Поддержка анестезиологов: как это бывает в ведущих клиниках Татарстана


Поддержка анестезиологов: как это бывает в ведущих клиниках Татарстана Эффективность, надежность, безопасность, комфортность —  как детская считалочка, некогда выученная наизусть, звучат четыре основных постулата при выборе современного анестезиологического пособия. Но это только в целом, то есть о том, что лежит на поверхности и видно невооруженным взглядом, а вот о частностях и нюансах состоялся наш разговор с заведующим отделением анестезиологии и реанимации Республиканской клинической больницы МЗ РТ Кириллом Анатольевичем Малыкиным.

— Необходимо обозначить, прежде всего, что лежит в основе эффективности, надежности, безопасности и комфортности. Максимум желаемого эффекта должен достигаться при минимальных концентрациях препарата. Применение метода должно гарантировать качество анестезии — препараты, используемые для поддержания анестезии должны обладать минимумом побочных эффектов. Пациент не должен испытывать неприятных ощущений в периоперационном периоде (тошнота, рвота, позиционный дискомфорт).

При выборе метода анестезии участвует формула оценки состояния больного. Оценка соотношения «пользы к риску» и есть, наверное, самое важное, что необходимо просчитать.

— Даже если речь идет об экстренной ситуации?

— Безусловно. Оценочные шкалы разработаны для каждого вида оперативного вмешательства, тяжести и объема хирургического вмешательства, а также физического состояния больного.   В экстренной ситуации добавляется специальная «отметка», обозначающая усугубление данного состояния.


— Что представляют собой оценочные шкалы? Они российского или зарубежного происхождения?

— Мы пользуемся разными оценочными шкалами. Есть общепризнанная мировая оценочная шкала, названная по ассоциации американских анестезиологов – ASA. Но существуют и российские критерии оценки состояния тяжести больного. Нюансов очень много.  Например, при одном и том же риске можно использовать различные варианты проведения анестезии.

— Какие виды анестезиологического пособия являются приоритетными в выборе?

— Приоритет отдается безопасности пациента – это самое важное. Второе, использование принципа компонентности в анестезии, независимо от метода предоперационной защиты на соответствующей операции. Третье – нейровегетативное торможение, четвертая задача заключается в обеспечении оптимальных условий для работы хирургов (миорелаксация). Пятая задача основывается на принципе мониторинга безопасности — повсеместное внедрение Гарвардского стандарта – минимальный параметр, который необходимо мониторировать во время операции. И последнее – насколько это позволяет ситуация, отказ от инвазивных методик.


—  Какие виды анестезиологического пособия на сегодняшний день находятся в арсенале врачей?

—  Варианты общего обезболивания включают многокомпонентную анестезию на основе использования ингаляционных анестетиков севофлюран, изофлюран, в том числе по технологии мало- и низкопоточной анестезии, различные варианты тотальной внутривенной анестезии на базе пропофола, кетамина, тиопентала натрия . Для общего наркоза используют также и сочетанные варианты.

Для миорелаксации предпочтение отдается релаксантам средней продолжительности действия, таким как атракуриум безилат и рокурониум бромид.
Для обеспечения газообмена применяется оро- и назотрахеальная интубация трахеи, в том числе раздельная интубация бронхов. Активно используются различные модификации ларингиальной маски (традиционная, Pro-Seal, i-Gel). При операциях на трахее различные варианты вентиляции легких.

Применительно к сложным, инвазивным операциям, нами используются, как правило, комбинации препаратов, каждый из которых обеспечивает достижения одного или нескольких компонентов общей анестезии, позволяет существенно сократить медикаментозную нагрузку на организм больного в сравнении с моноанестезией и существенно повысить безопасность. Так в 75% случаях при эндотрахиальном наркозе в качестве базового анестетика используется галогеносодержащий газ третьего поколения севофлюран, поскольку считается, что ингаляционная анестезия на сегодняшний день считается наиболее «управляемым» видом наркоза, как по глубине, так и по времени, а в качестве внутривенных на сегодняшний день довольно широко используется гипнотик новой генерации пропофол. В качестве переоперационного обезболивания мы пользуемся продленной эпидуральной блокадой, с применением перфузоров, а также микроинфузионных помп (МИП).

Продленная регионарная блокада позволяет не только проводить переоперационное обезболивание, но также за счет медикаментозной симпатэктомии обеспечивает оптимальные условия для заживления в переоперационной зоне.

Применение с прошлого года МИПов позволило значительно расширить возможности продленной анестезии – эпидуральной блокады, так как МИПы «не привязаны» к электричеству и очень просты в применении. Это позволяет активизировать больных уже со вторых суток, не прекращая при этом проводить регионарную блокаду, что невозможно при использовании перфузоров.

Безопасное анестезиологическое обеспечение пациентов основано на использовании мониторинг-контроля за основными жизненно-важными функциями организма с преимущественным использованием неинвазивных методик измерений: автоматическое измерение артериального давления, пульсоксиметрия (частота пульса и SрО2), анализ концентраций газов в дыхательном контуре больного (СО2,О2,ингаляционные анестетики)на вдохе и конце выдоха, электрокардиография (ЭКГ), мониторинг глубины наркоза BIS-контроль, мониторинг нейромышечного блока TOF-Watch.

Каковы действия анестезиологов в экстренных ситуациях?

— Любой экстренный больной поступает к нам с отягощенным риском. Действовать нужно безотлагательно и здесь в большей степени стоит компонент интенсивной терапии, связанный с геморрагическим шоком. Здесь у анестезиологов-реаниматологов стоит двоякая задача – проведение анестезии совместно и одновременно с интенсивной терапией, направленной на восполнение утраченного объема крови и обеспечение адекватной тканевой перфузии.

— Над каким направлением на сегодняшний день ведется активная работа в вашем отделении?

— В целом, сегодня мы работаем по всем современным направлениям, используя передовые методики. Дооснащение современным мониторингом, лекарственными препаратами позволило нам усовершенствовать и оптимизировать некоторые подходы в работе в условиях многопрофильной современной клиники, где представлена, практически, вся хирургическая служба.

Еще одно важное направление, которое хотелось бы развивать в полном объеме, касается научной  составляющей. Обучение специалистов, участие в научно-практических форумах, коллегиальное обсуждение вопросов – все это делается сегодня, и надеюсь, будет делаться завтра.

Екатерина Лобанова

 

При выборе метода анестезии участвует формула оценки состояния больного. Оценка соотношения «пользы к риску» и есть, наверное, самое важное, что необходимо просчитать.

Безопасное анестезиологическое обеспечение пациентов основано на использовании мониторинг-контроля за основными жизненно-важными функциями организма с преимущественным использованием неинвазивных методик измерений