По всем аспектам острого коронарного синдрома: обсуждение в Альметьевске


Основной темой для обсуждения на межрайонной научно-практической  конференции «Школа-практикум ВНОК по неотложной кардиологии», которая состоялась 16 марта в Альметьевске, стал острый коронарный синдром. Актуальность проблемы высока, и на мероприятие приехали ведущие российские кардиологи: руководитель отдела заболевания миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. Мясникова, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи МГМСУ, председатель секции «Неотложная кардиология» ВНОК, профессор С.Н. Терещенко, профессор кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ УНМЦ УДП РФ Д.А. Затейщиков. Открыл конференцию главный внештатный специалист кардиолог Минздрава РТ, член-корреспондент АН РТ, заведующий кафедрой факультетской терапии КГМУ, профессор А.С. Галявич. Он обозначил актуальность встречи, поприветствовал участников конференции и представил московских лекторов.

С докладом «Стратегия развития экстренной медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда» выступил руководитель научно-практического центра травмы ГАУЗ РКБ МЗ РТ,
руководитель Республиканского центра медицины катастроф, главный внештатный специалист МЗ РТ по скорой помощи Г.В. Алексеев. В сообщении говорилось об этапах оказания медицинской помощи, рассматривались все аспекты на догоспитальном, госпитальном и на этапе реабилитации.

Далее были обозначена схема лечения пациентов с острым коронарным синдромом  — по стандартам ЕОК.

Г.В. Алексеевым была представлена стратегия Министерства здравоохранения Республики Татарстан, по которой создание в республике сети сердечно-сосудистых центров, охватывающих 100% территории и обеспечивающих доступ к современным методам лечения сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт, инсульт). Стратегия включает в себя следующие моменты: ориентация на современные высокоэффективные методы реперфузии (ЧКВ, тромболизис); оснащение капитальным оборудованием (ангиографы, томографы) и расходными материалами; укрепление службы СМП: обновление парка машин, 100% внедрение системы дистанционной передачи ЭКГ; создание системы хранения, обмена и передачи информации о пациентах, включая передачу изображений; повышение осведомленности населения о факторах риска ССЗ; повышение квалификации специалистов по кардиологии и функциональной диагностике.

Также докладчиком были представлены данные по оказанию кардиохирургической помощи в Республике Татарстан за 2007 -2010 годы.


В докладе была продемонстрирована схема месторасположения в республике центров по лечению больных с острым коронарным синдромом. Глеб Викторович озвучил план действий по реализации проекта Телеальтон. 200850 передающих устройств; 50 регистраторов-передатчиков;1 принимающий комплекс; 200978 передающих устройств в автомобилях СМП класса «В»; 26 передающих устройств в автомобилях СМП класса «С»; 78 регистраторов-передатчиков; 2 принимающих комплекса; 201032 передающих устройства; 50 регистраторов-передатчиков; 9 принимающих комплексов. На 01.01.2011 186 передающих устройств, 12 принимающих комплексов, 178 регистраторов-передатчиков.

Функционирующие центры с принимающими устройствами системы Телеальтон: ССМП г. Казань; ССМП г. Н.Челны; МСЧ ОАО «Татнефть».

Учреждения здравоохранения с передающими устройствами: ССМП г. Казань, Арская ЦРБ, ДРКБ, РКБ 2, Буинская ЦРБ, Высокогорская ЦРБ, Зеленодольская ЦРБ, Лаишевская ЦРБ, Чистопольская ЦРБ, Алексеевская ЦРБ, Сабинская ЦРБ, Агрызкая ЦРБ, Актанышская ЦРБ, Заинская ЦРБ, Мензелинская ЦРБ, ССМП г. Нижнекамска, Нурлатская ЦРБ, Сармановская ЦРБ, Азнакаевская ЦРБ, ССМП г. Альметьевск, Бавлинская ЦРБ, Бугульминская ЦРБ, Лениногорская ЦРБ.

Затем прозвучал доклад «Диагностика и лечение острого коронарного синдрома на догоспитальном и госпитальном этапе» руководителя отдела заболевания миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. Мясникова, заведующего кафедрой скорой медицинской помощи МГМСУ, председателя секции «Неотложная кардиология» ВНОК, профессора С.Н. Терещенко.


«Термин «ОКС» не является диагнозом, это скорее «ярлык», ориентирующий врача в стратегии раннего лечения больного. При ОКС без подъема сегмента ST необходимо предотвратить дальнейший рост тромба, при наиболее тяжелой форме ОКС с подъемом сегмента ST необходимо как можно быстрее открыть окклюхированную тромбом артерию»,.- отметил в начале своего выступления профессор. Затем профессор сосредоточил внимание на патогенезе острого коронарного синдрома, его распространенности и динамике смертности от инфаркта миокарда.

«50% смертей от ИМпST наступает в первые 1,5-2 ч от начала ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады СМП. Поэтому самые большие усилия должны быть предприняты, чтобы первая медицинская помощь была оказана больному как можно раньше, и чтобы объем этой помощи был оптимален и включал все неотложные мероприятия, включая тромболитическую терапию, если к ней нет противопоказаний», — прокомментировал докладчик. Далее была продемонстрирована схема оказания помощи при остром коронарном синдроме и организации лечения больных с ОКС в субъектах РФ, имеющих региональный сосудистый центр. Особое внимание было уделено распределению больных по срокам доставки в стационар от начала болевого приступа. По словам докладчика, основные задачи, стоящие при первом осмотре заключаются в следующем: оказание неотложной помощи, оценка предположительной причины развития боли в грудной клетки (ишемическая или неишемическая), оценка ближайшего риска развития жизненоугрожающих состояний, определение показания и места госпитализации должна происходить уже на приема вызова диспечером, на основании чего происходит сортировка вызовов по степени срочности.

«Необходимые и достаточные признаки для диагностики ОИМ: один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза ОИМ: клиническая картина ОКС; появление патологических зубцов Q на ЭКГ; изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда: возникновение подъема или депрессии сегмента ST, блокады ЛНПГ. Дифференциальный диагноз болей в груди — не только клиническая, но  и организационная
проблема, решаемая в диагностических отделениях для пациентов с болью в груди. Необходимо как можно быстрее транспортировать больного в ближайшее специализированное учреждение, в котором будет уточнен диагноз и продолжено лечение», — отметил докладчик.

Далее была представлена организация работы СМП при ОИМ. по которой лечение больного ИМпST представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СМП и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов. Двухстепенная система, когда при подозрении на ИМ линейная бригада СМП вызывает на себя «специализированную», которая собственно начинает лечение и транспортирует больного в стационар, ведет к неоправданной потере времени. Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМпST.

Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков (если не планируется инвазивное восстановление проходимости коронарной артерии, если нет уверенности, что при раннем обращении за помощью больному в ближайшие 90±30 мин успеют восстановить проходимость коронарной артерии с помощью ангиопластики и нет противопоказаний к тромболитической терапии), а при развитии осложнений — нарушений ритма сердца или острой сердечной недостаточности — необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации. Бригады СМП в каждом населенном пункте должны иметь четкие инструкции, в какие стационары необходимо транспортировать больных ИМпST или с подозрением на ИМпST. Врачи этих стационаров при необходимости оказывают СМП соответствующую консультативную помощь. «Основные принципы лечения больных ОКС без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе — это адекватное обезболивание и антитромботическая терапия», — отметил профессор.

По словам докладчика, основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока — коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокардаприводят к ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза. Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока. Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе. Проводится при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.

Также профессором были рассмотрены показания для проведения ТЛТ: «если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых

прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T)», — отметил С.Н. Терещенко.

Вторая составная часть системы оказания помощи больным с ОКС -стационар. «Необходимо, чтобы максимальная часть больных поступала в крупные специализированные центры, в которых может быть круглосуточно обеспечена диагностика и лечение больных ИМпST с использованием всех современных методов, включая эндоваскулярные вмешательства.
Создание таких центров (городских и межрайонных) оправдано с организационной и экономической точек зрения, если население региона, из которого  происходит госпитализация, составляет ≥500 тыс.», — отметил профессор.

Докладчик обратил внимание и на такой немаловажный аспект как взаимодействие и преемственность догоспитальной и стационарной помощи при ИМ.

«Ключевые моменты: ранняя диагностика и сортировка, проведение реперфузии как можно раньше, оптимальная вторичная профилактика», — отметил профессор.

Также были обозначены и проблемы, среди которых: позднее обращение за медицинской помощью, доступность реперфузионной терапии,   эндоваскулярных вмешательств, сложность координации действий множества подразделений  различного подчинения, разобщенность врачей выездных бригад и стационаров, отсутствие «обратной связи», трудности учета и оценки результатов работы.

С.Н. Терещенко представил на его взгляд оптимальные пути решения этих проблем, а именно: предоставление пациенту всей необходимой   информации, касающейся его заболевания, реализация региональных и федеральных программ, реализация положений Национальных рекомендаций, требований нормативных документов, объединение и реструктуризация подразделений в рамках региональных центров, ротация сотрудников, повышение квалификации, учебные программы, конференции.

Следующим стал доклад профессора кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ УНМЦ УДП РФ, доктора медицинских наук Д.А. Затейщикова.

Его выступление было посвящено тромболитической терапии. Были затронуты как теоретические аспекты, так и практические.

Вторая лекция профессора Д.А. Затейщикова касалась непосредственно лечения инфаркта миокарда. «Бета-адреноблокаторы при стром коронарном синдроме — ключевое антиангинальное лечение», — отметил Д.А. Затейщиков.

Профессор остановил внимание на  антитромботическом лечении после острого коронарного синдрома, а также на профилактических мероприятиях вторичного инфаркта миокарда.

Такому немаловажному моменту, как профилактика, диагностика и неотложная терапия тромбоэмболии легочной артерии был посвящен доклад профессора С.Н. Терещенко.

Завершающим стал доклад «Клинические варианты течения инфаркта миокарда. Разбор клинических случаев» главного внештатного специалиста-кардиолога Минздрава РТ, члена-корреспондента АН РТ, заведующего кафедрой факультетской терапии КГМУ, профессора А.С. Галявича.

Конференция завершилась дискуссией: обсуждались выступления,  решались практические и организационные вопросы. Одним из немаловажных аспектов обсуждения явился пример того, что в Пензе алгоритм действия при болях в сердце напечатали на обратной стороне счетов за электричество. В конце конференции был показан видеоролик для населения с первыми симптомами инфаркта миокарда и необходимости срочного обращения за медицинской помощью, так как основная доля смертей от инфаркта миокарда приходится на первый час заболевания.

Екатерина Лобанова