Плацентарная недостаточность: повод для пристального внимания акушера-гинеколога


Плацентарная недостаточность: повод для пристального внимания акушера-гинеколога В системе «мать-дитя» этот орган играет одну из важнейших, а порой и определяющих ролей. Бурное изучение плаценты как органа, отклонений в ее росте и развитии, началось, по медицинским меркам, совсем недавно. Но актуальность этого диктует время — диагностические методы и оборудование совершенствуется со скоростью света. Это дает возможность акушерам-гинекологам вовремя распознать наличие плацентарной недостаточности. По словам заведующего кафедрой акушерства и гинекологии №1 КГМУ, шефа акушерско-гинекологической службы РКБ МЗ РТ, профессора Албира Алмазовича Хасанова плацентарная недостаточность встречается у   8-10%    беременных. А это требует особого внимания со стороны акушерско-гинекологической службы.

— Албир Алмазович, скажите, в чем состоит актуальность изучения этого вопроса?

— Плацентарная недостаточность сегодня — одна из ключевых тем в современном акушерстве и гинекологии. В 30-60% именно плацентарная недостаточность (ПН) является причиной невынашивания беременности, гибели плода. Во всех случаях ПН является причиной задержки внутриутробного развития плода. Как правило его симметричная форма (самая неблагоприятная) визуализируется  во втором триместре беременности, при этом отмечается отставание в размерах всех органов и самое неблагоприятное –головного мозга плода, с 24-25 недели диагносцируется  нарушение плацентарно-плодового кровотока, маловодие, часты пороки развития. Более благоприятна — ассиметричная форма. Причинами могут быть перенесенные  стрессы, экстрагенитальная патология, осложненное течение беременности . При такой форме   наблюдается уменьшение размеров  грудной клетки и брюшной полости при сохраненных размеров головки плода.

Принято классифицировать плацентарную недостаточность на первичную и вторичную, причем первичная недостаточность сопровождается пороками развития как ребенка, так и плаценты. Чаще всего можно встретить вторичную плацентарную недостаточность, которая формируется при экстрагенитальной патологии. Также она делится на   острую и хроническую. При острой ПН требуется оперативное родоразрешение, при хронической возникает задержка развития плода. Субкомпенсированную ПН очень трудно отличить от нормальной плаценты. Если присоединяются страдания плода, то мы уже говорим о фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Декомпенсированная плацентарная недостаточность — критическое состояние плода. Ранее были попытки лечения этой формы ПН, но к сожалению, они оказались  безуспешными.  Данная классификация представлена  в национальном руководстве « Акушерство» от  2011 года.

— Каковы причины развития и факторы риска приводящие к различным формам ПН?


— В первую очередь, это  генетическая патология ,хронические инфекции, гормональные нарушения репродуктивной системы, встречающиеся  до наступления беременности. Кстати, они приводят к первичной плацентарной недостаточности. Тромбофилии также являются причиной развития ПН. В ряде случаев, дифференцировка тромбофилий невозможна из-за  разнообразия форм и причин. С сожалением надо признать, что под факторы риска попадают практически все женщины: стресс, тяжелые физические нагрузки, алкоголь, курение, возраст до 30 лет, неблагоприятная экологическая обстановка,  работа на вредном производстве, радиация.

— Возможно ли раннее диагностирование ПН? Какие условия для этого необходимы?

— Для диагностики плацентарной недостаточности используются прямые методы — плацентография, плацентометрия. Обычно толщина хориона на седьмой неделе беременности составляет около десяти миллиметров. С прогрессированием беременности  толщина плаценты  увеличивается и составляет 34-35 мм.  Увеличение толщины плаценты, выходящее за границы нормы может наблюдаться при сахарном диабете, тиреотоксикозе и при поражении плаценты каким-либо инфекционным агентом. Кроме того, по степени зрелости плацентарного дерева можно предположить страдание плаценты. Преждевременное созревание говорит о весьма высокой вероятности развития плацентарной недостаточности. В последние 20 лет актуальными стали исследования сосудов в маточной артерии , сосудах  пуповины, весьма информативны  исследования плодового кровотока. Такие диагностические исследования позволяют понять, что уменьшение кровотока в матке может привести к недостаточности развития плаценты, уменьшение в артерии пуповины — о какой либо компрессии. Значительно хуже, если диагностируется уменьшение кровотока в среднемозговой артерии. Это говорит о повышенном риске развития энцефалопатий у ребенка. Непрямые методы, которыми пользуются клиницисты — КТГ, гормональная диагностика, УЗИ.

— На каком этапе проводится гормональная диагностика и доступен ли этот метод?


— Обычно, на 16-18 неделях беременности. Гормональная диагностика входит в протокол обследования беременной и должна проводится в женской консультации. Включает в себя исследование ХГЧ, определение содержания плацентарного  лактогена, альфа-фетопротеина, неконъюгированнных эстрогенов, кортикотропного  рилизинг гормона.

— Каковы особенности течения беременности при ПН?

— Естественно, возникает угроза прерывания беременности, проявляются гормональные нарушения, обостряются хронические  инфекции, аутоиммунные нарушения, присоединяются гипертензионные формы позднего гестоза.

— Какими будут диагностические мероприятия для выявления «задержки развития плода»?

— Очень важно понимать, что маловесная женщина может родить маловесного здорового ребенка . Для полноценной же постановки этого диагноза измеряется объем живота, высота стояния дна матки, проводится ультразвуковая фетометрия , оценивается степень зрелости плаценты, учитываются биохимические показатели, КТГ, допплерометрия.

— На каком этапе беременности возможно лечение ПН?

— Лечение ПН назначается в тех случаях, когда установлен точный диагноз. Профилактические мероприятия направленные на снижение ПН проводятся в критические для плода сроки. Лечение разных форм ПН не отличается, как правило необходимость в терапии возникает во втором и третьем триместре беременности. Алгоритм лечения будет включать в себя следующие мероприятия: расслабление мышц матки (используются токолитики), расслабление сосудов маточно-плацентарного комплекса (аминофиллин), улучшение реологии в системе мать-плод (при доказанной гиперкоагуляции используются низкомолекулярные гепарины), улучшение питания плаценты (белковые препараты), лечение ЗРП (витаминотерапия), иммунокоррекция (если доказано наличие инфекционного агента проводится антибактериальная терапия и проводится иммунокорригирующая терапия).

— Каков итог лечения ПН?

— Если причина ПН — генетическая патология, ребенок не будет здоров. При ассиметричной форме ПН прогнозы более благоприятные.

— Каковы исторические аспекты  изучения ПН?

— Диагностика и более глубокое изучение ПН стало возможным  только благодаря улучшению диагностических методов и аппаратуры. Ранее наши предшественники могли только предполагать, что стало причиной развития ПН, какова его форма.  Сегодня мы проводим диагностику ПН на сроке около 18 недель, когда ребенок еще не страдает от этой патологии. УЗИ, которое проводится в женских консультациях на сроке 22-24 недели  несет собой цель диагностики  не только пороков развития, но и синдрома задержки развития плода.

Альфия Хасанова