Плацента растет в состоянии спазма или Открытая тема преэклампсии


Плацента растет в состоянии спазма или Открытая тема преэклампсииНи одно животное на планете Земля никогда не испытывало гестоза. Это даже не болезнь. Это серьезнейшее, можно сказать, уникальное осложнение беременности, которое встречается только у Homo sapiens. К сожалению, данное состояние нередко приводит к смерти: и матери и плода.

Об этой актуальной проблеме состоялся наш разговор с заведующей кафедрой акушерства и гинекологии №1 Казанской государственной медицинской академии, главным акушером-гинекологом ПФО и МЗ РТ, доктором медицинских наук, профессором Ларисой Ивановной Мальцевой.

—  На сегодняшний день российские акушеры-гинекологи стараются в своем профессиональном лексиконе употреблять термин преэклампсия, а не гестоз, как это было ранее. Дело в том, что в развитых странах мира все мировое сообщество и Международная классификация болезней 10-ого пересмотра используют термин «преэклампсия».

Используемый в зарубежной литературе термин «Преэклампсия» обозначает в «старой» российской классификации предсудорожное состояние больных, с особой симптоматикой, хорошо известной практикующим врачам. Эклампсия –  судорожный синдром, которым может закончиться преэклампсия. Суть проблемы в том, что данная патология встречается только у беременных женщин, и само понятие гестоз представляется не совсем определенным, тогда как преэклампсия конкретно отражает суть происходящего.

— Чем вызвана преэклампсия? Каковы причины возникновения данной патологии?


— В период  внедрения плодного яйца и образования трофобласта, который должен пройти этап инвазии в стенку матки,  происходят некоторые изменения.  Трофобласт должен, образно говоря, «врасти» в функциональный, базальный слой эндометрия и нижнюю треть миометрия. При врастании трофобласт как бы «впитывает», вбирает в себя те сосуды, которые питают этот участок матки, и не просто «впитывает», а трансформирует сосуды для того, чтобы они стали не маточными, а его собственными.   Это очень важный этап формирования беременности, поскольку, если он прошел так как полагается, захватив все вышеперечисленные слои, то все пройдет хорошо – образуются плацентарные сосуды, которые лишены мышечный стенки, а это значит отсутствие реакции на любые вазопрессорные вещества, которые в изобилии продуцируются организмом беременной женщины.

Таким образом, формируется собственная «автономная» плацентарная сосудистая система.

— А если этого не происходит?

— Возникает ситуация, при которой сосуды остаются чувствительными к сокращению, и будущая плацента растет в состоянии спазма, гипоксии.  Безусловно, в этом состоянии неадекватно реагируют и иммунные клетки и другие, выделяя цитокины (биологически-активные вещества), которые в свою очередь вызывают патологию эндотелия и как следствие – сосудистую генерализованную дисфункцию. На этом основывается развитие такого тяжелого осложнения беременности, как преэклампсия – фактически, это вариант плацентарно-сосудистых нарушений со всеми вытекающими последствиями.


—  Какими именно?

— Только представьте сосудистую систему, работа которой грубо нарушена. Нарушаются естественные свойства крови, нарушается ее  текучесть, вследствие повышения агрегации форменных элементов, их сладжирования, повышается проницаемость сосудистой стенки для жидкой части крови,  возникают участки микротромбозов, прежде всего, в плаценте,  но и финальным нарушением кровообращения является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, в результате которого и развивается полиорганная недостаточность.

— Получается, что на этот процесс повлиять, практически, невозможно?

— Почти нет. Но, на сегодняшний день есть способы, которые могут уменьшить риск возникновения тяжелого течения преэклампсии.

— Чем опасна преэклампсия?

— Развивается плацентарная недостаточность, то есть ребенок питается плохо, наступает хроническая гипоксия, он отстает в росте и развитии, как правило, это маловесные дети. Страдает, и довольно сильно, мозг ребенка. Ранее широко позиционировались литературные данные, в которых отмечалось, что при тяжелой преэклампсии матери у мальчиков может погибнуть до 40% нейронов, у девочек – около 25%.

С другой стороны у матери может развиться почечная, печеночная недостаточность,  может возникнуть серьезная патология сердца, за счет гипоксии мозга у женщины может возникнуть судорожный синдром, в результате которого происходит все что угодно – от остановки дыхания до остановки сердца.

Также доказано, что женщины, которые перенесли тяжелые формы преэклампсии – это в перспективе кардиологические больные.

К сожалению, до сегодняшнего дня преэклампсия занимает одно из ведущих мест (третье место) в структуре материнской смертности, и это огромная причина перинатальных осложнений и заболеваемости детей. Ребенок у женщины с преэклампсией нуждается в медицинской помощи, особенно, если он родился преждевременно —  не только а перинатальном периоде, но и дальше. Требуется много времени, чтобы компенсировать данное состояние. Во многих случаях, такие дети имеют проблемы и в будущем – страдает репродуктивное здоровье, наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы.

— Какова частота преэклапсии?

— По разным данным,  от 16 до 24 %. По мировым показателям – это 12%, а по России, как видите, больше.

Выделяются группы риска по преэклампсии – женщины, за которыми нужно особое наблюдение и проведение профилактических мероприятий.

— А можно профилактировать данное состояние?

— Да. Можно не позволить развиться тяжелой преэклапсии.

Каких-то специфических профилактических мероприятий не существует, но все в купе в конечном итоге будет иметь значение – это и санации очагов инфекции, подготовка к беременности. По нашим данным, женщины, имеющие преэклампсию, до беременности страдали недостатком фолиевой кислоты. Необходимо применять особые препараты, поскольку нередко нарушена усвояемость фолиевой кислоты.

Доказано, что применение препаратов кальция и витамина Д снижает частоту преэклампсий примерно на 50%. Это простой метод профилактики. Удивительный механизм, который доказан очень давно и работает.

Рекомендуются для профилактики преэклампсий применять малые дозы аспирина. По данным, которые на сегодняшний день накоплены, данный метод снижает риск развития преэклампсий на 15% случаев. В особых ситуациях используются низкомолекулярные гепарины, начиная с этапа прегравидарной подготовки.

Цель профилактики – снизить тяжесть патологии. Если это получится сделать, с проблемой можно справиться.

Интересно рассмотреть группы риска, где немаловажным фактором является социальное положение женщины. Наблюдения показали, что чем беднее в финансовом отношении женщина, тем скорее у нее разовьется преэклампсия, и тем тяжелее он будет протекать. Это связано и с плохим питанием, и с хроническими стрессовыми ситуациями – потому что хронический стресс сам по себе приводит к эндотелиопатии. А люди в бедности, как правило, всегда живут в хроническом стрессе. Например, в США выделяется преэклампсия у «белых», и преэклампсия у «черных», поскольку, как бы кто ни говорил, но население афроамериканцев живет на уровень ниже, нежели население «белых». В России, нередко женщины живут на грани бедности – и это следует учитывать при наблюдении за беременными.

Также проблема преэклампсии настигает, как правило, девочек, забеременевших в юном возрасте – 13-14 лет, а также женщин после 35 лет, у которых уже «накопились» те или иные заболевания, изменившие сосуды и эмоциональный фон не лучшим образом.

Преэклампсии предшествует также целый пласт экстрагенитальной патологии. Все гипертензивные состояния составляют группу высокого риска развития преэклампсии, а также состояния, связанные с заболеванием почек, потому что это основной орган, обеспечивающий адекватное течение беременности. Безусловно, в группу риска по развитию преэклампсии попадают женщины, страдающие сахарным диабетом.

Генетический риск развития преэклампсии – особая статья. Существует целый пласт генов, которые могут экспрессироваться не так как нужно, иметь полиморфное состояние, что приводит к нарушению сосудистой системы. Описано десятки генов, участвующих в формировании этого патологического комплекса.  Данная категория женщин нуждается в особом внимании – это непростое ведение беременности. Генетический риск можно предполагать в случаях, когда преэклапсия была у мамы беременной женщины, или ее сестры или даже у свекрови, что связано с генетической памятью, которую несет сперматозоид.

Отдельно выделяется группа тромбофилических состояний, то есть,  готовности к образованию тромбов (есть высокий риск, есть менее высокий).  Тромбофилии обусловлены врожденными или приобретенными факторами, среди котррых наиболее опасны антифосфолипидный синдром, мутации V фактора Leiden , мутации гена протромбина, и полиморфизмом или мутацией гена метилентетрагидрофолатредуктазы. Эти состояния дают тяжелейшие преэклампсии, о которых надо помнить, поскольку они протекают всегда по одному и тому же сценарию. У беременных данной группы нужно использовать для профилактики преэклампии  аспирин и низкомолекулярные гепарины на протяжении всей беременности.

В настоящее время, пользуясь Европейской классификацией, выделяют две клинические группы преэклампсии – умеренной и тяжелой степени. Преэклампсия умеренной степени тяжести можно лечить и пролангировать беременность до тех пор, пока он не перейдет в более серьезную стадию. При тяжелой степи преэклампсии необходимо родоразрешать женщину. Причем, немедленно!

— Как лечится (или, наверное, правильнее сказать, коррегируется) умеренная преэклампсия?

— При лечении умеренной преэклампсии используется симптоматическое лечение с целью пролангировать беременность. Вылечить преэклампсию можно только одним путем – прервать беременность, потому что данное патологическое состояние связано только с беременностью. Поэтому при тяжелой форме преэклампсии лечить бесполезно, нужно прерывать беременность. А при умеренной – проводить симптоматическую терапию.

— В чем она будет заключаться?

— На сегодняшний день с позиций доказательной медицины можно выбрать эффективный метод лечения. Современным методом лечения является сернокислая магнезия, причем, стоит отметить, что побочное действие данного препарата  — снижение артериального давления. Основное действие сернокислой магнезии – предотвратить судороги, не дать развиться энцефалопатии. Важен противоотечный и седативный эффект препарата.  Таким образом, достаточно много положительных аспектов, которые помогли сделать сернокислую магнезию препаратом первого выбора. При необходимости в лечение включаются и гипотензивные препараты под контролем артериального давления.

— Как клинически поставить диагноз «преэклапсия»?

— Здесь важно два момента – повышение артериального давления и появление белка в моче. Но все это появляется после 20 недели беременности. Именно тогда мы говорим о преэклапсии. Будьте бдительны!

Екатерина Лобанова