По проблеме диабетической ретинопатии


По проблеме диабетической ретинопатииПо данным статистических исследований, каждые десять — пятнадцать лет число людей больных сахарным диабетом удваивается, таким образом, диабет становится  одним из серьезнейших заболеваний XXI века. У  пациентов с таким заболеванием как  сахарный  диабет  слепота наступает в двадцать пять раз чаще, чем у людей, не страдающих этим недугом. Диабетическая ретинопатия — одно из наиболее тяжелых микрососудистых  осложнений сахарного диабета. На ее долю приходится 80-90% всей инвалидности по зрению, обусловленной сахарным диабетом. Для ранней диагностики и успешного лечения данного заболевания необходима совместная работа врачей двух профилей — эндокринолога и офтальмолога. Насколько важным является такой комплексный подход, рассказала   зам. главного врача по медицинской части Республиканской Клинической Офтальмологической Больницы (далее РКОБ), доцент кафедры офтальмологии КГМА Абдулаева Эльмира Абдулаевна.

— Какой процент пациентов с диагнозом сахарный диабет подвержен такому заболеванию как диабетическая ретинопатия? И как диагностируется данное заболевание?

— У пациентов с сахарным диабетом первого типа через пять лет после начала заболевания обнаруживаются симптомы диабетической ретинопатии в 25% случаев, через 10 лет — в 60%, через 15 лет — в 80% случаев. Диабетическая ретинопатия встречается, как при диабете первого, так и второго типа. Факторами риска развития и прогрессирования заболевания считаются длительное течение сахарного диабета, высокий уровень гликемии, повышенное артериальное давление, нарушение липидного обмена. Диагностика диабетической ретинопатии несложна, на амбулаторном уровне мы при осмотре глазного дна можем не только выявить диабетическую ретинопатию, но и определить стадию заболевания. И  уже в зависимости от стадии заболевания пациенту назначается лечение. Всего выделяется 3 стадии диабетической  ретинопатии: непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная диабетическая ретинопатия. Пациент сахарным диабетом, даже если у него нет проявлений диабетической ретинопатии, должен быть осмотрен офтальмологом. Отсюда и определяется тактика взаимодействия эндокринологов и офтальмологов.  Своевременный контроль у офтальмолога  поможет вовремя поставить диагноз и не упустить  начало развития диабетической ретинопатии. Если пациенту поставили диагноз непролиферативная диабетическая ретинопатия — он подлежит осмотру один раз в шесть месяцев. Если у больного выявляется вторая стадия — препролиферативная ретинопатия — здесь частота осмотра уже другая  три — четыре раза в год. Также помимо осмотра назначается определенное лечение. При последней стадии — пролиферативная диабетическая ретинопатия осмотр осуществляется не меньше трех — четырех раз в год. Данная частота осмотра прописана в руководствах по офтальмологии, также существуют  методические пособия для эндокринологов, где прописаны алгоритмы введения больных сахарным диабетом. 

— Для полноценного лечения необходима совместная работа офтальмологов и эндокринологов. Как именно она происходит?

— В Казани и в Татарстане проводятся круглые столы для врачей офтальмологов и эндокринологов по проблеме диабета. Они предназначены для того, чтобы между врачами возникло полное взаимопонимание, как лечить данное заболевание. В 2012 году такие программы проводились один раз в месяц. Одну часть лекции читал офтальмолог, а другую эндокринолог. Помимо этого, как и у офтальмологов, так и у эндокринологов проводятся свои круглые столы. Непосредственно круглый стол для офтальмологов был посвящен вопросам,  которые связанны с методами лечения диабетической ретинопатии. Также на офтальмологических конференциях освещались не только вопросы диагностики и лечения диабетической ретинопатии, но и лечения сахарного диабета в целом. На сегодняшний день проводится достаточно большая работа и, в конечном итоге, офтальмологи и эндокринологи осознают, что эта проблема является общей и решение нужно искать комплексное.


— Как обучаются врачи-офтальмологи? Проводятся ли циклы по диабетической ретинопатии в  Казанской Государственной Медицинской Академии?

— В рамках  сертификационного цикла по офтальмологии в КГМА читаются лекции по диабетической ретинопатии. Помимо лекционных занятий для врачей также проводятся практические занятия на базе РКОБ, которая оснащена самым современным диагностическим и хирургическим оборудованием. Врачи сами могут наблюдать пациентов с данным заболеванием до лечения и после.

— Какие основные вопросы, связанные с диабетической ретинопатией, рассматриваются на данных курсах? 

— Это вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и современных методов лечения данного заболевания. Осложнения диабетической ретинопатии могут привести, в конечном счете, к слепоте.  Конечно, и диспансерное наблюдение с обязательным указанием кратности осмотров.


— При каких обстоятельствах врач офтальмолог может направить пациента на лечение в РКОБ?

— При необходимости офтальмолог может направить пациента на лечение в РКОБ, где он сможет получить необходимое лечение.  К примеру, на первой стадии диабетической ретинопатии лечение  у офтальмолога не проводится, но пациент должен быть под наблюдением у офтальмолога и получать лечение у эндокринолога. Это необходимо для того, чтобы не упустить момент перехода в препролиферативную и пролиферативную стадии.

— Какие существуют способы борьбы с этим заболеванием?

— Все зависит от того,  какая стадия заболевания и какой метод лечения рекомендуется пациенту. Если больному выставляется диагноз препролиферативная стадия диабетической ретинопатии — назначается лазерная коагуляция сетчатки. Данный метод является  одним из основных при лечении диабетической ретинопатии. Проводится несколько сеансов, около четырех на каждый глаз. Во время данной процедуры наносятся лазерные коагуляты сетчатки, которые устраняют зоны неперфузии сетчатки, улучшают оксигенацию и приводят к регрессу изменений сетчатки. После лечения пациент остается под наблюдением у офтальмолога. Если у больного  диагностируется третья стадия заболевания — пролиферативная диабетическая ретинопатия — проводится комплексное лечение. Помимо лазерной коагуляции сетчатки дополнительно проводится интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза и задняя витрэктомия. При выборе такого метода лечения, как задняя витрэктомия, пациент на несколько дней ложится в клинику. Все лечение может проходить в несколько этапов — сначала могут сделать лазерную коагуляцию сетчатки и интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза,  за тем  витрэктомию и при необходимости продолжить лазерную коагуляцию сетчатки. Но хочется отметить, что больной не должен себя доводить до такого состояния. Своевременно проведенная панретинальная лазерная коагуляция сетчатки в значительной степени снижает необходимость выполнения витрэктомиидля лечения осложнений пролиферативной диабетической ретинопатии. В настоящее время в РКОБ поступает немалое количество пациентов с таким диагнозом и операции такого рода проводятся у нас каждый день.

— Как проводится задняя витрэктомия? В чем заключается суть метода?

— При запущенных стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии стекловидное тело претерпевает очень грубые изменения. Новообразованные сосуды вместе с тяжами соединительной ткани проникают в стекловидное тело. Они являются источником кровоизлияния в стекловидное тело с повторным образованием шварт и развитием тракционной отслойки сетчатки.  Основная задача хирурга — удалить измененные структуры и добиться прилегания сетчатки. Эта операция единственная возможность улучшить зрение.

Методика этого вмешательства подразумевает введение в полость глаза инструментов через микроразрезы в наружной капсуле глаза. Один из них волоконно-оптический световод, для освещения полости глазного яблока изнутри, второй — витреотом, с помощью которого разрезаются измененное стекловидное тело, тяжи и мембраны в полости глаза и через третий порт проводится постоянная подача  жидкости для поддержания внутриглазного давления. 

— Как проходит восстановление?

В этом случае мы не говорим о полной ремиссии. Основная задача — приостановить прогрессирование данного заболевания. Если пациент после лечения пренебрегает полученными рекомендациями, перестает наблюдаться у врача — его состояние может ухудшиться.

— Для лечения диабетической ретинопатии могут использоваться лекарственные препараты? 

— Медикаментозная терапия применяется для лечения осложнений диабетической ретинопати.

— Какие бывают осложнения при диабетической ретинопатии?

— Одно из осложнений диабетической ретинопатии — диабетический макулярный отек, который может наблюдаться на любой стадии диабетической ретинопатии. Макулярный отек – скопление жидкости в ткани сетчатки в результате просачивания из патологических микрососудов вследствии нарушения гематоретинального барьера. Макулярный отек является основной причиной снижения центрального зрения, в результате которого пациенты теряют возможность жить привычной жизнью. В этом случае с лечебной целью используется  интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза ранибизумаба или стероидов. Такое лечение назначается уже после обследования сетчатки при помощи оптической когерентной томографии, которая позволяет проводить морфологические и биометрические исследования сетчатки в макулярной зоне.

Также не менее важными осложнениями являются гемофтальм, как следствие неоваскуляризации и тракционная отслойка сетчатки.

— Какие предписания эндокринолога должен соблюдать пациент, у которого выявлена диабетическая ретинопатия?

— Для лечение диабетической ретинопатии важен гликемический контроль и нормализация артериального давления. Повышенное содержание сахара в крови оказывает влияние на сосуды, а диабетическая ретинопатия как раз является сосудистым осложнением.  То есть если мы начинаем лечение, а сахар у пациента не компенсируется — такого эффекта который должен быть мы не достигаем. В этом случае пациент сам должен осознавать, что для полноценного лечения ему необходим комплексный подход, и он должен учитывать все назначения эндокринолога.

— Какие меры по профилактике  необходимо проводить больному с диагнозом сахарный диабет для того, чтобы избежать такого серьезного сосудистого осложнения как диабетическая ретинопатия?

— Если пациенту поставлен диагноз сахарный диабет — он обязательно должен посещать врача офтальмолога один раз в год. Это необходимо помнить как самому больному, так эндокринологу и офтальмологу. Вся профилактика заключается в стабильной компенсации сахарного диабета для того, чтобы не допустить осложнения. Пациент должен следить за уровнем артериального давления, состоянием почек и липидного обмена. Если пациент соблюдает все предписания — он может избежать развития диабетической ретинопатии. Даже у пациентов со стажем сахарного диабета в десять — пятнадцать лет  шанс развития данного заболевания меньше, если они придерживаются полученных рекомендаций.

 Лилия Туруллина