По тропам эндоскопии: научиться ходить, где тонко


По тропам эндоскопии: научиться ходить, где тонкоРечь идет об эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательствах, а точнее об осложнениях при проведении подобных операций.

Как отмечают врачи-эндоскописты, проблема на сегодняшний день актуальна,  поскольку осваиваются новые методы эндокопического лечения, расширяется линейка оперативных методик в этой области, и, несмотря на их эффективность, малоинвазивность и другие небезызвестные преимущества, не стоит забывать об осложнениях и мерах их профилактики.

Об этом мы и попросили рассказать заведующего отделением эндоскопии Межрегионального клинико-диагностического центра, кандидата медицинских наук Ильяса Маратовича Сайфутдинова. 

С момента первого выполнения эндоскопического ретроградного контрастирования желчных протоков и протоков поджелудочной железы в 1968 г.   W.S. McCune с соавторами и первой эндоскопической папиллосфинктеротомии  (ЭПСТ) в 1973 г. M. Classen и L. Demling (ФРГ) и  K. Kawai  (Япония)  проблема профилактики осложнений транспапиллярных вмешательств остается актуальной и по сей день.

На первый взгляд, открытое миру новое направление в хирургии подкупает своей высокой эффективностью и малой инвазивностью. Этому способствует и абсолютно другой доступ – через большой дуоденальный сосочек без разрезов на животе и отсутствие интубационного наркоза, воспринимаемого не только пациентами, но и врачами, как обязательный элемент большой операции. Мы, врачи–эндоскописты, осваивая новые методы лечения, все больше и больше расширяем линейку используемых нами оперативных методик в этой области. Упомянутые мною паппиллосфинктеротомия и ретроградная холангиография, в последующем  дополнились дроблением и удалением камней желчного и панкреатического протоков (литотрипсия и литоэкстракция), установкой  различных видов дренажей, осуществляющих временный или постоянный отток желчи и панкреатического сока (назобилиарное дренирование, стентирование холедоха и вирсунгового протока), расширением сужений протоков воспалительного (доброкачественного) и органического (злокачественного)  происхождения (баллонная дилятация стриктур холедоха), удалением новообразований большого дуоденального сосочка (аденом- и даже ампулэктомией).  Это тот перечень малоинвазивных операций, который, буквально 20-25 лет назад, при холедохолитиазе, вирсунголитиазе, стенозе большого дуоденального сосочка разной выраженности и протяженности, стриктурах холедоха доброкачественного и злокачественного происхождения, разрешался исключительно традиционными хирургическими методами.


Однако, перечисленные очевидные достоинства эндоскопических методик лечения патологии желчевыводящих протоков не должны формировать иллюзию простоты. Нельзя забывать, что это те же самые хирургические операции и они имеют «свой» процент осложнений, который колеблется от 5 до 20% с возможным летальным исходом (от 0 до 2%). Возникающие осложнения транспапиллярных вмешательств остаются на постоянном уровне, поэтому фраза, прозвучавшая из уст ведущего специалиста в этой области P.B. Cotton еще в 1994 году «паппиллосфинктеротомия является наиболее опасной среди вмешательств, рутинно выполняемых эндоскопистами» остается злободневной и в настоящее время.

— Какие осложнения траспапиллярных вмешательств наиболее часто встречаются в практике?

— Из осложнений эндоскопических транспапиллярных операций наиболее частыми являются: панкреатит,  кровотечение из области папиллосфинктеротомии, ретродуоденальная перфорация, холангит. При этом не надо забывать, что наиболее часто клинические проявления осложнений развиваются спустя 4 часа и более после вмешательства и иногда одно патологическое состояние может протекать под маской другого. Очень обманчивым может оказаться и впечатление от операции, которая, по мнению эндоскописта, прошла гладко. В подтверждении этого приведу выражение, принадлежащее M.L. Freeman (1998) из учебного пособия Федорова А.Г. и Давыдовой С.Г, посвященной оперативной дуоденоскопии «В медицине очень мало манипуляций,  исход которых может быть столь разнообразным, как в случае ЭРХПГ, так как один и тот же пациент может перенести вмешательство без всяких последствий или же, под влиянием различных обстоятельств,  страдать от тяжелейших осложнений».

Каким образом можно профилактировать осложнения транспапиллярных вмешательств?


— В первую очередь, чтобы  свести интра- и послеоперационные осложнения к минимуму недостаточна только соответствующая подготовка специалиста, ассистента и медсестер, помогающих во время операции. Необходима отлаженная организация всего лечебного процесса, полное взаимопонимание и сотрудничество с хирургами, рентгенологами, при необходимости с анестезиологами и патоморфологами.

Мы с хирургами убедились в определенной специфичности  транспапиллярных вмешательств, когда одни операции при соответствующих патологических состояниях могут завершиться в один этап, а другие потребуют два и более этапа.  Понимание этого – залог успешной работы. Мне очень импонирует поддержка и доверие наших хирургов.  Например, выполнение одноэтапной операции у больных  пожилого возраста с механической желтухой и холангитом при наличии сопутствующей соматической патологии выглядит неразумным и может принести больше вреда, нежели пользы. И это одинаково понимают и хирурги и эндоскописты. Однако, есть ситуации, когда мы сознательно завершаем первый этап. Это могут быть и появившаяся выраженная перистальтика кишки, появление гемотампонады сосочка после эпизода кровотечения из папиллотомического разреза или невозможность  канюляции большого дуоденального сосочка в течение длительного времени, особенно при таких сложных состояниях как тубулярный стеноз большого дуоденального сосочка. Дальнейшие попытки проведения операции в этих случаях неизбежно приведут к осложнениям. Все оперирующие в зоне большого дуоденального сосочка, эндоскописты согласятся со мной, что  нужно подавлять в себе стремление выполнить операцию в один этап любой ценой.  Нужно проявить терпение и не увлечься процессом. Когда мы работаем с пациентом на первом этапе, мы еще и «тестируем» его на предмет переносимости более длительной операции без ущерба для его здоровья, если потребуется повторное вмешательство.

Влияет ли на снижение осложнений обеспечение отделения современным оборудованием и инструментарием?

— Да, несомненно. Клиника, где на высоком уровне производятся традиционные операции на желчных протоках и поджелудочной железе должна быть оснащена соответствующим оборудованием. Это видеоэндоскопическая аппаратура с современным парком операционных дуоденоскопов, рентгенологическое оборудование, эхогастроскоп. Достаточный  выбор должен быть инструментов и расходных материалов.

Мы оценили высокое практическое значение эндоскопического УЗИ (эндосонографии) перед проведением оперативных вмешательств. Именно этот метод диагностики позволил повысить эффективность дооперационной диагностики холедохолитиаза в 1,5-2,5 раза, уменьшить на 25% число эндоскопических транспапиллярных вмешательств и выбрать оптимальный метод лечения: хирургический, эндоскопический или консервативный. (Преимущества эндосонографии и возможности этого метода раскрыты в газете Медико-фармацевтический Вестник Поволжья от 20.04.2011). В нашей клинике эндосонография практически полностью заменила диагностическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭХПГ), которую мы применяем уже непосредственно  во время  транспапиллярного вмешательства. Необходимо также отметить, что внедрение эндосонографии в клиническую практику позволило нам значительно снизить лучевую нагрузку на медперсонал, участвующий в операции. Но, несмотря на это, требования к рентгеновскому оборудованию должны оставаться высокими и важную роль здесь играет обеспечение персонала индивидуальными средствами защиты.

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства относятся к категории наиболее сложных манипуляций в оперативной эндоскопии. Соответственно и требования к эндоскопам, электрохирургическому блоку и инструментам постоянно повышаются. Примером служит внедрение трехпросветных папиллотомов, которые пришли на смену однопросветным и более прочных корзин, позволяющих выполнять не только литоэкстракцию, но и литотрипсию больших конкрементов.

Что еще, на ваш взгляд, способствует уменьшению осложнений?

— Знания. Нет необходимости придумывать велосипед. Есть прекрасные учебные пособия, видеоматериалы, где очень подробно описывается методология проведения вмешательства в зависимости от анатомических особенностей этой сложной зоны.

Опыт. Если быть более точным умение анализировать свои и чужие ошибки. Так или иначе, мы все через них проходим. Именно они  способствуют внедрению более безопасных методов лечения. В 2011 году мы, совместно с абдоминальными хирургами, в целях профилактики острого постманипуляционного панкреатита внедрили треэхтапную методику лечения при невозможности выполнения на первом этапе адекватной папиллосфинктеротомии при тубулярном паппилостенозе. С этой же целью стали чаще использовать вирсунготомию и стентирование вирсунгового протока, когда возникает угроза острого панкреатита при наличии большого количества предрасполагающих факторов. Работа на упреждение тяжелого осложнения стала отдельной темой нашей совместной с хирургами работы.

Эпидемиологическая безопасность. В настоящее время этому уделяется пристальное внимание.

Какие действия предпринимаются в случае возникновения осложнений?

— В случае возникновения осложнений предпринимаются консолидированные лечебные мероприятия с подключением и хирургов и реаниматологов. Стараемся придерживаться тактике лечения, предложенную P.B. Cotton и C.B. Williams в 1996 году. Но самым важным считается предотвращение осложнений

Екатерина Лобанова