИМС (лихорадка, дизурия, болевой синдром и др.):

­   Срочно провести  микроскопию и посев мочи;

­   Не дожидаясь результатов анализов, начать антибактериальную терапию.

• Если симптомы не являются специфическими для ИМС:

­   Срочная микроскопия и посев мочи;

­   Если микроскопия невозможна – скрининг-тесты (нитриты, эстераза);

­   Решение о назначении антибактериальной терапии — по результатам тестов (табл. 2).

Таблица 2.

Интерпретация скрининг-тестов

*Тест эстеразы лейкоцитов (Leukocyte Esterase Test — LET). Фермент эстераза  вырабатывается полиморфнонуклеарными лейкоцитами.

**Нитритный тест — представляет собой эффективный и быстрый метод выявления бактерий в моче.

Таблица 3.

План обследования больного с пиелонефритом

Визуализирующие методы диагностики у детей с ИМС.

(Американская академия педиатрии   «Клиническое руководство по ведению детей раннего возраста -2-24 мес- с ИМВП», 2011) 

• Всем детям необходимо выполнить УЗИ почек и мочевого пузыря для диагностики анатомических аномалий ОМС;
• Цистоуретерография:
  • Не рекомендуется после первого эпизода ИМС у детей;
  • Показана:

—   если при проведении УЗИ почек и мочевого пузыря выявляются гидронефроз, склерозирование или другие признаки ПМР или обструктивной уропатии;

—   при повторных фебрильных ИМС.

Рекомендуемые визуализирующие методы диагностики у детей с ИМС.

(Британское руководство по диагностике и лечению ИМП у детей, 2007)

Возраст <6 мес

*Атипичная: олигурия, повышение креатинина, сепсис, отсутствие ответа на АБТ в течение 48 ч,  атипичные возбудители.

**Рецидивирующая: ≥2 эпизодов ПН; ≥3 эпизодов цистита; ≥1 ПН + ≥1 цистит.

Возраст от 6 мес до 3 лет

*Показаны, если: пиелоэктазия на УЗИ, нарушения мочеиспускания, ПМР в семье, бактериурия E.coli.

Исследование функционального состояния почек.

• Расчет СКФ по формуле Шварца

СКФ (мл/мин/1,73м²) = K·Ht/P_cr (мг/дл),

или = K·Ht·88,5/P_cr(мкмоль/л),

где К — константа, определяемая изме­нениями анализов в зависимости от возраста (табл.3), Ht- рост в см, P_cr — креатинин в крови.

Таблица 3.

Значение константы К в формуле Шварца

                       Осмотическое концентрирование мочи

• Проба Зимницкого для детей раннего возраста проводится в модификации С.Д. Рейзельмана (свободная мочевая проба), при которой моча собирается не каждые 3 часа, а в естественном ритме мочеиспускания.

Оценка: для детей раннего возраста хотя бы в одной порции максимальная плотность должны быть не менее 1015, а разница между максимальным и минимальным значением должны быть не менее 10. Диурез дневной (с 6.00 до 18.00) составляет ²/₃ или ¾ от ночного (с 18.00 до 6.00).

• Титруемая кислотность мочи у детей определяется возрастом:

—   1-12 мес – 0,85 (0,25-2,25)ммоль/кг/ сутки;

—   1-5 лет – 0,59 (0,25-1,25)ммоль/кг/сутки.

• С целью дифференциальной диагностики пиелонефрита и ИМВП у детей раннего возраста можно использовать показатели энзимурии (ЛДГ, ГГТ, ЩФ, ХЭ, В-ГЛ, АС-А) (табл. 4) и микропротеинурии (микроальбумин, α1-микроглобулин, β2-микроглобулин), повышение которых в моче свидетельствует о заинтересованности паренхимы почек.

Таблица 4.

Активность ферментов в моче у здоровых детей (Чугунова О.Л., 1998)

Ферментурия отражает также состояние ремиссии после атаки острого пиелонефрита у детей раннего возраста (Сафина А.И., Галеева А.В., 2007):

1. ЩФ в моче у детей в возрасте 1-6 мес<22 МЕ/г креатинина, в 6-12 мес<20 МЕ/г креатинина и в 1-3 года <15 МЕ/г креатинина является показателем окончания воспаления и наступления ремиссии заболевания.
2. ГГТ в моче у детей в возрасте 1-6 мес ≥69 МЕ/г креатинина, от 6 мес до 3 лет ≥53 МЕ/г креатинина характеризует сохраняющее повреждение эпителия проксимальных канальцев в период ремиссии и определяет длительность противорецидивной и антиоксидантной терапии.

Микропротеинурия:

• микроальбумин- <20 мкг/л;
• α₁-микроглобулин —  <12 мг/л или <20 мг/сут;
• β₂-микроглобулин -<0,30 мг/л; клиренс — 0,5-2,0 мкл/с. Наиболее высокий уровень β2-микроглобулина в моче наблюдается у здоровых новорожденных, особенно в первые 7-10 дней жизни (0,7-2,3 мг/л). У грудных детей он постепенно снижается, на 2-м и 3-м годах жизни достигая минимальной отметки (0,1 мг/л).

Основные принципы построения лечебных программ для лечения пиелонефрита у детей

—   Режим: постельный на весь период лихорадки, далее общий.

—   Диета:

• по возрасту, сбалансированная по основным питательным элементам, без ограничений по белку;
• ограничение экстрактивных веществ, пряностей, маринадов, копченостей, продуктов, обладающих острым вкусом (чеснок, лук, кинза) и продуктов, содержащих избыток натрия;
• обильное питье (на 50% больше возрастной нормы) с чередованием слабощелочных минеральных вод («Славяновская», «Смирновская» 2-3 мл/кг/на прием) с клюквенным или брусничным морсом.

—   Соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий (через 2-3 часа — в зависимости от возраста);

—   Ежедневные гигиенические мероприятия (душ, ванна, обтирания, тщательный туалет наружных половых органов);

—   Симптоматическая терапия: жаропонижающая, дезинтоксикационная, инфузионная — обычно проводится в первые 1-3 дня;

—   Антибактериальная терапия;

—   При пиелонефрите у детей антибактериальная терапия проводится в 3 этапа:

• 1 этап – антибиотикотерапия – 10-14 дней;
• 2 этап – уросептическая терапия – 14-28 дней;
• 3 этап – профилактическая противорецидивная терапия (по показаниям).

1 этап – антибактериальная терапия (10-14 дней).

Эмпирический (стартовый) выбор антибиотиков (табл. 5):

• «Защищенные» пенициллины: амоксициллина/клавуланат, амоксициллина/ сульбактам;
• Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен.

Тяжелое течение:

• Аминогликозиды: нетромицин, амикацин, гентамицин;
• Карбапенемы: имипенем, меропенем;
• Цефалоспорины IV поколения (цефепим).

Показания для парентеральной терапии.

• возраст <3 месяцев;
• тяжелое состояние ребенка: выраженная активность инфекционно-воспалительного процесса или клиническое подозрение на сепсис, выраженная интоксикация или дегидратация;
• диспепсические явления (рвота) и нарушения всасывания в ЖКТ;
• невозможность приема препаратов внутрь;
• устойчивость к эмпирическим пероральным антибиотикам.

Клинические критерии для перехода на пероральный режим введения:

• Клиническое  улучшение и отсутствие лихорадки в течение 24 ч;
• Отсутствие рвоты и обеспечение комплаенса.

Для детей с пиелонефритом рекомендуемый курс лечения антибиотиками зависит от тяжести состояния.

Длительность антибактериальной терапии:

• Тяжелое течение (лихорадка ≥39°, дегидратация, повторная рвота): антибиотики в/в до нормализации температуры (в среднем 2-3 дня) с последующим переходом на пероральный прием (ступенчатая терапия) до 10-14 дней;
• Легкое течение (умеренная лихорадка, отсутствие выраженной дегидратации, достаточное употребление жидкости): пероральный прием антибиотиков не менее 10 дней. Возможно однократное внутривенное  введение в случае сомнительного комплаенса.

При эффективности лечения наблюдаются:

­   клиническое улучшение в течение 24-48 ч с момента начала лечения;

­   эрадикация микрофлоры через 24-48 ч;

­   уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-3 сут от начала лечения.

Смена антибактериального препарата при его неэффективности через 48-72 ч должна основываться на результатах микробиологического исследования и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.

Таблица 5.

Режим дозирования антимикробных препаратов у детей с пиелонефритом (Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов, 2007)

Согласно Европейских рекомендаций  2012 г,  (M.Grabe et.al. Guidelines on urological infections. Uroweb, 2012)   дозы амоксициллина/клавуланата составляют для детей от 3 мес до 12 лет:

• парентерально – 60-100 мг/кг/сутки в 3 приема;
• перорально – 37,5-75 мг/кг/сутки в 2-3 приема.

2 этап – уросептическая терапия (14-28 дней).

1. Производные 5-нитрофурана:

­   Фурагин – 7,5-8 мг/кг (не более 400 мг/24 ч) в 3-4 приема;

­   Фурамаг – 5 мг/кг/24 ч (не более 200 мг/24 ч) в 2-3 приема.

2. Нефторированные хинолоны:

­   Неграм, невиграмон (у детей старше 3 мес) – 55 мг/кг/24 ч в 3-4 приема;

­   Палин (у детей старше 12 мес) – 15 мг/кг/24 ч в 2 приема.

3. Комбинированные сульфаниламиды: ко-тримоксазол у детей старше 2 мес в дозе 6-8 мг/24 ч в 2 приема (крайне ограничены в использовании из-за высокой резистентности уропатогенов).

3 этап – профилактическая противорецидивная терапия.

Показания для длительной антимикробной профилактики ИМС у детей:

• ≥3 рецидивов ИМС в течение года.
  • ПМР, аномалии ОМС, тяжелая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;
  • Дети младшего возраста, которые имели эпизод пиелонефрита:

­   при наличии рубцов в почках по данным DMSA, МКБ, дизурических явлений и всем девочкам с эпизодом ИМС в анамнезе.

Используются нитрофурановые препараты (фурагин, фурамаг) в 1/3-1/4 суточной дозы (1-2 мг/кг) на ночь в течение 1-12месДлительность терапии определяется продолжительностью клинико-лабораторной ремиссии:

­   6 мес – если интервал между рецидивами от 3 нед до 3 мес;

­   12 мес —  если интервал между рецидивами менее 3 нед;

­   более длительно при ПМР.

Фитотерапия применяется для профилактики рецидивов как компонент комплексной терапии курсами по 15-30 дней. При составлении сборов самостоятельно рекомендуется использовать одновременно не более 2-3 компонентов (у детей грудного возраста лучше проводить монофитотерапию) и учитывать индивидуальную переносимость. Применять курсами по 2-3 недели с 1-2 — недельными интервалами, сборы чередовать. При выборе компонентов учитывать наличие следующих благоприятных для почечной функции эффектов лекарственных растений:

—   мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы, укроп, корень девясила, хмель, полевой хвощ и др.);

—   противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянка, хвощ полевой, земляничный лист, корень пырея и др.);

—   антисептическое действие, обусловленное фитонцидами (ромашка, мята перечная, можжевеловые ягоды и др.).

Канефрон®H: до 1 года – 15 капель 3 раза в день; 1-5 лет – 20 кап 3 раза в день; детям школьного возраста – 25 кап 3 раза в день или 1 драже 3 раза в день; взрослым 50 кап 3 раза в день или 2 драже 3 раза в день в течение 2-4 недель.

Клюква: применение экстракта или сока клюквы уменьшает адгезивные свойства уропатогенных штаммов E.сoli и уменьшается число рецидивов ИМС.

Монурель (экстракт клюквы) используется при рецидивирующих ИМВП у взрослых  по 1 таблетке на ночь после опорожнения мочевого пузыря в течение 30 дней или по 15 дней в месяц в течение 3 мес.

Пробиотики  (Аципол, Линекс и др.) назначаютсяпри наличии дисбиоза кишечника. Их назначение патогенетически оправданно, поскольку бактерии, входящие в их состав, продуцируют молочную кислоту, которая неблагоприятна для размножения и персистентции патогенных микроорганизмов.

Антиоксидантная и мембраностабилизирующая терапия  назначается по мере стихания микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, в среднем через 3-5 дней от начала антибактериальной терапии. Применяется в течение 3-4 недель: витамин А, Е, В6, бета-каротин и др. В последующем курсы антиоксидантной терапии проводятся по 10-14 дней 2-3 раза в год в течение всего периода диспансерного наблюдения за больными детьми.

Иммунокорригирующая терапия обычно назначается при  рецидивируюшем течении пиелонефрита у детей. В последние годы стали чаще использовать бактериальные лизаты (уро-ваксом, солкоуровак) и их синтетические аналоги (ликопид) в период ремиссии заболевания.

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими острый пиелонефрит, осуществляется в течение 5 лет в случае однократного эпизода болезни, при рецидивирующем течении – до передачи во взрослую сеть (до 18 лет) с обязательным ежегодным обследованием (табл. 6).

Таблица 6.

План диспансерного наблюдения детей с пиелонефритом

Вакцинопрофилактика. Вакцинация детей с острым пиелонефритом возобновляется через 3-6 мес после наступления клинико-лабораторной ремиссии. Вакцинация детей с рецидивирующим течением возможна в более ранние сроки. Необходим контроль анализа крови и мочи до и после вакцинации. Вопрос о назначении противорецидивной уросептической терапии и её длительности на время вакцинации решается индивидуально с каждым пациентом. Поствакцинальное наблюдение проводится в течение первых 2 дней после вакцинации, затем с 6 по 18 день (в период возможных поствакциональных реакций). На 2, 6 и 18 дни поствакцинального наблюдения назначаются анализы мочи (общий и по Нечипоренко). Все дни поствакцинального периода измеряется температура.

А.И. Сафина

Казанская государственная медицинская академия

Сафина Асия Ильдусовна — доктор медицинских наук,  профессор,  заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии

Литература:

1. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. NICE guideline. — London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence, 2007. — 30 p.

2. Thomas B. Newman. The New American Academy of Pediatrics Urinary Tract Infection Guideline // Pediatrics. — 2011. — Vol. 128. — P. 572

3. Schroeder A.R., Newman T.B., Wasserman R.C. et. al. Choice of urine collection methods for the diagnosis of urinary tract infection inyoung, febrile infants // Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. — 2005. — Vol. 159, № 10. — Р. 915-22.

4. Falakaflaki B., Fallah R., Jamshidi M.R., Moezi F., Torabi Z. Comparison of nitrofurantoin and trimethoprimsulphamethoxazolefor long-term prophylaxis in children withrecurrent urinary tract infections // International Journal of Pharmacology. — 2007. — Vol. 3, № 2. — P. 179-82.

5. Montini G., Rigon L., Zucchetta P., Fregonese F., Toffolo A., Gobber D. et. al. Prophylaxis after first febrile urinary tract infection in children? A multicenter, randomized, controlled, noninferioritytrial // Pediatrics. — 2008. — Vol. 122, № 5. — P. 1064-71.

6. Craig J.C., Simpson J.M., Williams G.J., Lowe A., Reynolds G., McTaggart S.J. et. al. Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children // New England Journal of Medicine. — 2009. — Vol. 361, № 18. — P. 1748-59.

7. Higgins J.P.T., Green S. Cochrane Handbook for SystematicReviews of Interventions Version 5.0.0 [updated February 2008]. The Cochrane Collaboration. — 2008. — Available from www.cochrane-handbook.org.

8. Willis N.S., Mitchell R., Higgins G.Y., Webster A.C., Craig J.C. Cochrane Renal Group. About The Cochrane Collaboration (Cochrane Review Groups (CRGs)). — 2011. — Vol. 1.

9. Williams G., Craig J.C. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2011. — Vol. 3.

10. Jepson R.G., Craig J.C. Cranberries for preventing urinary tract infections // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2008. — Vol. 1.

11. Hellerstein S. Urinary tract infection. E. Medicine // Retrieved. — 2007. — www.emedicine.com/ped/topic2366.htm.

12. Shaikh N., Hoberman A. Acute management, imaging, and prognosis of urinary tract infections in children // Retrieved. — 2010. — www.uptodate.com/online/content/topic.do.

13. Baxter S., McSheffrey G. Toronto notes: Comprehensive medical reference and review. —Toronto.

14. Grabe M. et. al. Guidelines on urological infections. — 2012. —http://www.uroweb.org/gls/pdf/Urological Infections 2012.pdf.