Показатели эхокардиографии как ранний маркер изменений в сердечно-сосудистой системе у детей и подростков с синдромом вегетососудистой дистонии в зависимости от уровня артериального давления


В статье изложены современные взгляды на профилактику первичной артериальной гипертензии в детском и подростковом возрасте посредством изучения эхокардиографических особенностей у детей и подростков, классифицированных по результатам суточного мониторирования артериального давления.

Indices of echocardiography as early marker of changes in cardio-vascular system in children and adolescents with syndrome vegetovascular dystonia depending on level of blood pressure.

The article presents modern views on the prevention of primary arterial hypertension in childhood and adolescence by means the study of echocardiographic characteristics in children and adolescents, classified according to the results of daily monitoring of blood pressure.

Первичное повышение артериального давления является маркером сосудистых изменений в организме, но, когда этот признак становится очевидным, патологический процесс, в том числе эндотелиальная дисфункция и сосудистые изменения, является тяжело обратимым, особенно если этот процесс инициирован в детском возрасте. Поэтому на сегодняшний день поиск более чувствительных маркеров, предикторов развития сердечно-сосудистых заболеваний является актуальной темой в детской кардиологии. С этой точки зрения эхокардиографическое исследование может помочь в поиске маркеров дисфункции сердечно-сосудистой системы.

Было проведено эхокардиографическое исследование у детей с первичным повышением артериального давления. Диагноз устанавливался на основании жалоб и измерения артериального давления на приеме кардиолога или педиатра и подтверждался суточным мониторированием артериального давления (СМАД). Изучение изменений морфометрических и гемодинамических показателей в группах детей и подростков как с первичной артериальной гипертензией (группа детей со стабильной артериальной гипертензией — САГ), так и с формами синдрома вегетососудистой дистонии, к которым относятся группы детей с «гипертензией белого халата» (ГБХ) и дети с лабильной артериальной гипертензией (ЛАГ), установленных на основании СМАД, позволяет выработать дополнительные диагностические критерии у пациентов с вегетососудистой дистонией, угрожаемых по развитию артериальной гипертензии (АГ). Установка диагноза АГ проводилась согласно рекомен­дациям экспертной группы Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциацией детских кардиологов России по перцентильным таблицам (2009 г.).


В ГМУ «Детская республиканская клиническая больница» МЗ РТ было обследовано 95 детей и подростков обоего пола в возрасте от 9 до 17 лет с повышенным артериальным давлением. Груп­пой сравнения были 108 детей и подростков аналогичного возраста, имеющие нормальный уровень АД. На основании данных СМАД, дети с повышенным АД были разделены на 3 группы: с феноменом «гипертензии белого халата» — 24 человека, дети и подростки с лабильной гипертензией — 30 человек, группа обследованных со ста­бильной гипертензией — 41 человек. Эхокардиографическое исследование было проведено с использованием двухмерного режима на аппа­рате «Aloka 1100» (Япония). Количественный анализ эхокардиографических показателей проводился по Teichholz (L. Teichholz et al., 1976). Измерялись следующие показатели: толщина межжелудочковой перего­родки в диастолу и систолу (ТМЖП, см), конечный диастолический (КДР, см) и систолический (КСР, см) размеры левого желудочка, толщина задней стенки левого желудочка в диастолу и систолу (ТЗСЛЖ, см), диаметр правого желудочка в систолу (ДПЖ, см). На основании измеряемых эхометрических величин оценивались следую­щие функции миокарда:

  • фракция укорочения (сокращения) левого желудочка (ФУ, %)
  • ударный объем (УО, мл), УО = 1,047 х КДР3-1,047 х КСР3
  • фракция выброса (ФВ, %), ФВ = УО / 1,047 х КДР х 100 (в %)
  • минутный объем кровообращения (МОК, л/мин), МОК = УО х ЧСС
  • масса миокарда левого желудочка, соглас­но рекомендациям Американской национальной об­разовательной программы по изучению повышенно­го АД ММЛЖ (в г) = 0,8х[1,04 х (ТМЖП+ТЗСЛЖ+КДР)3-КДР3]+0,6 по формуле Devereux et al.
  • индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2,7). ИММЛЖ рассчитывается как отношение ММЛЖ к росту пациента (в м), возведенно­му в степень 2,7 (ИММЛЖ=ММЛЖ/рост2,7 по формуле Simone et al.) [1, 1].
  • сердечный индекс (Серд.И л/(мин*м2)), CердИ=МОК/S тела= МОК/[(4МТ+7)/(МТ+90)], где S тела — площадь тела, МТ — масса тела.
  • Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин-см/сек5) высчитыва­лось по формуле ОПСС = 79980 х АД ср : МОК (мл). Оце­нивали соответствие ОПСС типу гемодинамики с выделением нормального, повышенного и сниженного ОПСС (табл. 1).
  • Относительная толщина стенок левого желудочка (ОТСЛЖ) = 2 ТЗСЛЖ / КДР

При характеристике типов центральной гемодинамики критерием слу­жили величины Серд.И и ОПСС (табл. 1).

Таблица 1


Характеристика типов гемодинамики у здоровых детей

Тип

гемодинамики

Показатели центральной гемодинамики

Серд.И, л/м

ОПСС, дин-см/сек5

Нормальное

Повышенное

Пониженное

Эукинетический

3,1-4,5

1057-1375

>1375

<1057

Гиперкинетический

>4,6

702-946

>946

<702

Гипо­кинетический

<3,1

1549-1875

>1875

<1549

Серд.И позволял определить эукинетический тип крово­обращения в интервале 3,1 — 4,5 л/м, меньшие значения свидетельствовали о гипокинетическом типе, большие — о гиперкинетическом [3].

Суточное мониторирование артериального давления проводилось на аппарате Medilog (Великобрита­ния), работающем по осциллометрическому принципу и соответствующем стандартам Association for the Advancement of Medical Instrumentation и British Hypertensive Society. Критерии диагностики «гипертензии белого халата»: кратковременные подъемы АД выше должностных норм в суточном про­филе, однако средние значения АД остаются в пределах допустимых зна­чений.

Критериями диагностики лабильных форм АГ по данным суточного мониторирования являются: повышение средних значений САД и/или ДАД выше от 90-го до 95-го перцентиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей; повышение выше нормативных значений ИВ гипертензии в дневное и/или ночное время от 25 до 50%; повышенная вариабельность АД.

Критериями диагностики стабильных форм АГ являются: повышение средних значений САД и/или ДАД выше 95 перцентиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей; повышение выше нормативных значений ИВ гипертензии в дневное и/или ночное время более 50%.

Комплексное эхокардиографическое исследование с определением структурно-функциональных особенностей сердца проведено в 4 группах обследуемых детей (табл. 2). Диаметр левого предсердия в систолу (ДЛП) преобладал в группах «ГБХ» (2,82±0,05), ЛАГ (2,82±0,06), САГ (2,79±0,07) над группой сравнения (2,5±0,06, р<0,001, критерий Ньюмена — Кейлса). Диаметр правого желудочка в систолу (ДПЖ) преобладал в группе «ГБХ» (1,47±0,08) относительно среднего диаметра правого желудочка в систолу в группе сравнения (1,25±0,04). Относительная толщина стенок левого желудочка (ОТСЛЖ) различий в группах не показала, но имелась тенденция к утолщению левого желудочка в группах «ГБХ» (0,28±0,01), ЛАГ (0,28±0,01), САГ (0,27±0,01) по сравнению с обследуемыми, имеющими нормальное АД (0,25±0,01). ТМЖП выше в группах «ГБХ» (0,62±0,04, р<0,05), ЛАГ (0,65±0,03, р<0,05), САГ (0,65±0,03, р<0,01), чем в группе сравнения (0,53±0,02, критерий Ньюмена — Кейлса).

Таблица 2

Морфометрические показатели сердца у детей и подростков с различными уровнями АД, см

Показатель

Группа сравнения, n=43

«ГБХ», n=19

ЛАГ, n=26

САГ, n=32

р

1

2

3

4

ДЛП

2,5±0,06

2,82±0,05

2,82±0,06

2,79±0,07

2-1***, 3-1***

4-1***

ДПЖ

1,25±0,04

1,47±0,08

1,40±0,04

1,33±0,03

2-1*

ОТСЛЖ

0,25±0,01

0,28±0,01

0,28±0,01

0,27±0,01

ТМЖП

0,53±0,02

0,62±0,04

0,65±0,03

0,65±0,03

4-1**, 3-1*

2-1*

ТЗСЛЖ

0,57±0,02

0,71±0,03

0,69±0,03

0,68±0,03

2-1***, 3-1***

4-1***

КДР

4,57±0,08

5,09±0,09

5,00±0,07

5,00±0,09

2-1***, 3-1***

4-1***

КСР

2,88±0,06

4,35±1,3

3,10±0,06

5,76±1,4

Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001

ТЗСЛЖ в группах «ГБХ» (0,71±0,03), ЛАГ (0,69±0,03), САГ (0,68±0,03) выше, чем в группе сравнения (0,57±0,02, р<0,01, критерий Ньюмена — Кейлса). Конечный диастолический размер ЛЖ показал различия между группами «ГБХ» (5,09±0,09), ЛАГ (5,00±0,07), САГ (5,00±0,09) и группой сравнения (4,57±0,08, р<0,001). Конечно-систолический размер ЛЖ (КСР) практически не различался в исследуемых группах, но КСР в группе с САГ (5,76±1,4) имел тенденцию к превышению над КСР группы сравнения (2,88±0,05, р=0,07), свидетельствуя о более жесткой структуре ЛЖ. Таким образом, у подростков по мере увеличения гипертонической нагрузки АД увеличивается преимущественно КДР ЛЖ при меняющихся в меньшей мере систолических показателях, что указывает на увеличение преднагрузки на левый желудочек, когда увеличенный объем крови заполняет ЛЖ. Морфометрические показатели левого желудочка (ТМЖП, ТЗСЛЖ, ОТСЛЖ, КДР) указывают на преобладание размеров стенок ЛЖ, более интенсивную внутрисердечную гемодинамику, высокие показатели сократительной функции миокарда ЛЖ в группах с САГ. Вышеописанные параметры в группах «ГБХ», ЛАГ превышают таковые в группе сравнения, кроме того, большинство параметров оказываются равными таковым группы САГ. Диаметры левого предсердия и правого желудочка в систолу демонстрируют высокие показатели уже в группе «ГБХ» относительно группы сравнения. Гемодинамические показатели сердца в исследуемых группах представлены в табл. 3.

Таблица 3

Гемодинамические показатели сердца у детей и подростков с различными уровнями АД

Показатель

Группа сравнения, n=34

«ГБХ»,

n=24

ЛАГ,

n=30

САГ,

n=31

р

1

2

3

4

УО, мл

65,0±2,8

76,9±3,1

71,5±3,9

75,9±4,6

2-1**,

3-1*,4-1*

МОК,

мл*уд/мин

5231,0±283,0

6322,0±478,2

6447,0±340,0

6557,0±350,0

2-1*,3-1*

4-1*

ФВ, %

65,8±0,9

68,8±1,3

65,8±0,9

66,4±0,9

ФУ, %

35,9±0,7

38,7±1,1

35,9±0,7

36,9±0,7

Серд.И, мл/мин/м2

3770,0±183,0

4293,0±203,5

4177,0±324,0

3923,5±267,0

ОПСС,

дин-м/сек5

1086,4±32,6

1125,0±58,6

1273,0±89,7

1254,0±140,6

Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01

Ударный объем (УО) в группах с различным уровнем АД (ГБХ — 86,7±4,9, ЛАГ — 71,5±3,9, САГ — 75,9±4,6) отличается от группы сравнения (65,0±2,8, р<0,05, критерий Ньюмена — Кейлса). Минутный объем кровообращения (МОК) как УО демонстрирует разность средних в группах с различным уровнем повышения АД (ГБХ — 6322,0±478,2; ЛАГ — 5904,0±333,2; САГ — 6506,0±554,7) и группы сравнения (4814,0±384,4, р<0,05, критерий Ньюмена — Кейлса). Высокие значения МОК у детей и подростков с «ГБХ» и ЛАГ можно связать с высокими цифрами ударного выброса, в группе САГ при гиперкинетической циркуляции максимальный МОК объясняется сочетанием высокого ударного выброса и тахикардией. Сердечный индекс (Серд.И) значимых различий в группе не показал. Имелась тенденция к превышению показателя у группы «ГБХ» (4293,0±203,5) относительно других групп, особенно группы сравнения (3770,0±183,0), что отразилось на преобладании гиперкинетического типа кровообращения у детей и подростков с «ГБХ». Широкий разброс Серд.И свидетельствует о смешении различных гемодинамических состояний. Показатели ОПСС также не показали различий в группах, но наблюдается тенденция превышения ОПСС детей с АГ над ОПСС детей и подростков с «ГБХ» и нормальным АД.

Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) у детей с повышенным АД превысила ММЛЖ в группе сравнения (63,0±3,8): группа с «ГБХ» (116,8±7,0), группа ЛАГ (115,1±6,8), группа САГ (116,8±8,4, р<0,01, критерий Ньюмена — Кейлса) (табл. 4).

Таблица 4

Показатели гипертрофии сердца у детей и подростков с различными уровнями АД

Показатель

Группа сравнения,

n=24

«ГБХ»

n=19

ЛАГ

n=26

САГ

n=32

р

1

2

3

4

ММЛЖ, г.

63,0±3,8

116,8±7,0

115,1±6,8

116,8±8,4

2-1**, 3-1**

4-1**

ИММЛЖ, г/м2,7

20,6±0,9

27,4±1,6

27,4±1,5

28,0±1,7

2-1*, 3-1*

4-1*

Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01

Учитывая, что ММЛЖ тесно ассоциируется с массо-ростовыми параметрами пациента, более информативным критерием гипертрофии левого желудочка является индекс массы миокарда левого желудочка, нивелирующий влияние избыточной массы тела на этот показатель. При анализе ИММЛЖ выявлены различия между группой сравнения (20,6±0,9) и остальными группами (ГБХ — 27,4±1,6, ЛАГ — 27,4±1,5, САГ — 28,0±1,7, р < 0,05, критерий Ньюмена — Кейлса).

Таким образом, у детей и подростков уже в группе с «ГБХ», как и у детей с АГ, наблюдаются большая масса миокарда ЛЖ, большие размеры полости левого желудочка и предсердия, правого желудочка при мало меняющейся насосной функции сердца (ФВ), такие параметры центральной гемодинамики, как УО и МОК, характеризовались статистически значимым превышением над таковыми в группе сравнения.

Была рассчитана доля ИММЛЖ в различных перцентильных коридорах по исследуемым группам, результаты представлены в табл. 5.

Таблица 5

ИММЛЖ в перцентилях у детей, подростков с различными уровнями АД

Группы

Перцентили (Р)

≥Р50

≥Р90

≥Р95

≥Р99

Абс.кол.

%

Абс.кол.

%

Абс.кол.

%

Абс.кол.

%

Группа сравнения, n=24

4

16,7

«ГБХ», n=19

5

26

2

10,5

2

6,5

ЛАГ, n=26

7

26,9

1

3,9

3

11,5

САГ, n=31

10

32,2

1

3,2

3

9,7

2

6,5

р

н.д.

н.д.

н.д.

В группе с САГ диагностировано 2 случая ГЛЖ (ИММЛЖ ≥ 99-го перцентиля). В коридоре 95-99-го перцентилей отмечена тенденция превышения процентной представленности в группах ЛАГ (11,54%±6,3) и САГ (9,7%±5,3) над долей в группе «ГБХ» (6,5%±5,7) и сравнения (4,2%±4,1). ИММЛЖ оказался выше 90-го перцентиля у 14% детей с АГ (группы ЛАГ и САГ), у группы «ГБХ» — 6,5%, в группе сравнения таких детей не было. ИММЛЖ выше 99-го перцентиля оказался у 3,5% детей с САГ. Сравнения между группами недостоверны (критерий χ2). Но, учитывая наличие детей из группы САГ с ИММЛЖ ≥ 51 г/м2,7 и большую частоту встречаемости увеличенной массы миокарда в группах ЛАГ и САГ с возрастанием нагрузки АД, можно подтвердить, что связь между гипертрофией миокарда и АД прослеживается. Обращает на себя внимание наличие у детей с «ГБХ» ИММЛЖ, превышающего 90-й перцентиль, несмотря на то, что нагрузка повышенным давлением за сутки в этой группе в пределах нормы. Уже известно, что гипертрофия левого желудочка рассматривается как адаптационная реакция на хроническое повышение системного давления. В то же время результаты некоторых исследований свидетельствуют, что иногда ГЛЖ предшествует развитию АГ [4]. У двоих детей с «ГБХ» (50±25%) имелась наследственная отягощенность как по отцовской, так и по материнской линиям. Оба ребенка с САГ, имеющие ГЛЖ, также имели наследственную отягощенность по отцовской и материнской линиям. Наиболее подходящим объяснением этого факта является то, что трое детей с «ГБХ» с повышенным ИММЛЖ имели избыточную массу тела. Имеются клинические наблюдения и метаболическое обоснование развития гипертрофии миокарда при избыточном весе при нормотензии [5]. Таким образом, у одного ребенка с «ГБХ» зарегистрировано идиопатическое превышение ИММЛЖ выше 90-го перцентиля. Дети с АГ с ИММЛЖ в пределах 90-98-го перцентилей (n=8) в 75±15,3% случаев имели отягощенность по отцовской и материнской линиям.

При изучении центральной гемодинамики у обследуемых с САГ и ЛАГ в большинстве случаев определялся эукинетический тип кровообращения (44% и 53%), реже встречались гипер- (26% и 26%) и гипокинетические варианты (30% и 22%, соответственно), различия были незначительными. У детей и подростков с «ГБХ» обнаружено статистически недостоверное максимальное количество детей с гиперкинетическим типом (40%).

Анализ результатов корреляции между показателями эхокардиографии, суточного мониторирования и наследственной отягощенности всей выборки показал, что при увеличении индекса времени гипертензии САД и ДАД (ИВ гипертензии САД за сутки и ДПЖ (r= — 0,32, p<0,05); ИВ среднесуточного ДАД и ДПЖ (r= — 36, р<0,05) ДПЖ уменьшался, что подтверждает результат сравнительного анализа средних ДПЖ между группой «ГБХ» и группой сравнения и может косвенно свидетельствовать о начале ремоделирования правого сердца в группе «ГБХ».

Таким образом:

1.    В группе детей с «гипертензией белого халата» обнаружено преобладание ДПЖ в систолу относительно группы сравнения, что свидетельствует, возможно, о том, что ремоделирование сердца при «гипертензии белого халата» начинается с правого желудочка.

2.    Увеличение размеров левого сердца регистрировалось как в группе артериальной гипертензии (САГ), так и в группах «ГБХ», ЛАГ, причем средние морфометрических показателей в этих группах были схожи между собой.

3.    Дети и подростки с «ГБХ» и ЛАГ, так же как и дети с артериальной гипертензией (САГ), характеризуются повышенным минутным объемом кровообращения.

4.    В нашем исследовании у одного ребенка с «ГБХ» зарегистрировано идиопатическое превышение ИММЛЖ выше 90 Я, что в очередной раз подтверждает гипотезу о том, что сосудистые изменения, в том числе и в сердце, возникают ранее, нежели повышение АД.

На основании вышеизложенного очевидно, что увеличенный диаметр правого желудочка в систолу, повышенные масса миокарда левого желудочка и индекс массы миокарда левого желудочка, увеличенный минутный объем кровообращения у детей с синдромом вегетососудистой дистонии и нормальной гипертонической нагрузкой артериальным давлением являются признаками сосудистых изменений в организме. Обнаружение описанных эхокардиографических изменений у таких детей является основанием для внесения их в группу риска по развитию артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний.

Р.Т. Ганиева, В.Н. Ослопов, Т.П. Макарова, Д.И. Садыкова

Казанский государственный медицинский университет

Ганиева Раиса Талгатовнастарший лаборант кафедры госпитальной педиатрии

Литература:

1.    Роль наследственности и среды в формировании суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией (близнецовое исследование) / Шарандак А.П. [и др.] // Кардиология. — 2002. — № 2. — С. 34-38.

2.    National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents / Williams C. L. [at al.] // Pediatrics. — 2004. — Vol. 114, N 2. — P. 555-576.

3.    Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста / Леонтьева И.В. — М.: Медпрактика, 2005. — 536 с.

4.    Чихладзе Н.М. Симптоматические артериальные гипертонии: диагностика и лечение. Часть 1. Подходы и обследование больных артериальной гипертонией / Чихладзе Н.М., Чазова И.Е. // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. — 2000. — № 1. — С. 4-7.

5.    Кисляк О.А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте / Кисляк О.А. — М.: Миклош, 2007. — 288 с.