Существует несколько наиболее распространённых причин, которые могут вызвать боль в тазобедренном суставе. Так, зачастую ноющая боль является причиной остеоартрита, болезни, которой страдают в основном пожилые люди, и прежде всего это касается тех, кто в прошлом перенес травмы данной области. Различным аспектам повреждения и заболевания тазобедренного сустава был посвящен проходивший в Нижнем Новгороде 29-30 марта 1-й симпозиум Русского общества тазобедренного сустава
Для обмена опытом и достаточно острой дискуссии по текущим вопросам, касающимся проблем связанных с повреждениями тазобедренного сустава специалистов из Москвы, Казани, Ярославля, Екатеринбурга, Ростова-на-Дону, Самары и Нижнего Новгорода.
Среди почетных председателей симпозиума были директор МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ, лауреат премии Правительства РФ, д.м.н., профессор Г.А. Оноприенко, ректор Нижегородской государственной медицинской академии, заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Правительства РФ, д.м.н., профессор Б.Е. Шахов, директор Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, к.м.н. Н.Н. Карякин.
Во вступительном слове председатель научного комитета данного мероприятия, руководитель ортопедической клиники МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, лауреат премии Правительства РФ, главный травматолог-ортопед Московской области, д.м.н., профессор В.П. Волошин отметил важность затронутой проблематики, а также необходимость всестороннего рассмотрения накопленного опыта и подходов в лечении заболеваний тазобедренного сустава.
Так, с докладом на тему «Современные представления о коксартрозе. Диагностика и лечение» выступила к.м.н., Е.А. Волокитина (Екатеринбург). Коксартроз — заболевание, которое может развиться как самостоятельно, так и на фоне других патологических состояний (врожденный вывих бедра, болезнь Пертеса, асептический некроз головки бедренной кости и др.). В основе его патогенеза, как правило, лежит патология связки головки бедра. Это может быть ее полное или частичное повреждение, изменение размеров, механических свойств, локализации областей крепления.
Дисфункция связки головки бедра приводит к нарушению нормальной механики тазобедренного сустава. В одноопорном периоде шага и одноопорном ортостатическом положении он начинает функционировать уже не как рычаг второго рода, а как рычаг первого рода. Соответственно, постоянно нагруженными оказываются только верхние сектора головки бедренной кости и вертлужной впадины, в них значительно повышаются величины фактических среднесуточных напряжений. Возникающие при этом биоэффективные напряжения индуцируют целый комплекс биологических процессов. В верхнем секторе тазобедренного сустава истирается и истончается хрящевой покров. Постепенно формируется децентрация головки бедренной кости и ее краниальный подвывих. В костной ткани наблюдаются микропереломы трабекул. Кроме названных патологических явлений большая часть индуцированных биологических процессов призваны нивелировать биоэффективные напряжения. На периферии суставных поверхностей образуются остеофиты, что увеличивает площадь их контакта, одновременно происходит деформация суставных концов костей. Первое и второе снижает в интенсивность внутренних сил в костных элементах. Как утративший свою функциональную роль ликвидируется вертлужный канал, за счет него расширяется полулунная поверхность. В субхондральном слое головки бедренной кости появляется и постепенно утолщается прослойка компактного костного вещества, что снижает напряжение в подлежащем спонгиозном веществе. Происходит переориентация систем трабекул проксимального конца бедренной кости. Усиливается первая система костных балок, ликвидируется вторая система. Появляются и увеличиваются костные кисты как один из путей ликвидации концентрации напряжений внутри кости на концах микротрещин. Присутствие биоэффективных напряжений отражается и на мягких тканях: в сухожилиях, суставной сумке и в мышцах наблюдается фиброз, а в зонах их прикрепления — очаги гетеротопической оссификации. Наблюдается укорочение шейки бедренной кости и увеличение шеечно-диафизарного угла. Изменяются размеры и форма всего проксимального отдела бедра, увеличивается глубина вертлужной впадины. В значительной степени перечисленные явления являются компенсаторными процессами, посредством которых в отдельных случаях изменяются фактические среднесуточные напряжения, а в других — оптимальные, смысл обоих — нивелировать имеющиеся биоэффективные напряжения.
Механика тазобедренного сустава, пораженного артрозом — это механика тазобедренного сустава практически лишенного связки головки бедра. При этом существенно изменяется кинематика локомоций, возрастает их энергоемкость. Биоэффективные напряжения появляются не только в области тазобедренного сустава, но и во всех смежных элементах опорно-двигательной системы, что приводит к их патологическим изменениям. Учитывая возраст, зачастую сниженный адаптационный потенциал тканей и существенные нарушения механики пояса нижних конечностей, биоэффективные напряжения оказываются некомпенсированными. Это постепенно приводит к разрушению тазобедренного сустава, а так же грубым изменениям в смежных кинематических цепях.
Чаще всего заболевание поражает людей старше сорока лет, и тяжелее его течение переносят женщины. В случае коксартроза тазобедренного сустава лечение требует начинать незамедлительно: если в начальных стадиях речь идет только о болях, то в конечном итоге дело закончится укорачиванием, ставится вопрос об эндопротезировании.Процесс происходит небыстро, в первое время практически никак не проявляет себя, так что больной в течение нескольких лет может даже не подозревать, что ему уже требуется начинать лечение опасного недуга. Временами течение болезни дает обострение, которое проявляется воспалением сустава на фоне сильных болей. Именно в такие моменты обычно и диагностируют коксартроз тазобедренного сустава.
«Магнитно-резонансные исследования на ранней стадии могут помочь найти причину болевых синдромов, на которые пациент пожаловался, и начать соответствующее лечение», — отметила Е.А. Волошина.
О функциональной характеристике ходьбы при дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава рассказал доцент кафедры травматологии и ортопедии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ Д.В. Мартыненко. Учитывая длительный характер заболевания (коксартроза) больные в той или иной степени адаптируются к болевому синдрому и к другим нарушениям, что, в свою очередь, снижает их уровень функциональной активности. В этом плане наиболее важным критерием является возможность сохранения ходьбы без дополнительных средств опоры. Относительно данного критерия происходит подразделение: чем больше по времени была клиническая и функциональная недостаточность пораженной конечности, тем в большей степени была выражена следующая закономерность – инерционный перекат через голеностопный сустав расширялся по времени ровно на столько же, насколько уменьшался (сужался) перекат через передний отдел стопы. Это как раз и объясняется затратами, которые организм осуществляет при ходьбе при функционально недостаточном тазобедренном суставе.
«Функциональная характеристика коксартроза на основе наших исследований состоит из следующих пунктов:
- явная хромота
- выраженная асимметрия подвижности тазобедренного сустава и показателей динамических нагрузок
- изменение временных характеристик переката стоп (значительное снижение скоростей угловых перемещений разгибания и второго сгибания в тазобедренном суставе)
«Недостаточное внимание к длительно существующему патологическому процессу может привести к тому, что выгоды от оперативного лечения могут быть в значительной степени нивелированы тем, что пациенту придется приспосабливаться уже к результатам оперативного лечения, если первоначально не был учтен исходный уровень функциональной активности и функциональных изменений при дегенеративно-дистрофическом поражении тазобедренного сустава», — подчеркнул Д.В. Мартыненко.
О месте антиостеопатических препаратов в терапии остеопорозных переломов в своем докладе рассказала доцент кафедры эндокринологии и терапии ФАИС Е.А. Грунина (Нижний Новгород). Тяжелый остеопороз должен лечится медикаментозно. Остеопатические переломы в основном трохантерные. В частности, переломы шейки бедра связаны с тем, что к кости приложены какие-то сверхусилия. Известно, что смертность в первый год после перелома праксимальной части бедра достаточно высока и достигает 24%, а то и выше. Ее причиной является не столько сам перелом, сколько вызванные им осложнения. Даже в случае, когда уже проведено хирургическое лечение пациенту необходимо проводить комплекс мероприятий по профилактике и лечению остеопороза. Среди них прием препаратов кальция, для худых соответствующая диета, способствующая наращиванию веса, а также полный отказ от курения.
О современных аспектах терапии острой боли рассказала доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник института ревматологии РАМН В.Г. Барскова (Москва). На сегодняшний день существует достаточно много мифов, касающихся лечения острой боли и поэтому, врачи должны постоянно читать соответствующую литературу о последних новостях в данной сфере. В частности, до сих пор бытует заблуждение, что инъекционная форма введения НПВП и анальгетиков наиболее эффективна. Данный миф берет начало в 1940 году, когда был изобретен пенициллин, который вводился только инъекционно. Считается, что данная форма значительно быстрее по терапевтическому воздействию, а также безопаснее для желудка. Однако согласно метаанализу проведённому ВОЗ за прошедшие 70 лет не удалось обоснованно доказать, что инъекционная форма по воздействию значительно эффективнее чем пероральная. Доказано, что механизм воздействия и побочные эффекты абсолютно не зависят от формы введения препарата.
Так, внутримышечные инъекции вполне оправданы в случаях, когда существует поражение пищевода. Детям инъекции вообще не рекомендуются, потому как являются чрезвычайно стрессирующим фактором в силу болезненности ощущений при введении соответствующего препарата. К тому же, инъекционный путь введения лекарственного средства потенциально опасен с точки зрения заражения ВИЧ. Так, ВОЗ констатирует порядка 10 000 случаев инфицирования ВИЧ от инъекций.
Говоря о способах введения препаратов необходимо отметить, что существуют определенные когнитивные проблемы. Причем как у врачей, так и у пациентов. Но, если в первом случае данный вопрос легко снимается, то во втором все обстоит достаточно сложнее. Любому практикующему врачу известно, что многие больные зачастую хотят, чтобы доктор «порукоприкладствовал», или, другими словами, осуществил некоторые инъекции, как внутримышечно, так и внутривенно. И если ему в этом отказать, то пациент уйдет в частный сектор. Несомненно – это дилемма, которая нуждается в решении. «Однако для себя врач должен четко уяснить, что не существует какой-либо зависимости между терапевтическим эффектом от препарата, и способом его введения», — подчеркнула В.Г. Барскова.
Наряду с этим, в ходе симпозиума прозвучали доклады на темы, касающиеся проблем эндопротезирования тазобедренного сустава, а также различных подходов к реабилитации прооперированных пациентов. Следует особо отметить, что практически каждое выступление специалистов по заранее обозначенной теме вызывало существенный интерес со стороны присутствующих в зале коллег и приводило к достаточно острым дискуссиям.
Завершился Симпозиум демонстрационным workshop на муляжах костей, а также выдачей сертификатов.
Валентин Шпаковский
