Пограничные психические состояния: обозначаем границы


jahinК числу наиболее быстро развивающихся в последние годы областей клинической и социальной медицины относится пограничная психиатрия. Это связано не только с тенденцией к интеграции психиатрии в общую медицину и психологию, но и с рядом объективных реальностей современной жизни, которые приводят к психоэмоциональному перенапряжению людей.  Где та грань, когда обычные безобидные признаки усталости или отсутствие настроения становятся симптомами серьезного психического расстройства. На эту тему мы поговорили с  заведующим кафедрой психиатрии и наркологии КГМУ, профессором, Заслуженным врачом ТАССР, заместителем председателя правления Российского общества психиатров Яхиным Каусаром Камиловичем.

— Когда мы говорим о пограничных психических расстройствах, надо учитывать, что за рубежом и в нашей стране это два разных понятия. В России под пограничными психическими расстройствами понимают группу заболеваний, которые являются пограничными между состоянием психического здоровья с одной стороны и с психозами с другой. Поэтому эти расстройства у нас включают в себя очень широкий круг состояний. Это все группы невротических расстройств, психические расстройства, обусловленные экзогенными причинами (травмы головного мозга, перенесенные инфекции в раннем детском возрасте, сосудистые патологии, такие как гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга), а также группа заболеваний, обусловленных воздействием неблагоприятных экологических факторов, в том числе вредных факторов производства (отравление солями тяжелых металлов, отравление сероуглеродом, углеродом). Сюда же можно отнести группу психических расстройств, которые формируются при длительной алкоголизации или наркомании. Наконец можно отметить группу психических расстройств, которые занимают особое место. Это — расстройства личности или специфическое расстройство личности, раньше их обозначали как психопатии.

Как видите, это очень обширная группа заболеваний. Если мы посмотрим распределение  группы лиц с пограничными состояниями в общей структуре психической заболеваемости, то окажется, что примерно 52% приходится именно на долю этих больных. Они, как правило, наблюдаются у врачей психиатров большинство  больных находятся в группе консультативного учета, то есть они не находятся под диспансерном наблюдением. Больные могут получить консультацию у врача психиатра, психотерапевта, психолога. При необходимости  проводятся соответствующие параклинические методы исследования.

Несмотря на кажущуюся легкость этих расстройств, по своим социальным последствиям, к сожалению, нередко пограничные расстройства дают инвалидность не меньше, чем больные страдающие шизофренией. Казалось бы, это пограничная патология, но по своим  медицинским последствиям заболевание приводит к достаточно серьезной социальной дезадаптации.

— А как же за рубежом воспринимаются заболевания?


— Там термин пограничного психического расстройства включает совершенно другое понятие. Это группа лиц, которые занимают особое место среди больных шизофренией и расстройством личности, то есть за рубежом это понятие более узкое.  Если посмотреть классификацию DCM-4, по которым работают американские психиатры или Международную классификацию болезней 10 пересмотра, то увидим, что они в чем то совпадают, но объединение пограничных психических расстройств под единым термином принято только у нас.

Большинство этих пациентов обращаются за помощью сначала к терапевтам, неврологам. Очень большая категория людей предпочитает обратиться  за помощью к «специалистам» нетрадиционной медицины, целителям, экстрасенсам, нежели к врачам. Данные пациенты должны попадать к специалистам, а специалистом для этой категории больных я все-таки считаю врачей-психиатров, психотерапевтов, имеющих соответствующую подготовку. Несвоевременное обращение  приводит к позднему назначению терапии. В этом и кроется сложность лечения этой категории пациентов.

За рубежом  больные пограничными психическими расстройствами лечатся у врачей общей практики, психоаналитиков. Психиатры меньше принимают участие в их лечении. Это связано с культуральными особенностями, особенностью ментальности и организации психиатрической помощи

В Казани для таких пациентов существуют специальные учреждения. 20 лет назад мы впервые в России на базе Городской клинической больницы №18 — в структуре многопрофильного соматического учреждения организовали отделение пограничных состояний.  В Республиканской психиатрической больнице есть специализированное отделение — отделение неврозов. Подобное отделение в виде дневного стационара функционирует в структуре амбулаторной службы диспансерного отделения №1, 2 по ул.Бутлерова и Гагарина, где больные при необходимости могут получить стационарное лечение. Кроме этого, имеются дневные стационары в структуре психиатрических клиник.  Вообще, сеть для выявления и лечения больных достаточно развита. К тому же оказывается соответствующая помощь частными психотерапевтическими  центрами. К ним обращается та категория больных, которые не решаются обратиться к психиатрам.


— Как выявляют этих больных? На чем основа диагностика?

— В психиатрии диагностика очень часто считается субъективной со стороны других специалистов. В нашем арсенале нет инструментальных методов диагностики. При выявлении и постановки диагноза пограничных психических расстройств часто мы используем клинико-психопатологический метод. Любое психическое заболевание проявляется комплексом специфических симптомов и изменением в поведении человека, изменением взаимоотношений с окружающими людьми. Здесь следует понять, что больные пограничными психическими расстройствами — это те люди, которые, прежде всего, страдают сами. Иногда может оказаться так, что человек выглядит цветущим, не истощенным, без патологических изменений со стороны сердца, внутренних органов, с хорошими показателями крови, но на самом деле пациент страдает. Важным является феномен субъективного страдания человека и как он ощущает, какие жалобы предъявляет, как с ними живет.

Основными проявления пограничных психических расстройств являются те симптомы, которые нередко встречаются среди  здоровых людей и не мешают их социальной адаптации в обычных ситуациях. Это нарушение ночного сна  (засыпания, поверхностный сон с кошмарными сновидениями, раннее пробуждение), то есть снижение качества сна. Больные плохо переносят это состояние, и чувствуют себя разбитыми, усталыми. На втором месте находится жалобы больных на слабость, повышенную утомляемость, сниженную работоспособность, отсутствия способности сосредоточится на одной деятельности, снижение внимания и продуктивности, интеллектуальной активности. В связи с этим возникает эмоциональная неустойчивость: люди становятся   раздражительными, конфликтными, по малейшему поводу меняется настроение: они плохо вписываются в коллектив и вызывают определенные нарекания со стороны коллег и членов семьи.

Бывает комплекс симптомов, которые напоминают вегетативные дистонии, то есть нарушения функции вегетативной нервной систем. Это неустойчивость артериального давления, головные боли, красный или белый дермографизм, а также  нарушения ЖКТ и дыхания. Каждый симптом является на самом деле проявлением отдельных заболеваний. Например, тревожные расстройства. Здесь превалируют симптомы беспокойства в отношении своего здоровья: человек слишком фиксирован на здоровье и обращает внимание на малейшие изменения со стороны внутренних органов.   Пограничные психические расстройства тем и отличаются, что органической базы под этими расстройствами часто не бывает, поэтому их еще и называют функциональными нарушениями, которые при адекватном лечении могут исчезнуть.

Большую группу пограничных расстройств составляют так называемые посттравматичные психические расстройства. Это наиболее тяжелая категория больных. Например, люди, пережившие афганские и чеченские события, получившие тяжелую психическую травму, которая выходит за рамки нормального человеческого опыта. Причинами могут быть также массовые стихийные бедствия, изнасилования. Такие люди, как правило, теряют сон, наяву прокручиваются события, навязчивые воспоминания.  У них меняется характер, поведение. Эти симптомы  нередко сопровождаются дополнительной алкоголизацией, наркотизацией. К сожалению, такие больные вовремя не обращаются к специалистам, поэтому лечения не получают.

Рассмотрим группу заболеваний, которая носит название обсессивно-компульсивных расстройств. Основным проявлением здесь считаются какие-то навязчивые воспоминания, действия, страхи. Чаще пациентами являются лица, которые заразились венерическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией,  перенесли инфаркт миокарда. Им характерны депрессивные и фобические состояния, проявляющиеся понижением настроения и постоянными мыслями о смерти.

Хочется выделить особую группу больных, которых называют депрессивными. Речь идет не о тяжелых депрессиях, которые требуют госпитализации в психиатрические клиники, а так называемые невротические депрессии, дистимии. У них настроение вроде бы в норме, но снижается социальная активность, мотивация, человек перестает  испытывать интерес к деятельности, не получает удовольствия. Эти состояния, как правило, вообще не диагностируются и длятся они годами. К ним присоединяются разлады в семье, с близкими, проблемы с потенцией, дисгармония семейных отношений.   То есть сама депрессия выступает под масками различных соматических заболеваний. Могут быть боли в области живота, одышка  и др.

— Всегда ли  такие пациенты сами обращаются за помощью к специалистам? И на какой стадии?

— Интересный вопрос. Как известно, врачи психиатры не участвуют в диспансеризации, кроме осмотров определенной категории профессий (военнослужащие, работника внутренних дел, работающих на вредных предприятиях  и т.д.). Получается так, что во время диспансеризации эта категория больных остается вне поля зрения. Поэтому они  самостоятельно обращаются за помощью. Как уже было сказано, сначала к терапевтам, неврологам, которые в свою очередь лечат вегетативные нарушения. Потом их направляют на консультацию к психиатрам, психотерапевтам, психологам. Следует понять, что психологи  не оказывают медицинскую помощь. Пациенты считают, что сначала надо обратиться к ним, потому что это психологическая проблема. Психологи оказывают психологическую консультацию, которая направлена на разрешение тех или иных ситуаций. Если же состояние вышло за рамки обычных ситуационных реакций, то помощь психиатров или психотерапевтов оказывается необходимой. Что касается медицинских психологов, то они в свою очередь,  не занимается болезнью, а лишь совместно работают с врачом психиатров и психотерапевтом.

Диагностика проводится с помощью соответствующих методик, как правило, опросниковых. В частности такая методика разработана у нас на кафедре -и называется автоматизированной системой донозологической диагностики пограничных расстройств. Опросник включает в себя 68 вопросов, потом с помощью компьютера ответы обрабатываются и с вероятностью в 95% выявляются заболевания. Эта работа была внедрена на крупнопромышленном предприятии, где имелись профессиональные вредности. Сейчас такую работу мы начали проводить среди студентов вузов. Актуально она в связи с тем, что эта категория через 5-6 лет становятся профессионалами, руководителями.  Было бы замечательно, если мы сможем организовать при МЗ РТ центр пограничной патологии, деятельность которого было бы направлено на профилактику пограничных состояний. Да, мы знаем, что в соответствии с законом о психиатрической помощи, психиатры не имеют права осматривать людей без их согласия. Другое дело, если эти обследования носят характер скрининговых опросников, которые при необходимости могут быть и анонимными. Данная работа помогла бы на много снизить потерю трудоспособности населения.

— Какое лечение будет эффективным при пограничных психических расстройствах?

— Так как генез этих расстройств достаточно  разнообразен, то и подходы к лечению будут разнообразными. Основным методом является психотерапия.  Это психологическое воздействие на человека для осознания тех проблем, которые привели его в это состояние. Методы психотерапии очень широки. Есть групповые и индивидуальные,  быстротечные в виде нейролингистического программирования, вариантов гипнотерапии.

Немаловажную роль в лечении играет и медикаментозная терапия.  К сожалению, когда болезнь приняла затяжную форму (а страдать такие пациенты могут годами) важным является адекватное назначение психотропных препаратов. Они оказывают влияние  на центральную нервную систему. Когда речь идет о группах невротических нарушений, то применяется транквилизаторы. Они снимают эмоциональное напряжение и с пациентами легче работать.

Эффективно использование антидепрессантов для лечения таких состояний, как невротические депрессии, скрытые ларвированные депрессии, маскированные под соматические  расстройства. Среди них  в последние годы широко используются ингибиторы обратного захвата серотонина. Есть препараты антидепрессанты, которые оказывают  влияние в большей степени на симптомы нарушенного сна. Их много и выбор за врачами.

В арсенале врачей также есть транквилизаторы, изготовленные на основе лекарственных трав. Здесь следует понимать, что часто концентрация лекарственных веществ при применении настоек бывает недостаточными.

Существуют антиастенические препараты отечественного производства.  Необходимы препараты восстановления режима ночного сна. Это достаточно индивидуальный аспект, поскольку может развиться привыкание. Здесь, конечно, врач должен принимать индивидуальное решение.

Есть группа ноотропов — это препараты, которые улучшают метаболизм нервных клеток и защищают от гипоксии. Также при необходимости, особенно  пожилым пациентам, дополнительно назначаются сосудистые  препараты, которые помогают улучшению мозгового кровообращения и метаболизма.

Я не говорю о психотропных препаратах — нейролептиках, потому что часто специалисты ошибочно считают, что если нейролептик помогает при психозах, то он должен помочь и при пограничных состояниях. Мы применяем эту группу препаратов только в отдельных случаях, когда наблюдается тяжелое расстройство личности.

Отмечу, что лечение может быть как в условиях стационара, так и амбулаторно. Очень хорошо помогают дополнительные физиотерапевтические методики. Таким больным показано санаторно-курортное лечение.

Важно, чтобы эти пациенты получили квалифицированную помощь. Распространение частной медицины приводит к тому, что огромное количество специалистов получают лицензию на один вид деятельности, а применяют часто психологические и психотерапевтические методики. Это опосредованное внушение или прямое гипнотическое внушение в своей практике. В этих случаях можно запустить и тяжелые соматические заболевания. Ведь, прежде чем поставить диагноз пограничного психического  расстройств, мы должны исключить все заболевания, которые  могут быть обусловлены какой-то соматической патологией. Например, опухоль головного мозга на начальном этапе проявляются неспецифическими симптомами. Точно также обстоит дело с врожденными кистами, травмами головного мозга и т.д.

— Сколько может длиться лечение?

— Стационарный курс лечения длиться порядка 20 дней. В эти сроки входит необходимое введение парентеральных препаратов, применение систем, капельниц. Назначение самих антидепрессантов требует времени, потому что они начинают действовать к концу 2-3 недели терапии. В общей сложности терапия занимает от 3-4 недель до месяца и более. Прогноз лечения зависит от двух факторов: своевременности обращения и взаимоотношений в семье и на работе, то есть от социальных факторов. Всплеск пограничных состояний наблюдался  в 90-е годы — сложные для страны время. Такая картина повторяется и сегодня — в период экономической нестабильности, когда многие люди остались без работы, когда им трудно содержать семью. На этой почве возникают масса проблем, которые сказываются на психике человека: развиваются перенапряжение, тревога и как итог пограничные расстройства.

— Ключевую роль в достижении положительных результатов лечения играет установление эмпатического контакта врач-больной.  Мы уже говорили о психотерапии. Из чего я поняла, что она во многом зависит ни сколько от конкретной методики, сколько от личности врача.  Прокомментируете это, пожалуйста.

— «Эмпатия» — это способность понимать, сопереживать эмоциональному состоянию другого человека. Больной с пограничными психическими состояниями — это тот человек, который нуждается в поддержке. Когда пациент идет к психотерапевту, то ожидает не только назначения препаратов, но часто имеет место ожидание понимания. Работа с этой категорией больных оказывается нередко более тяжелым, чем работа, например, с больными психозами. Врачу-психотерапевту приходится выслушивать  скрываемые, неприятные стороны жизни людей. Это и взаимоотношения в семье, измена супруга, непорядочность, то есть огромное количество негативного эмоционального воздействия, которое «сваливается» на врача. Часто это приводит к синдрому эмоционального выгорания специалиста. Работая с этими больными, психотерапевты сами нуждаются в психологических методах реабилитации. Важным является установление эмпатического контакта с пациентом. Обучить этому очень сложно. У врача либо есть эмпатия, либо ее нет. В последнем случае он может формально назначить лечение, но эффективность будет меньше, чем у врача, который обладает такими же знаниями, но относится с пониманием и сочувствием к пациенту.

Ляйсан Халикова