Помочь в пути, или особенности ВМП в травматологии


Помочь в пути, или особенности ВМП в травматологии10 июня в г. Набережные Челны состоялась выездная республиканская научно-практическая конференция, на которой обсуждали вопросы   оказания высокотехнологичной медицинской помощи в травматологии и ортопедии. Конференция была проведена в Автограде  не случайно — именно здесь на базе  ГАУЗ РТ «Закамская БСМП» был создан травмоцентр первого  уровня, в котором есть все необходимое не только для диагностики, но и проведения высокотехнологичных операций, в том числе по протезированию.  Делегация, в состав  которой вошли  ведущие травматологи из  Казани, Чебоксар, Москвы, Уфы перед началом конференции  осмотрели  травматологические отделения БСМП, ознакомились с имеющимся там оборудованием. В начале конференции профессор И.Ф. Ахтямов подчеркнул значимость конференции: «Мы будем обсуждать не просто актуальные вопросы травматологии, а  проблемы в организации высокотехнологичной медицинской помощи». По словам ведущего  научного  сотрудника  РКБ МЗ РТ И.О. Панкова,  мероприятие, собравшее ведущих травматологов,  имеет чрезвычайную актуальность, поскольку  вопросы эндопротезирования и профилактики тромбоэмболии, обсуждаемые на конференции,  требуют новых решений. Это,  собственно,  и было сделано во время работы конференции.

Заместитель  главного врача по медицинской части ГАУЗ РТ «Закамская БСМП» Р.Б. Каримова выступила с докладом «Организация высокотехнологичной медицинской помощи в условиях ГАУЗ РТ «Закамская БСМП».  Основная миссия больницы  — оказание специализированной помощи жителям г. Набережные Челны и прилегающим  северо-восточным  регионам  РТ. После реконструкции территория оказания специализированной помощи  увеличилась и достигла  120 километров. Общая численность населения в районе этого радиуса составляет 1млн.200тыс. После реконструкции больницы было получено 1173 единицы различного оборудования, полностью изменилась логистика движения пациентов. По словам Р.Б. Каримовой особая гордость БСМП — проведение оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии, уже накоплен большой опыт по эндопротезированию. В 2010 году была проведена 121 операция по эндопротезированию, 2011 год насчитывает 82  плановые  и внеплановые  операции.

Помочь в пути, или особенности ВМП в травматологииДалее слово взял заведующий кафедрой травматологии,  ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ, профессор И.Ф. Ахтямов. Его доклад был представлен в форме исторического экскурса о 15-летнем опыте применения  современных методов эндопротезирования в РТ и перспективах развития. По словам И.Ф. Ахтямова, в 70-90 годы на базе Казанского НИИТО внедряются и применяются методы эндопротезирования тазобедренного сустава. «В основе наших нынешних успехов стоит деятельность  К.К. Нигматуллина, который внедрил эту методику в казанском институте травматологии. Особый вклад внесли  У.Я. Богданович и Р.А.  Зулкарнеев, который внедрил индивидуальное эндопротезирование костей и суставов пластическими материалами», отметил профессор. По его словам,  в течение последних пяти  лет был достигнут явный прогресс в оказании высокотехнологичной медицинской помощи: пять клиник республики имеют лицензии на оказание  ВМП, количество ревизий возросло до 5%, было выполнено более 3500 артропластик. За первые 10 лет была создана система ежегодной отчетности по эндопротезированию суставов. Не стоит на месте и научная работа в травматологии. Ильдар Фоатович также  перечислил некоторые проблемы в травматологии. К ним относятся низкая материальная база клиник, ограниченный ассортимент протезов, слабая подготовка персонала в регионах РТ, отсутствие системы реабилитации пациентов, не решен вопрос о возможности проведения артропластики вне ВМП. «Очень важно использовать  в работе международную  оценку  результатов лечения, создать единый реестр результатов лечения по РТ, необходима система реабилитации пациентов после артропластики суставов. Обязателен учет и диспансерное наблюдение за всеми пациентами после эндопротезирования», подчеркнул профессор.   По мнению Ильдара Фоатовича,  необходимо учитывать часто встречающиеся ошибки в работе:  врачи-травматологи делают неправильный  выбор пациента для артропластики, в некоторых случаях происходит неправильная установка элементов эндопротеза, также к ошибкам относятся  вывих протеза, перипротехный предлом, неврологические осложнения и недоучет сопутствующей инфекции.

С докладом «Ревизионное эндопротезирование коленного сустава» выступил М.В. Загидуллин — врач травматолог РКБ МЗ РТ. Преимуществ у эндопротезирования коленного сустава достаточное количество: быстрая активизация больных, ранняя нагрузка на оперированную конечность, восстановление движения в суставе, предсказуемые отдаленные хорошие результаты. Однако, по словам  докладчика, устанавливая протез врачи  должны помнить, что его необходимо будет менять со временем.  По словам докладчика, к  факторам  риска при первичном эндопротезировании относятся: длительная госпитализация, тяжелая сопутствующая патология, артриты разной этиологии, послеоперационные осложнения, недостаточный опыт хирурга,  также молодой возраст пациентов. Если наблюдается  асептическое расшатывание протеза, нестабильность сустава, неправильная ориентация компонентов эндопротеза и нестабильность надколенника, инфекция, несостоятельность разгибательного аппарат, контрактуры, околопротезные переломы бедренной и большеберцовой костей, специалисту необходимо принимать решение о ревизионном  вмешательстве.

Опытом коррекции вальгусно-варусных деформаций при артропластике коленного сустава поделился врач ФГУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования МЗ СР РФ» Р.Ш. Шаипов.


Большим количеством клинических случаев артропластики коленного сустава у онкологических больных был насыщен  доклад  главного врача МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №1» г.Казань В.Г. Белякова.  По словам докладчика, в современных условиях, благодаря развитию высокотехнологичных методов комбинированного лечения удельный вес органосохраняющих оперативных вмешательств при опухолях опорно-двигательного аппарата достигает 85%. При озлокачествлении ГКО с распадом тканей ранее в  40%  и в 80% случаев злокачественных опухолей  ранее выполнялась  ампутация. «В случае, если внутрикостная опухоль больших размеров сопровождается переломом суставных концов, удаление опухоли и костная пластика требует длительных сроков иммобилизации. Во избежание потери функции коленного сустава предпочтительнее его эндопротезирование, которое позволяет удалить опухоль, множественные осколки, восстановить функцию коленного сустава», отметил докладчик. Из его слов понятно, что эндопротезирование коленного сустава — это высокотехнологичный метод органосохраняющего лечения опухолей в области коленного сустава, который позволяет выйти из сложной ситуации, улучшить качество больных и прогноз заболевания.

Далее на заседании обсудили вопросы эндопротезирования тазобедренного сустава. Первый доклад в этой части конференции озвучил врач травматолог-ортопед РКБ МЗ РТ И.А. Валеев. Он выделил некоторые особенности первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. Так, показаниями к операции могут быть артриты, артрозы, травмы и последствия травм, последствия перенесенных заболеваний и другое. К числу противопоказания же  относятся: инфекция в суставе или прооперированной конечности, системные заболевания в стадии обострения, крайние степени остеопороза, ожирение более чем второй степени, неадекватность пациента, соматические декомпенсированные состояния. По словам  докладчика,  эндопротезирование проводится чаще всего у женщин старшего возраста. Также, к особенностям первичного эндопротезирвания И.А. Валеев отнес  так называемую «мечту пациента»: по мнению пациентов, операция должна быть выполнена бесплатно и только самым опытным хирургом, эндопротез должен быть установлен один раз на всю жизнь, и многое другое. При первичном эндопротезировании частота осложнений составляет 1-5%. По словам И.А. Валеева, необходимо повысить качество догоспитального обследования и пересмотреть техническое оснащение операционных, поскольку часто осложнения возникают на фоне организационных недоработок: запаздывание поставок и как следствие «авральная» система работы отделений и другое.

О следующем сообщении профессор И.Ф. Ахтямов сказал: «Это наше будущее». Речь идет о использовании коротких ножек проксимальной фиксации при протезировании  тазобедренного сустава. Опытом поделился руководитель отделением №1 ФГУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования МЗ СР РФ» г. Чебоксары Д.В. Ковалев.

Доцент кафедры неврологии и мануальной терапии КГМА Д.Х. Хайбуллина выступила с докладом «Лечение болевого синдрома при остеоартрозе». К причинам и факторам развития болевого синдрома доцент отнесла ожирение, травмы, профессиональная нагрузка, сопутствующие патологии, женский пол, возраст, наследственность, профессиональный спорт, врожденные особенности. Д.Х. Хайбуллина  в своем сообщении акцент сделала на  стратегии ведения пациентов с остеоартрозом. Так, в первую очередь необходимо замедление прогрессирования заболевания, предотвращение развития  деформаций и инвалидности, уменьшение болевого  синдрома, подавление воспаления, снижение риска обострений и поражения новых суставов, а также улучшение качества жизни пациентов. При лечении остеоартроза базовая терапия будет строиться на использовании хондропротекторов.


Помочь в пути, или особенности ВМП в травматологииОдин из ведущих специалистов в области травматологии — доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ С.С. Копенкин также выступил на конференции с сообщением, в котором особое внимание  уделил вопросам тромбопрофилактики в травматологии и ортопедии. Докладчик отметил, что при переломах проксимального отдела бедра летальность очень высока. В основном причинами смерти становятся тромбозы и пролежни.  Высокие показатели смертности являются и следствием особенностей российской травматологии и ортопедии, к которым С.С. Копенкин отнес такой факт, как большой промежуток времени  со дня травмы до дня операции, а также выполнение операций эндопротезирования в поздних стадиях развития деформирующего артроза. Сопутствующая нелеченная соматическая патология у большинства пожилых пациентов также вносит свой негативный вклад в увеличение показателей смертности. «Мы боимся кровотечений больше, чем тромбоза», отметил докладчик. По его мнению, тромбопрофилактика выполняется на формальном уровне, к тому же нет должного внимания со стороны врачебного сообщества к контролю за соблюдением принятых стандартов профилактики. Возникают трудности при подборе дозы и контроля терапии старыми «антикоагулянтами». Свой вклад в низкий уровень тромбопрофилактики  вносит низкая комплаентность на амбулаторном этапе лечения. Решение всех этих проблем, по мнению С.С. Копеникна заключается в применении тех практических и теоретических умений и навыков, которые  уже наработаны в отечественной медицине. У каждого больного должна быть определена степень риска развития тромбоза, препараты необходимо дозировать с учетом возраста, веса, функции почек. В вопросе тромбопрофилактики докладчик внимание слушателей акцентировал на препаратах выбора: по его мнению пероральные антикоагулянты в этом вопросе наиболее эффективны. «Назначать их необходимо как можно раньше», подчеркнул С.С. Копенкин.

В продолжении разговора о выборе препаратов в практике травматологов и ортопедов И.Ф. Ахтямов  отметил, что  пероральные антикоагулянты являются альтернативой прямым  инъекционным и непрямым пероральным. Если пациент до операции получал ИАК, то перед операцией необходимо применение ИАК в дозах, рекомендуемых производителем. Если до операции пациент не получал ИАК, то спокойно назначаем антикоагулянты.

Конференция завершилась дискуссией.

Альфия Хасанова