Пневмония: своевременность и точность с момента диагностики


Пневмония: своевременность и точность с момента диагностикиЗаболевания органов дыханиявключают в себя целый ряд серьезных заболеваний, связанных с поражением у человека дыхательных путей. К ним относятся бронхит, трахеит, бронхиальная астма, пневмония и другие. Эти заболевания имеют особый удельный вес в общей структуре болезней.

Огромный вклад в борьбе с заболеваниями органов дыхания вносит кафедра фтизиопульмонологии КГМУ. О современных подходах к лечению пневмонии мы беседуем с главным пульмонологом МЗ РТ, заведующим кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ, профессором Александром Андреевичем Визелем.

— Расскажите, пожалуйста, с помощью каких методов осуществляется диагностика пневмонии? В Вашей практике как часто встречается это заболевание?

— Пневмония — наиболее частая причина возникновения лёгочного инфильтрата. Это острое инфекционное заболевание. Его распознают по клинике – острое начало с кашлем, температурой, интоксикацией, часто и одышкой. При выслушивании характерна локальная крепитация или влажные хрипы, при выстукивании — локальное притупление перкуторного звука (не всегда и у худых). В анализе крови как правило лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы «влево», увеличение СОЭ. Важнейший метод диагностики — рентгенологический (рентгенограмма, по показаниям — РКТ).

Более половины случаев вызывает пневмококк, у курящих существенную роль играет гемофильная палочка, у более молодых пациентов — микоплазма, хламидофила. Тяжёлые формы пневмонии вызывают стафилококки и легионеллы.


В госпитале МСЧ МВД по Республике Татарстан, где я работаю, пневмония составляет до 7% всех больных. В нашей республике заболеваемость внебольничной пневмонией относительно стабильна и примерно в 7 раз превышает заболеваемость туберкулёзом. Заболевание острое, и потому важно быстро реагировать на обращение пациента, обеспечивать ему доступную консультацию и обследование. Чаще всего я работаю с внебольничной пневмонией. Пациенты с тяжёлыми пневмониями чаще всего госпитализируются в Республиканскую клиническую больницу и городскую больницу № 16.

— Какие  настоящее время существуют современные методы лечения пневмонии в арсенале у врачей-пульмонологов?  Можно ли говорить о полном излечении от этого заболевания?

— Основой лечения пневмонии являются антибактериальные средства. Для каждого типа пневмонии свои группы препаратов. При внебольничной пневмонии рекомендованы бета-лактамы без антисинегнойной активности (амоксициллин и защищенный амоксициллин, цефтриаксон, цефотаксим, в тяжёлых случаях — эртапенем), новые макролиды (азитромицин и кларитромицин) и «респираторные фторхинолоны» (левофлоксацин, гемифлоксацин и моксифлоксацин). Все они сегодня доступны для амбулаторной и клинической практики.  Выбор препарата — вопрос творческий, но основан он на четкой логике. Если есть аллергия на одну из этих групп препаратов, она автоматически исключается из возможного назначения. Если мы работаем с беременной женщиной — исключены фторхинолоны. Для кормящей — выбором остаются бета-лактамы. Курящему и пожилому человеку лечение лучше начать с аминопенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз, молодому пациенту с легким течением пневмонии — с макролидов. Ну и так далее, существует множество логических цепочек. Не следует забывать и о влиянии на патогенез болезни — следить за отхождением мокроты, питанием, грамотно реабилитировать больного с помощью лечебной и дыхательной гимнастики. Неплохо направить больного в санаторий. Безусловно, пневмония, как острое заболевание, должна излечиваться полностью.

Если вовремя не лечить это коварное заболевание какие могут возникнуть осложнения?


— Отсутствие своевременно назначенной антибактериальной терапии пневмонии сегодня смертельно опасно. Считается, что лечение должно быть начато в первые 4-8 часов с момента диагностики. Среди осложнений — плевриты, абсцедирование, инфекционно-токсический шок, респираторный дистресс-синдром. Нельзя забывать и о таком коварном феномене, как «шок Яриша-Герксгеймера», когда верно назначенный бактерицидный антибиотик может в первые сутки резко ухудшить состояние больного, что связано с массовой гибелью возбудителя. Кроме того — любой антибиотик это потенциальная причина аллергической и токсической реакций, дисбиотических нарушений кишечника. Некоторые антибиотики повышают чувствительность кожи к солнечному свету, другие влияют на параметры ЭКГ, третьи способны вызвать депрессивные состояния. Именно поэтому антибиотики — это рецептурные препараты.

Обозначьте, пожалуйста, современные подходы к лечению внебольничной пневмонии?

— Основа оказания помощи больному пневмонии — своевременность и точность тактического решения. Доктор должен хорошо аускультировать, оценивать соотношение пульс/дыхание. Все ведущие пульмонологи Татарстана с 2009  года в обычной практике проводят пульсоксиметрию — это надёжный способ диагностики дыхательной недостаточности и формирования респираторного дистресс-синдрома. Скорая помощь должна точно знать место оптимальной госпитализации, стационар без промедления проводить анализ крови и рентгенограмму и тотчас начинать инфузию антибиотика. При амбулаторном сценарии событий все должен организовать терапевт, врач общей практики. Недопустимо промедление с рентгенографией, а ее отсутствие — не подвод отложить лечение.

— Какие научные исследования проводятся на кафедре фтизиопульмонологии по лечению пневмонии? Что планируется разработать в перспективе?  Ваши рекомендации практикующему врачу-пульмонологу при лечении и диагностике этого заболевания?

— На нашей кафедре с 1999 года ведётся мониторирование качества оказания помощи больным пневмонией в Татарстане, с нашими коллегами из КГМУ, КГМА и Министерства здравоохранения Республики Татарстан мы трижды дорабатывали протоколы ведения этих больных, и ближайшей перспективой является внедрение обновленных стандартов. Вместе с отделом стандартизации Минздрава РТ и руководством госпиталя МСЧ МВД по РТ мы готовим к выпуску монографию по пневмонии совместно с профессорами Р.Ф. Хамитовым и Н.Б. Амировым, на которую уже получена положительная рецензия одного из ведущих специалистов нашей страны по респираторным инфекциям профессора А.И. Синопальникова и известного терапевта из КГМА профессора Р.Г. Сайфутдинова.

Лечащим врачам хочется рекомендовать придерживаться национальных согласительных рекомендаций по внебольничной пневмонии под редакцией главного терапевта Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, академика РАМН А.Г. Чучалина. Этот документ, а также все новости по антимикробной терапии доступны на сайте http://www.antibiotic.ru/ .

Гульнара Абдукаева