Права и ответственность в здравоохранении: управление рисками


SONY DSC Торгово-промышленная палата РТ стала информационной площадкой для обсуждения актуальной на сегодняшний день темы: управление рисками для повышения эффективности работы частных медицинских центров. Инициатором проведения круглого стола выступили Комитет ТПП РТ по внебюджетной медицине и некоммерческое партнерство «Естественный отбор». Модератор круглого стола – председатель Комитета ТПП РТ по внебюджетной медицине, директор НП «Естественный отбор» Калистратов Владимир Александрович. Его вступительное слово содержало информацию по ряду вопросов, составляющих повестку круглого стола.

Один из самых важных – снижение управленческих рисков путем страхования профессиональной ответственности врачей. На эту тему прозвучал доклад Алексея Салыкина и Дмитрия Милёхина Управления страхования ответственности ОСАО «Ингосстрах» г. Москва.

Практический опыт страховых компаний

Факт 1. Полис – цивилизованный способ решения проблем

В 1999 году в Америке опубликовали доклад Института медицины США «Ошибаться свойственно человеку: построение более безопасной системы здравоохранения». Ученые проанализировали все врачебные ошибки и выяснили, что они приводят к большему количеству летальных исходов в год, чем СПИД, рак и автомобильные катастрофы вместе взятые.


Но ошибаются медицинские работники не потому, что хотят этого, а потому что существуют факторы, благоприятствующие появлению ошибок, их росту. В частности, чем интенсивнее работа, тем больше просчетов. Многие лекарственные препараты имеют сходные этикетки. Так, упаковки Хлорид калия и Хлорид натрия одного производителя часто бывают очень похожими, название препаратов написано мелкими буквами. Естественно, уставшая медсестра в напряженной ситуации может схватить не то лекарство.

В заключение доклада авторы делают вывод, что «ошибки нельзя полностью предотвратить, но их можно контролировать путем изменения дизайна системы здравоохранения». А значит, как бы ни реформировали отечественное здравоохранение, врачи ошибались и будут ошибаться. Но российскому обществу, да и самим медикам с этой мыслью трудно смириться. Поэтому каждый раз, когда становится известно о возможном врачебном просчете, выяснение отношений между оппонентами напоминает военные действия. Пациенты хотят без суда и следствия расстрелять всех медиков, а врачи вместо того, чтобы начать открытый диалог, уходят в глухую оборону.

Все меняется, если в деле оказывается третья сторона – страховщик. Полис становится своеобразным терапевтическим средством, которое снимает внутреннее напряжение у врачей и руководителей клиники. Они понимают, что с претензиями пациентов будет работать страховая компания, она же выплатит компенсацию пострадавшим, если независимые эксперты подтвердят, что врач действительно ошибся. Причем даже при неблагоприятном сценарии развития ситуации поддержка страховщика сыграет важную роль – проблема будет решаться цивилизованно, а стороны сохранят человеческое достоинство в самые острые моменты.

Факт 2. Страхуется только гражданская ответственность врача


Несмотря на явные преимущества страховой защиты, российские медицинские учреждения не торопятся страховаться. Сдерживающим фактором помимо отсутствия финансовой возможности для заключения договора страхования у большинства бюджетных медицинских учреждений также выступает законодательство, которое предусматривает для врачей не только гражданскую ответственность. Следуя логике закона, в случае причинения тяжкого вреда здоровью или, не дай бог, смерти по неосторожности (фактически в результате ошибки) возможно наступление у медицинского работника уголовной ответственности – ее страховщики не страхует. Перспектива оказаться в тюрьме пугает, причем не только тех, кто ошибся, но тех, кто расследует подобные дела.

Каждый эксперт (как правило, медик) ставит себя на место врача и понимает, что он тоже мог оказаться на его месте, просто потому что человеку свойственно ошибаться. Отсюда и желание выгородить коллег по цеху, скрыть факты.

Внедрение в закон понятия «врачебной ошибки»– неумышленного действия – изменит статистику: медицинскому сообществу будет проще признавать свои ошибки. Это также станет толчком к развитию страхования гражданской ответственности. Пока же такую страховую защиту в России приобретают по различным оценкам не более 3-5% медицинских учреждений. В основном это частные клиники, специализирующиеся на стоматологии, пластической хирургии, урологии/гинекологии, офтальмологии и т.д. Есть и бюджетные медицинские учреждения, которые в качестве эксперимента приобретают страховой полис, но их единицы.

Факт 3. Ошибается врач, но ответственность несет медицинское учреждение

За рубежом ответственность персонифицированная – договор заключается с каждым врачом. Западные медики приобретают страховую защиту даже тогда, когда по правилам местного законодательства можно обойтись и без нее. Все потому, что работать без полиса здесь – сродни самоубийству: многомиллионный иск может в одночасье превратить врача в банкрота. Пациент может предъявить претензию и медицинскому учреждению, но чтобы привлечь к ответственности клинику, нужно доказать ее вину как организатора лечения. Например, она приобрела некачественное оборудование – это не позволило быстро установить диагноз или плохо организовала работу среднего или младшего медицинского персонала, который несвоевременно поставил капельницу.

В России врач может самостоятельно застраховать свою ответственность только, если он работает как индивидуальный предприниматель. В остальных случаях полисы приобретают медицинские учреждения. Именно они по закону отвечают за ошибки своих работников: в соответствии с Гражданским кодексом ответственность по возмещению вреда, причиненного в результате действий работников при исполнении их служебных обязанностей, несет юридическое лицо.

Чтобы застраховаться, клинике нужно представить страховщику копию лицензии, а также заполнить заявление-опросник. В нем указывается общая информация о медучреждении: количество и специализация врачей, их опыт и квалификация, число пациентов, виды оказываемых медицинских услуг и т.д. Эти сведения нужны для оценки степени риска и расчета стоимости страховой защиты. Чем больше врачей и пациентов, тем больше будет цена полиса. Наличие стационара – также прибавит стоимости. В целом страховой договор «Ингосстраха» с лимитом ответственности 1-3 млн рублей обойдется небольшой частной клиники со штатом врачей 15 человек в 40-60 тысяч рублей. Стоимость полиса для крупных клиник, где работают сотни врачей, может доходить до 500 тысяч рублей: в этом случае лимит ответственности будет больше – от 5 до 30 млн рублей.

Перед тем как подписать договор, медицинскому учреждению стоит еще раз просмотреть условия страхования: обратить внимание, покрывает ли полис выплаты за моральный вред, возмещение судебных издержек, и каков список исключений из страхового покрытия. Это позволить впоследствии избежать недоразумений во взаимоотношениях со страховой компанией. Так, в «Ингосстрахе» не покрываются неудовлетворительные эстетические результаты пластических операций, например, человеку не нравится, как он выглядит с обновленным носом. В этом случае страховщик не будет рассматривать подобного рода претензии. Но если в процессе ринопластики врач неправильно наложил швы или сделал надрезы, то страховая компания обязательно компенсирует пациенту расходы, возникшие у него в связи с причиненным вредом здоровью.

Факт 4. Письменная претензия пациента – повод позвонить страховщику

По статистике «Ингосстраха», чаще всего ошибаются стоматологи, хирургии, терапевты и педиатры. Ошибки стоматологов и хирургов связаны с неправильными медицинскими манипуляциями, операциями, терапевты и педиатры – ставят неверные диагнозы. Обращаться в страховую компанию необходимо после того, как от пациента поступила письменная претензия – устные обвинения страховщик не рассматривает, хотя о возможном факте предъявления претензии можно уведомить страховщика устно, но для дальнейшей квалификации случая в качестве страхового и его урегулирования необходимо предоставить соответствующие документы. Далее после предоставления всех необходимых документов от пострадавшего проводится медицинская экспертиза: страховая компания выясняет, действительно ли врач ошибся.

В «Ингосстрахе» для этого привлекаются, как правило, специалисты отдела экспертизы медицинской помощи, который занимается проверкой качества медицинских услуг, оказываемых в рамках полиса ДМС. Если случай сложный, касается узкоспециализированной области медицины, компания обращается к независимым экспертам. В регионах, где количество медицинских учреждений ограничено, страховщик просит дать свое заключение ту клинику, в которой в случае судебного разбирательства, скорее всего, будет проводиться судмедэкспертиза. Так, страховщик может сразу понять – стоит ли в конкретном случае доводить дело до суда или нет. На экспертизу, как правило, уходит не более двух недель.

Факт 5. Возмещение за моральный вред выплачивается только после решения суда

Если эксперты подтверждают, что врач ошибся, страховая компания предложит медицинскому учреждению урегулировать случай в досудебном порядке. Это выгодно и самой клинике, которая избежит репутационных рисков, и пациенту, которому не нужно тратить время, деньги и нервы на судебные разбирательства.

Как показывает практика «Ингосстраха», стороны приходят к согласию до суда в 50-60% случаев. Одна из причин, побуждающих пациентов идти до конца, – желание получить выплату и за моральный вреда, размер которой невозможно определить в досудебном порядке. Саму выплату, будь это компенсация за нанесенный вред здоровью или возмещение за моральный вред, страховщик выплачивает в течение 10-30 дней со дня подписания страхового акта или судебного решения.

Далее о том, каким образом на сегодняшний день можно регулировать конфликты между пациентом и ЛПУ без привлечения суда, прозвучал доклад «Возможности медиации в предпринимательских спорах» председателя коллегии посредников по проведению примирительных процедур при ТПП РТ Олега Викторовича Маврина.

Докладчик представил интересную схему по разрешению конфликта на предконфликтной стадии при помощи медиации. Медиатор – объективная сторона, действующая единственным методом – переговорами. Процедура медиации имеет свой положительный результат: в ее основе – ряд принципов, которые и создают ее эффективность. Это принципы добровольности участия, конфиденциальности, нейтральности медиатора. И принципы по умолчанию: прозрачности процедуры, полный контроль сторон, неконфронтационный характер. 

SONY DSCЗаконодательное формирование ответственности работодателя 

Этот вопрос осветила в своем выступлении директор по развитию ООО «Консалтинговая группа «Альтернатива»» Совина Татьяна Вячеславовна. Тема доклада «Права и ответственность работодателя в связи с изменениями трудового законодательства и ужесточением ответственности с 01.01.2015 г.».

Федеральным законом от 28.12.2013 No 421-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О специальной оценке условий труда» (далее – ФЗ № 421) был принят ряд поправок к Трудовому кодексу РФ, которые вступили в силу с 01.01.2014 г., а с 01.01.2015 г. вступают в силу изменения, касающиеся административной ответственности работодателей в отношении нарушения трудового законодательства и требований охраны труда. Таким образом, 2014 год стал переходным для организаций и индивидуальных предпринимателей, являющихся работодателями.

В связи с предстоящим ужесточением ответственности работодателей были освещены основные изменения ст. 5.27 КоАП РФ с 01.01.2015 г. и озвучены обязательные мероприятия, которые любой работодатель, независимо от организационно-правовой формы предприятия должен принять, утвердить и проводить в соответствии с требованиями трудового и иного федерального законодательства.

Основные изменения КоАП в отношении нарушений законов о труде и охране труда: 

Отдельно будут вынесены нарушения трудового законодательства (ст. 5.27 КоАП), и в отдельную статью будут вынесены нарушения законодательства по охране труда (ст. 5.27.1. КоАП). В обеих статьях и 5.27, и 5.27.1. вместо общих формулировок «нарушение законодательства о труде и об охране труда», действующих в настоящее время, будут вынесены отдельные основания по видам нарушений.

Увеличивается размер штрафов. А за отдельные виды нарушений будет предусмотрена дисквалификация сроком до трех лет, без наложения административного штрафа.

Как правило, в ходе проверок инспекционными органами запрашивается ряд обязательных кадровых документов. Законодательно установленного исчерпывающего перечня таких документов нет. Однако из некоторых положений Трудового кодекса и иного федерального законодательства можно выделить ряд документов, которые должны быть в наличии у работодателей, а именно:

  1. Правила внутреннего трудового распорядка.
  2. Положение об оплате труда и премировании.
  3. Положение о защите персональных данных и соглашение на обработку персональных данных.
  4. Приказы о назначении ответственного за ведение кадрового учета, табеля учета рабочего времени и ведение журнала учета движения трудовых книжек.
  5. Трудовые договоры с работниками и дополнительные соглашения к ним.
  6. Обязательные первичные документы по учету и нормированию труда.
  7. Обязательные журналы учета кадровых документов.
  8. Журнал учета проверок юридического лица, ИП, проводимых гос. органами.
  9. Приказ о назначении ответственного за соблюдение охраны труда и (или) об организации службы охраны труда.
  10. Более 90 документов, в том числе и журналы по охране труда.

При проведении проверок Государственной инспекцией труда, ПФР и ФСС наряду с документами по кадровому учету запрашивается документ по охране труда.

С 01.01.2015 г. вступает в силу ст. 5.27.1. КоАП РФ, регламентирующая виды и ответственность за нарушения требований охраны труда. К сожалению, только небольшой процент работодателей готов к таким проверкам. В медицинских учреждениях, в соответствии с обязательными мероприятиями по производственному контролю частично такие документы и мероприятия проводятся. Однако до сих пор большинство работодателей имеет очень ограниченное понимание, что такое охрана труда на предприятии и какова ее роль, ответственность за соблюдение обязательных требований по обеспечению охраны труда работникам.

В связи с чем Т.В. Совиной были определены обязательные мероприятия, которые должны проводиться работодателями.

Организация работы по охране труда состоит из следующих этапов:

  1. Разработка системы управления охраной труда.
  2. Обучение охране труда руководителя и работников организации.
  3. Разработка и утверждение обязательных локальных нормативных актов по охране труда.
  4. Проведение специальной оценки условий труда на рабочем месте.
  5. Организация обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров.
  6. Организация выдачи, учета и списания средств индивидуальной защиты.
  7. Разработка, утверждение и реализация плана финансирования мероприятий по улучшению условий труда в организации.

Большое количество вопросов со стороны представителей медицинских организаций было посвящено специальной оценке условий труда (далее СОУТ), пришедшей на смену аттестации рабочих мест, обязательность проведения которой установлена Федеральным законом от 28.12.2013 г. № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда» и вступившему в силу с 01.01.2014 г.

В связи с принятием этого закона в 2014 г. была принята новая Методика проведения СОУТ, Классификатор вредных и (или) опасных производственных факторов (приказ Минтруда России от 24.01.2014 № 33н ). В настоящее время на стадии рассмотрения (пока не подписан) находится приказ РФ об утверждении Методики снижения класса (подкласса) условий труда при применении средств индивидуальной защиты.

Все эти мероприятия нацелены на обеспечение защиты прав работников и обязывают работодателей со всей ответственностью подойти к выполнению и соблюдению своих прав и обязанностей.

Точка зрения СМИ на проблемные моменты в здравоохранении «Роль средств массовой информации в объективном освещении событий в здравоохранении» – тема доклада директора Делового центра РТ – интернет-портала TatCenter.ru г. Казани Гайнутдиновой Эльмиры Булатовны.

Основными проблемными вопросами взаимодействия СМИ и системы здравоохранения является сбалансированность информации, точнее, ее несбалансированность и смещение в сторону негативного отражения в СМИ системы здравоохранения.

Речь шла и о той, объективной удаленности и избегания давать официальные комментарии журналистам. За счет этого идет неоперативная и не всегда доступная информация.

Комментарий модератора: бизнесу и СМИ нужно учиться работать вместе.

Односторонний подход – «пациент всегда прав» или «права только медицинская организация» – слишком упрощенное понимание ситуации. Мы не собираемся «сидеть в окопах» и будем планомерно и последовательно пресекать попытки бездоказательно обвинять ту или другую сторону.

В продолжение разговора свой комментарий дал директор Медицинского издательского дома «Практика» Дмитрий Анатольевич Яшанин, 14 лет работающий в издательском бизнесе в медицинской сфере.

«Наше приоритетное направление – профилактика заболеваний, пропаганда здорового образа жизни и оздоровление населения путем информирования о новых методах лечения. Мы стараемся формировать между всеми участниками процесса: ЛПУ (неважно, частные или государственные), производителями медоборудования и лекарственных средств, СМИ и самого пациента единой зоны ответственности за сохранение здоровья. Нашей задачей является формирование у пациента понимания и важности таких понятий, как ранняя диагностика, следование рекомендациям врача, соблюдений технологии лечения, здорового образа жизни и тем самым выработка ответственной позиции за свое здоровье. Безусловно, это невозможно сделать, если мы не научимся быть в диалоге и не сохраним информационный баланс, позволяющий двигаться к единой цели – а именно, сохранению и укреплению здоровья населения». 

Юридические вопросы

«Опыт работы НКО «Негосударственный центр бесплатной юридической помощи РТ» – тема доклада начальника юридической службы Института экономики, управления и права Бабкина Николая Владимировича, в котором были озвучены актуальные на сегодняшний день юридические вопросы, в основном касающиеся правовой защиты инвалидов.

По окончании круглого стола председатель Комитета ТПП РТ Калистратов В.А. подтвердил нацеленность на развитие отношений внутри бизнес-сообщества. Гости поблагодарили Торгово-промышленную палату за организацию и проведение мероприятия, имеющего прежде всего практическую значимость для здравоохранения Татарстана и России.