Пищевая аллергия. Опыт диетотерапии у детей раннего возраста


Ведущей причиной в развитии пищевой аллергии (ПА) у детей раннего возраста является аллергия к белкам коровьего молока. Клинические проявления ее достаточно разнообразны и у детей первого года жизни имеют свои особенности. Как правило, в патологический процесс вовлекаются кожные покровы, слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, приводя к развитию атопического дерматита и гастроинтестинальной формы ПА. Ранняя диагностика ПА, элиминация причинно-значимых аллергенов из рациона и выбор гипоаллергенного (ГА) продукта — важнейшие направления работы практического врача. Нами представлен ретроспективный анализ данных использования ГА смесей Humana HA 1, 2, 3 (Humana GmbH, Германия) при ПА у 67 детей, наблюдавшихся в 2009-2010 годах в Клинике НИИ питания РАМН.

Food allergy. Experience of dietotherapy in young children

Leading cause in the development of food allergy (PA) in young children is allergic to cow`s milk proteins. Clinical manifestations of it are quite diverse and children in the first year of life have their own characteristics. As a rule in the pathological process involved the skin, mucous membrane of the gastrointestinal tract, leading to the development of atopic dermatitis and gastrointestinal forms of the PA. Early diagnosis of PA, cause and elimination of significant allergens from the diet and the choice of hypoallergenic (HA) product — the most important directions work practitioner. We have presented a retrospective analysis of data using formulas of Humana HA 1, 2, 3 (Humana GmbH, Germany) with the PA in 67 children observed in 2009-2010 in the Clinic Institute of Nutrition.

Грудное вскармливание является самым идеальным видом питания новорожденного, снабжая младенца не только необходимыми нутриентами, но и обеспечивая адаптацию к внеутробному существованию, способствуя полноценному физическому и нейропсихическому развитию [1, 2]. После рождения кишечник и ферментативная система ребенка, с одной стороны, грудное молоко матери, с другой, полностью соответствуют друг другу при соблюдении режима, условий кормления и соответствующего рациона.

Выбор адекватной замены грудному молоку при его недостатке или полном отсутствии непростая практическая задача врача педиатра или неонатолога, значительно сложнее выбрать соответствующую молочную смесь при пищевой аллергии.

В последние годы роль пищевой аллергии (ПА) неуклонно возрастает, занимая одно из ведущих мест в структуре заболеваний детей раннего возраста. В связи с разнообразием ее клинических проявлений, многообразием аллергенов, вызывающих сенсибилизацию, широким выбором смесей, представленных на рынке, вопросы рационального вскармливания представляют собой одну из актуальных и сложных проблем.


Основу ПА составляет измененная реактивность организма, развивающаяся в результате сенсибилизации к пищевым аллергенам, при которой происходит взаимодействие специфических антител или Т-лимфоцитов со структурными элементами нутриентов. Попадая в кровь, пищевые антигены могут вызывать как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ. В развитии патологического процесса принимают участие IgE-опосредованные и иммуннокомплексные реакции, а также гиперчувствительность замедленного типа [3]. По данным Пампуры А.Н. и соавт., у 80% детей с пищевой аллергией ведущую роль играют аллергические реакции немедленного типа с участием IgE антител [4].

В развитии ПА прослеживается как наследственная предрасположенность, так и влияние окружающей среды. Нарушение питания матери во время беременности и лактации (злоупотребление определенными продуктами, обладающими выраженной сенсибилизирующей активностью: молочные продукты, рыба, яйцо, орехи и др.); ранний докорм или перевод ребенка на искусственное вскармливание; сопутствующие заболевания ЖКТ, все это способствует формированию ПА. Многочисленные исследования, проведенные Ревякиной В.А. (1998, 2000, 2007 гг.), Лусс Л.В. (2007 г.), указывают на то, что при обследовании ребенка с ПА необходимо выявлять причинно-значимые аллергены [5-8].

Ведущей причиной в развитии ПА у детей раннего возраста являются белки коровьего молока, аллергия к которым диагностируется в 85-90% случаев [5, 9, 10]. Появление на рынке разнообразных видов адаптированных смесей, созданных на основе белка коровьего молока, привело к раннему использованию этого продукта в питание детей, начиная с роддома. Введение белка коровьего молока в первые дни и даже часы после рождения способствует ранней сенсибилизации с последующим возможным развитием ПА [3, 11, 12]. Многочисленные исследования, показали, что наличие в рационе цельного белка коровьего молока (в составе смесей или нативного) в неонатальный период почти вдвое увеличивает частоту случаев его непереносимости на первом году жизни [11, 12]. Наиболее выраженными сенсибилизирующими свойствами обладают казеин, β-лактоглобулин, α-лактальбумин и бычий сывороточный альбумин [3, 11-14].

Клинические проявления ПА разнообразны у детей раннего возраста и имеют свои особенности в связи с вовлечением в патологический процесс не только кожных покровов, но и желудочно-кишечного тракта, слизистой оболочки половых органов, при редком поражении респираторного тракта.


Особенности строения кожи младенцев предрасполагают к развитию аллергического поражения экссудативного характера. Как правило, локализация кожных атопических проявлений в этом возрасте различна, но чаще поражаются область лица (щеки, заушная и периоральная области), локтевые и коленные сгибы, паховые складки. Одним из ранних симптомов ПА являются упорные опрелости, пеленочный дерматит, даже при тщательном уходе за кожей, а так же покраснение, раздражение и зуд перианальной области. Сыпь часто носить сливной характер, для единичных элементов характерна тенденция к распространению. В местах поражения на фоне гиперемии присутствуют корочки, расчесы, трещины, очаги шелушения и сухости. Достаточно быстро пораженная область инфицируется, что сопровождается усилением воспаления, появлением экссудации. Зуд различной интенсивности (от незначительного до мучительного), нарушающий сон и общее самочувствие ребенка — отличительная особенность дерматита при ПА [10, 11].

В связи с вовлечением в патологический процесс не только кожных покровов, но и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, отмечаются гастроинтестинальные проявления: срыгивание, рвота, колики, вздутие и боли в животе, снижение аппетита, отказ от еды, а также диарея или запор [14, 15]. Одним из распространенных симптомов является частый жидкий стул с водянистыми каловыми массами (с наличием в кале слизи, пены, жира и признаками нарушения переваривания), который необходимо дифференцировать с дисахаридазной (лактазной) недостаточностью. У части же детей выявляется задержка стула, в связи с изменением перистальтики, в результате чего пролонгируется время прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту [15, 16]. Морфологическая картина кишечной стенки при гистохимическом исследовании характеризуется активным иммунным эозинофильным воспалением слизистой оболочки и подслизистого слоя желудочно-кишечного тракта и сопровождается повреждением энтероцитов [16, 17].

Нарушение процессов пищеварения, изменение пассажа пищи по кишечнику, снижение местной иммунологической защиты, неизбежно ведет к стойкому нарушению количественного и видового состава микробиоты [18]. Необходимо помнить, что в этих случаях дисбактериоз чаще всего вторичен по отношению к ПА. В то же время подавление или активная медикаментозная коррекция микрофлоры кишечника могут привести к обострению симптомов ПА.

Таким образом, ранняя диагностика ПА, элиминация причинно значимых аллергенов из рациона путем выбора гипоаллергенного (ГА) продукта, а также этапность диетотерапии — важнейшее направление работы практического врача [2, 4, 5, 19, 20].

Мы обобщили данные накопленные в Клинике НИИ питания РАМН (научно-консультативном с педиатрической группой и аллергологическом отделениях) по использованию ГА смесей Humana HA 1, Humana HA 2 и Humana HA 3 (Humana GmbH, Германия) при ПА у детей (данные 2009-2010 гг.).

Гипоаллергенные продукты Humana HA 1, Humana HA 2 и Humana HA 3 (Humana GmbH, Германия) созданы на основе частично (умеренно) гидролизованного сывороточного белка. При создании этих смесей используется управляемый гидролиз для получения такого белкового профиля, который существенно снижает сенсибилизирующую активность, при этом сохраняя свойства, необходимые для выработки иммунологической толерантности. Процесс гидролиза имеет двухступенчатый характер. Вначале осуществляется мягкая термическая обработка, которая приводит к частичной денатурации белка. Затем проводится энзиматический гидролиз, в результате чего белки коровьего молока трансформируются в олигопептиды, утрачивая свою аллергическую активность (1000-5000Да до 46%, <1000Да — до 53%, аминокислоты — до 2%). При этом пищевая ценность смесей сохраняется.

Под амбулаторным наблюдением находилось 67 детей в возрасте от 1,5 мес. до 1 года, страдающих пищевой аллергией с кожными и гастроинтестинальными проявлениями, мальчиков было 31, девочек — 36. Родители обращались к врачу аллергологу или педиатру Клиники НИИ Питания РАМН с жалобами на зудящие, рецидивирующие высыпания на коже, беспокойство, колики, нарушения стула.

На момент первого обращения в клинику 34 ребенка были в возрасте от 1,5 до 5 месяцев жизни (условно объединили в I группу), среди них мальчиков было 15, девочек 19 (табл.1).

 Таблица 1.

Характеристика групп наблюдаемых детей

Показатели

I группа

n=34

II группа

n=33

Девочки

19 (55,9%)

17 (51,5%)

Мальчики

15 (44,1%)

16 (48,5%)

Средний возраст при включении в группу

3,1±0,3 мес

6,5±0,4 мес

Масса тела при рождении (г)

3476,2±311,6

3397,7±288,3

Длина тела при рождении (см)

53,3 ±2,2

54,1±2,6

Длительность грудного вскармливания в днях

43±9,6

97±6,4

Отягощенный аллергоанамнез
Со стороны одного из родителей

18 (52,9%)

14 (42,4%)

У обоих родителей

12 (35,3%)

17 (51,5%)

Только у сибса

4 (11,8%)

2 (6,1%)

Смешанное вскармливание получали 13 детей, искусственное — 21 ребенок. Исходно в питании этих детей использовались адаптированные смеси на основе цельного белка коровьего молока, кисломолочные (NAN 1, NAN кисломолочный, Nutrilon 1, Nutrilon Comfort 1, Nutrilon кисломолочный, Нестожен 1, Фрисолак 1, Hipp 1, Нутрилак 1, Микамилк 1, Агуша 1, Агуша кисломолочная, Малютка 1). Большинство детей этой возрастной группы (18 детей — 52,9%) за время от дебюта атопического дерматита до обращения в Клинику НИИ Питания РАМН сменили от 3 до 6 смесей, остальные дети — 2-3 смеси. Диагноз «атопический дерматит» был установлен на основании классификации, изложенной в Национальной программе [21, 22]. Для оценки тяжести АД использовалась шкала SCORAD (scoring atopic dermatitis), основанная на объективных (интенсивность и распространенность кожных поражений) и субъективных (интенсивность дневного кожного зуда и нарушение сна) критериях [21, 22]. Объективные симптомы (эритема, отек/папулезные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи) оцениваются по 4-уровневой шкале в баллах.

Длительность обострения атопического дерматита на момент обращения составила от 5 до 17 дней, индекс SCORAD достигал 22,7±1,9 (17-25) балла, что свидетельствовало об обострении легкой или умеренной степени тяжести. У 26 (76,5%) младенцев наряду с кожными регистрировались гастроинтестинальные проявления ПА (колики, метеоризм и вздутие живота, срыгивание, изменение частоты и характера стула).

Выбор смеси для вскармливания был обусловлен результатами аллергологического обследования, представленного в таблице (табл. 2).

Таблица 2.

Результаты аллергологического обследования детей до введения гипоаллергенных смесей Humana HA 1, Humana HA 2

ПоказателиI группа

n=34

II группа

n=33

Уровень общего IgE МЕ/мл112,5±11,372,5±2,8

Уровень аллергенспецифических IgE антител (МЕ/мл) *

белок коровьего молока13,9±2,48,9±1,7
β-лактоглобулин0,53±0,110,34±0,14
α-лактальбумин0,31±0,10,27±0,1
 казеин11,3±3,210,7±2,3

Уровень аллергенспецифических IgG антител (мкл/мл) *

белок коровьего молока15,3±4,113,2±3,3
β-лактоглобулин1,4±0,210,98±0,17
 α-лактальбумин1,1±0,180,87±0,21
 казеин9,4±2,37,8±1,9

* Уровни специфических IgE антител (МЕ/мл):

концентрация референс

< 0,35 0 (не определяется)

0,35 — до 1,0 +1 (низкий)

1,0 — до 3,5 +2 (умеренный)

3,5 — до 10 +3 (высокий)

10 — 50 +4 (очень высокий) 

Уровни специфических IgG антител (мкл/мл):

концентрация референс

< 1 0 (не определяется)

1,0 — до 3,0 +1 (низкий)

3,0 — до 10,0 +2 (умеренный)

10, — до 30,0 +3 (высокий)

> 30 +4 (очень высокий)

Все младенцы имели повышенный уровень аллергенспецифических антител к белку коровьего молока и его казеиновой фракции. Ппациентам была проведена коррекция диеты с постепенным (в течение 6 дней) переводом на гипоаллергенную смесь Humana HA 1 (рис. 1), содержащую в своем составе частично гидролизованный сывороточный белок.

Рисунок 1. Схема введения ГА смесей в питание детей первого года жизни

Пищевая аллергия. Опыт диетотерапии у детей раннего возраста На фоне диетотерапии проводилось наружное лечение соответственно кожным проявлениям с использованием традиционных средств (цинковая паста, кремы на основе цинка, крем с дексапантенолом, папавериновый крем, метилурациловая мазь, крем Унны, фукорцин, 1%-ный р-р метиленового синего) и/или кортикостероидных наружных препаратов (гидрокортизоновая мазь, локоид, адвантан), лекарственная терапия блокаторами — Н1-гистаминовых рецепторов (цетиризин). Кроме того, были даны рекомендации по использованию средств для общего ухода за кожей (питание и увлажнение).

Во вторую группу были объединены 33 пациента в возрасте от 5,5 до 8 месяцев жизни, среди них мальчиков было 16, девочек 17 (табл. 1). Дети этой группы были переведены на гипоаллергенную смесь Хумана ГА 2 на втором этапе наблюдения, анализ этого этапа терапии мы и представляем. При первичном обращении все пациенты имели тяжелые и умеренно выраженные проявления атопического дерматита, у 24 (72,7%) из них регистрировались гастроинтестинальные проявления ПА (колики, метеоризм, срыгивание, изменение частоты и характера стула, с примесью слизи и крови). На основании аллергологического тестирования дети были переведены на лечебные смеси на основе глубокого гидролиза сывороточного белка коровьего молока (Alfare, Nutrilon Пепти ТСЦ, Нутрилак Пептиди СЦТ, Фрисопеп).

На первом этапе лечения пациентов 2-й группы, включавшего использование смесей на основе глубокого гидролизата белка, терапию блокаторами — Н1— гистаминовых рецепторов, с добавлением наружных средств соответственно кожным проявлениям, была достигнута ремиссия. После достижения ремиссии кожных и гастроинтестинальных аллергических проявлений (длительностью не менее 4 недель) младенцы были постепенно (в течение 6 дней) переведены на ГА смесь на основе частично гидролизованного сывороточного белка — Humana HA 2 (рис. 1).

Всем детям, находившимся под наблюдением, было проведено клинико-лабораторное обследование, включавшее сбор анамнеза, клинический осмотр в динамике, определение уровня общего IgE, аллергенспецифических IgE и IgG-антител к белку коровьего молока и его фракциям (казеин, β-лактоглобулин, α-лактальбумин) в сыворотке крови (табл. 2). Кроме этого, все родители вели дневник с регистрацией кожных и гастроинтестинальных проявлений ПА.

Оценка выраженности симптомов атопического дерматита и гастроинтестинальных проявлений ПА проводилась в день обращения, на 7-й день, 14–15-й и 28–30-й дни от начала перевода на ГА смеси Humana HA1 и Humana HA 2. Последующее наблюдение осуществлялось не реже 1 раза в месяц в течение 3 месяцев (табл. 3). Общая продолжительность наблюдения составила от 4 до 7 мес. При достижении возраста 6 и 10 месяцев жизни младенцы переводились на последующие формулы соответственно возрасту Humana HA 2 и Humana HA 3.

Таблица 3.

Динамика клинических показателей у детей I группы на фоне терапии

Показатели

до начала

лечения

7-й

день

14-15 день

28–30-й день

2-й месяц

3-й месяц

Индекс SCORAD (баллы)

22,7±1,9

11,2±1,5

5,9±0,6

3,7±0,5

2,8±0,3

1,7±0,2

Интенсивность гастроинтестинальных проявлений (баллы)

7,9±1,3

4,9±0,8

3,5±0,4

1,9±0,2

0,7±0,3

0,4±0,1

У детей I группы уровень общего IgE составил от 25, 6 до 224 МЕ/мл. (112,5±11,3 МЕ/мл.); у 6 пациентов он не достигал 30 МЕ/мл. Во II группе уровень общего IgE до назначения смесей на основе глубокого гидролизата сывороточного белка составил от 24 до 350 МЕ/мл. (171,4±112,7 МЕ/мл.) в период ремиссии — от 9,4 до 187 МЕ/мл. (72,5±2,8 МЕ/мл.). Снижение концентрации общего IgE в сыворотке крови, по нашему мнению, связано с естественной элиминацией специфических IgE антител при отсутствии антигенной стимуляции белком коровьего молока на первом этапе диетотерапии. У 7 младенцев (21,2%) II группы уровень общего IgE не превышал 30 МЕ/мл. Определение специфических IgЕ и IgG антител к белку коровьего молока и его фракциям: β-лактоглобулину, α-лактальбумину и казеину — у всех младенцев выявило высокую чувствительность к белку коровьего молока и его казеиновой фракции, уровень сенсибилизации к β-лактоглобулину, αлактальбумину был низким или отсутствовал (табл. 2).

Динамическое наблюдение за пациентами I группы показало значительное улучшение состояния кожи к концу первой недели приема смеси Humana HA 1, что проявилось в уменьшении площади поражения, количества везикул и папул, выраженности эритемы, снижении зуда, индекс SCORAD составил 11,2±1,5 балла с последующим снижением (табл. 3). Также значительно уменьшилось количество жалоб родителей на частоту и продолжительность колик, срыгивание, неустойчивость стула, беспокойство. Кожные и гастроинтестинальные проявления были полностью купированы к концу 2-й недели приема смеси, что позволило начать введение прикорма.

Состояние детей II группы за весь период наблюдения оставалось стабильным, у 7 пациентов в период наращивания объема смеси Humana HA 2 были зарегистрированы легкие (SCORAD 5-7 баллов) проявления атопического дерматита, не нарушающие общего самочувствия, что не требовало отмены вводимого продукта. Назначение мазевой терапии (цинковая паста, крем с дексапантенолом или метилурациловая мазь) дополнительно к средствам общего ухода за кожей в течение 5-7 дней позволило добиться полного купирования кожных симптомов.

Таким образом, состав смесей Humana HA 1, Humana HA 2 и Humana HA 3, созданных на основе умеренно гидролизованного сывороточного белка коровьего молока, позволяет применять их не только в профилактических целях, но и при лечении легких проявлений аллергии, преимущественно к казеиновой фракции белка коровьего молока. В то же время, использование этих продуктов эффективно и на втором этапе диетотерапии после достижения клинической ремиссии атопических проявлений.

 

Н.Н. Таран, Т.А. Филатова

НИИ питания РАМН, г. Москва

Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова

Таран Наталия Николаевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник научно-консультативного отделения с педиатрической группой НИИ питания

 

Литература:

1.    Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста. — ВОЗ, ЮНИСЕФ, 2003 г. — 34 с.

2.    Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации / под редакцией А.А. Баранова, А.В. Тутельяна. — М., 2009. — 68 с.

3.    Пищевая аллергия у детей / под редакцией И.И. Балаболкина, В.А. Ревякиной. — М., 2009. — 191 с.

4.    Пампура А.Н. Принципы диетотерапии детей раннего возраста, страдающих пищевой аллергией // Российский аллергологический журнал. — 2010. — № 1. — 9 с.

5.    Лечебное питание детей с атопическим дерматитом. — Пособие для врачей под ред. В.А. Ревякиной, Т.Э. Боровик. — М., 2002. — 36 с.

6.    Ревякина В.А. Общие принципы диагностики и лечения пищевой аллергии у детей // Русский медицинский журнал. — 2000. — Т. 8. — № 18. — С. 27.

7.    Ревякина В.А., Филатова Т.А., Боровик Т.Э. и др. Диетопрофилактика аллергических заболеваний у детей из группы высокого риска развития атопии // Вопросы современной педиатрии. — 2007. — Т. 6. — № 1. — С. 18-23.

8.    Лусс Л.В. Пищевая аллергия и пищевая непереносимость Возможности эффективного лечения и профилактики у детей и взрослых. — Российский аллергологический журнал. — 2007; 2 (5): 2-3.

9.    Hide D. W Guyer B. M. Clinical manifestations of allergy related to breast-and cow’s milk feeding. Pediatrics.1994, Vol.76, p. 973-975.

10.    Macaubas C., Prescott S.L.,Venaille T.J. et al. Primary sensitization to inhalant allergens during infancy // Pediatr. Allergy. Immunol. 2000. Vol. 11. Suppl. 13, p. 9-11.

11.    Kneepkens C., Frank M., Yolanda M. Clinical practice. Diagnosis and treatment of cow’s milkallergy. Eur. J. Pediatr. 2009. Vol. 168, p. 891-896.

12.    Makinen-Kiljunen S., Sorva R. Bovine β-lactoglobulin levels in hydrolised protein formulas for infant feeding // Clin. Exp. Allergy. 1993. Vol. 23, p. 287-291.

13.    Garcia-Ara C., Boyano-Martinez T., Diaz-Pena J.M. Specific IgE levels in the diagnosis of immediate hypersensitivity to cows’ milk protein in the infant. J. Allergy and Clin. Immunol. 2001, 1, p. 185-190.

14.    Хавкин А.И. Младенческие кишечные колики // Consilium Medicum. — 2007, приложение «Педиатрия». — № 2. — С. 105-107.

15.    Захарова И.Н., Сугян Н.Г. Кишечные младенческие колики и их коррекция // Consilium Medicum. — 2007, приложение «Педиатрия». — № 2. — С. 87-90.

16.    Материалы International ESPGHAN School. — Moscow, 2010.

17.    Lowichik A., Weinberg A.G. A quantitative evaluation of mucosal eosinophils in the pediatric gastrointestinal tract. Mod Pathol. 1996; 9 (2): 110-14.

18.    Celic-Bilgili S., Mehl A., Verstege A. et al. The predictive value of specific immunoglobulin E levels in serum for the outcome of oral food challenges. Clin. Exp. Allergy. 2005, V. 35, p. 268-273.

19.    Vandenplas Y. The use of hydrolisates in allergy prevention programmes // Eur. J. Clin. Nutr. 1995. 49 (1). P. 84-86.

20.    Конь И.Я., Сафронова А.И., Коновалова Л.С., Ревякина В.А. Специализированные продукты питания в лечении пищевой аллергии у детей первого года жизни // Вопросы детской диетологии. — 2009. — Т. 7. — № 3. — С. 50-54.

21.    Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика. — Научно-практическая программа. — М., 2008. — 48 с.

22.    Международная конференция-консенсус по атопическому дерматиту // British Journal of Dermatology 2003; 148 (Suppl. 63); 3-10.