Последнее десятилетие XX века внесло ощутимый вклад в развитие медицинского права в России — было принято большое количество нормативных документов, регламентирующих медицинскую деятельность.
Часть нововведений была призвана создать правовые основы деятельности врачей по их специализации, в частности, врачей общей практики.
Одним из первых документов, принятых в целях создания правовых основ деятельности врача общей практики, является приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 августа 1992 года № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» (далее — Приказ № 237).
Приказ дает нормативное определение термина «общая практика» и «врач общей практики»: общая практика является одной из форм организации первичной медико-санитарной помощи, а врач общей практики (семейный врач) — специалист, широкоориентированный в основных врачебных специальностях и способный оказать многопрофильную амбулаторную помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях.
Приказом установлены организационные мероприятия, проведение которых является необходимым для внедрения новой формы организации медико-санитарной помощи — общей практики. Такими мероприятиями, в частности являются:
— разработка программы поэтапного перехода к организации первичной медицинской помощи преимущественно по принципу врача общей практики (семейного врача);
— выделение и реконструкция органами управления и учреждений здравоохранения (с учетом ресурсных возможностей) соответствующих помещений, оснащение их медицинской аппаратурой, инструментами и медикаментами;
— проведение организационной и разъяснительной работы о необходимости осуществления структурного преобразования первичной медицинской помощи.
Приказом утверждены документы, имеющие основополагающее значение для оказания первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача):
1) Положение о враче общей практике (семейном враче);
2) Квалификационная характеристика врача общей практики (семейного врача);
3) Типовой учебный план и программа подготовки специалиста с высшим образованием по специальности врач общей практики (семейный врач);
4) Положение о медицинской сестре общей практики;
5) Квалификационная характеристика и учебный план подготовки медицинской сестры общей практики.
Основные положения, касающиеся деятельности врача общей практики, содержатся в Положении о враче общей практике (семейном враче).
Согласно п. 1.1 Положения врач общей практики, оказывающий первичную многопрофильную медико-санитарную помощь семье, является семейным врачом. Таким образом, Положение не отождествляет понятия «врача общей практики» и «семейного врача», разграничивая их в зависимости от контингента, которому оказывается медицинская помощь.
В соответствии с п. 1.2 Положения на должность врача общей практики назначается специалист с высшим медицинским образованием, освоивший программу подготовки в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и получивший сертификат.
Согласно п. 1.5 Положения врач общей практики имеет право работать (осуществлять свою профессиональную деятельность) в государственном медицинском учреждении, негосударственном медицинском учреждении и в порядке частной практики.
Врач общей практики осуществляет следующие виды деятельности:
— амбулаторный прием и посещение на дому;
— оказание неотложной помощи;
— проведение комплекса профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий;
— содействие в решении медико-социальных проблем в семье.
В подчинении у врача общей практики может находиться средний медицинский персонал. Средний медицинский персонал, работающий в системе общей практики, должен удовлетворять требованиям, содержащимся в соответствующих документах, утвержденных приказом Минздрава РФ № 237. Введение среднего медицинского персонала в общую практику дает возможность врачам общей практики повысить эффективность работы по оказанию медицинской помощи пациентам.
В целях дальнейшего закрепления правовых основ деятельности врача общей практики был принят Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 января 2005 г. № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)» (далее — Приказ № 84).
Приказом утверждены следующие документы:
1) Порядок осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача);
2) Учетная форма № 030/у ВОП «Паспорт врачебного участка общей (семейной) врачебной практики»;
3) Инструкция по заполнению учетной формы № 039/у-ВОП «Дневник работы врача общей практики (семейного врача);
4) Инструкция по заполнению учетной формы № 039-1/у-ВОП «Карта учета работы медицинской сестры врача общей практики (семейной сестры);
5) Отчетная форма № 1-ВОП «Сведения о деятельности врача (отделения, центра) общей (семейной) практики».
Порядок осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача), утвержденный Приказом, дает следующее определение: врач общей практики или семейный врач — врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста.
Таким образом, Порядок осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача), утвержденный Приказом № 84, в отличие от Положения о враче общей практике (семейном враче), утвержденного Приказом № 237, отождествляет понятия «врач общей практики» и «семейный врач».
Согласно п. 3 Порядка на должность врача общей практики (семейного врача) назначаются специалисты, имеющие высшее медицинское образование, по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия», окончившие клиническую ординатуру по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», или врачи — терапевты участковые и врачи — педиатры участковые прошедшие профессиональную переподготовку по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» и получившие сертификат специалиста по этой специальности.
Согласно п. 5 Порядка врач общей практики (семейный врач) осуществляет свою деятельность в медицинских организациях преимущественно муниципальной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению:
— центрах общей врачебной (семейной) практики;
— амбулаториях и участковых больницах муниципальной системы здравоохранения;
— отделениях общей врачебной (семейной) практики амбулаторно-поликлинических учреждений;
— других медицинских организациях.
Отличительной нормой, регламентирующей деятельность врачей общей практики, является пункт 8 Порядка, согласно которому врач общей практики (семейный врач) оказывает первичную медико-санитарную помощь контингенту, сформированному на основе свободного выбора врача пациентами. Указанная норма отражает основную цель внедрения общей практики, семейной медицины — свободный выбор врача пациентами, в т.ч. членами одной семьи.
Порядок определяет основные функции врача общей практики (семейного врача).
Согласно п. 9 Порядка врач общей практики (семейный врач):
— формирует врачебный участок из прикрепившегося контингента;
— осуществляет санитарно-гигиеническое образование; консультирует членов семьи по вопросам формирования здорового образа жизни;
— осуществляет профилактическую работу, направленную на выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска путем диспансеризации прикрепившегося контингента в установленном порядке, в том числе детей, инвалидов, лиц старших возрастных групп;
— направляет больных на консультации к специалистам для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям;
— организует и проводит лечение пациентов в амбулаторных условиях дневном стационаре и стационаре на дому;
— осуществляет патронаж беременных женщин и детей раннего возраста, в том числе, новорожденных в установленном порядке;
— организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику в установленном порядке;
— выдает заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение;
— взаимодействует с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями;
— имеет право осуществлять наблюдение за пациентом на всех этапах оказания медицинской помощи;
— организует совместно с органами социальной защиты медико-социальную помощь семье для социально незащищенных групп населения: одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, нуждающимся в уходе;
— руководит деятельностью медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь по принципу общей врачебной практики (семейной медицины);
— ведет учет и представляет отчетность в установленном порядке.
Отдельно необходимо рассмотреть деятельность врача общей практики (семейного врача) в частной системе здравоохранения без образования юридического лица (частной медицинской организации).
Пункт 6 Порядка осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача), утвержденного Приказом № 84, предусматривает, что врач общей практики (семейный врач) может самостоятельно осуществлять свою деятельность в установленном порядке.
Пунктом 1.6 Положения о враче общей практике (семейном враче), утвержденного Приказом № 237, предусмотрено, что врач общей практики (группа врачей) может работать по контракту (договору) с государственными, муниципальными органами и медицинскими учреждениями. Принимая во внимание то обстоятельство, что Положением предусмотрена возможность врача общей практики работать в порядке частной практики, из указанного следует, что Федеральный орган управления здравоохранением разрешил руководителям органов управления здравоохранением и медицинских учреждений заключать соответствующие договоры с частнопрактикующими врачами.
Согласно ст. 2 Закона РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» субъектами медицинского страхования являются (среди других медицинских организаций) лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Таким образом, врач общей практики (семейный врач) имеет законное основание для самостоятельной работы в системах обязательного и добровольного медицинского страхования граждан.
Пунктом 6.5 Типовых правил обязательного медицинского страхования предусмотрено, что все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медицинской помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики. Тем самым Фонд обязательного медицинского страхования также сделал некоторый шаг по внедрению в отечественное здравоохранение общей практики в качестве одной из форм медицинской деятельности.
Положением о враче общей практике (семейном враче), утвержденным Приказом № 237, предусмотрено, что за врачом общей практики на договорной основе могут быть закреплены койки в стационаре для ведения больных, а при необходимости врач общей практики может организовывать стационары на дому и дневные стационары. Реализация данной нормы не порождает вопросов, если госпитализация происходит за счет пациентов, их родственников или других лиц (в т.ч. за счет организаций), оплачивающих медицинскую помощь, оказываемую пациентам. Однако если медицинская помощь оказывается в рамках обязательного медицинского страхования, то в этом случае представляется необходимым заключение соответствующих договоров со страховыми медицинскими организациями, решение вопроса с территориальными фондами обязательного медицинского страхования или местными органами исполнительной власти (в зависимости от источника финансирования).
Положение о враче общей практики (семейном враче) акцентирует внимание в основном на индивидуальной деятельности врача. Однако пункт 1.4 Положения предусматривает, что врач общей практики может оказывать медицинскую помощь как индивидуально, так и совместно с другими врачами (групповая практика). Что касается групповой практики, она может осуществляться в форме простого товарищества (совместной деятельности), предусмотренного главой 55 Гражданского кодекса РФ. В этом случае не образуется юридического лица. Все товарищи действуют на основании договора. Ведение общих дел может быть поручено кому-либо из товарищей.
Таким образом, в действующих нормативных документах закреплены правовые основы деятельности врача общей практики (семейного врача): определены квалификационные требования, достаточно подробно изложены трудовые функции, закреплена возможность работы в порядке частной практики.
Однако практическая реализация действующих норм законодательства, как всегда, порождает сложности, и приведенные нормы не стали исключением.
Следует признать, что в настоящее время деятельность врачей общей практики, семейных врачей, основанная на свободном выборе врача пациентами, в т.ч. членами одной семьи, не распространена в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения.
По всей видимости, частные медицинские организации в этом смысле продвинулись далеко вперед — они оказались более приспособленными для такой формы организации медицинской помощи, как общая практика, или семейная медицина.
Что касается частной практики врачей (без образования юридического лица), приходится констатировать, что она также не распространена. Возможно, это связано с тем, что врачи, решившие заняться частной практикой, неизбежно сталкиваются с организационными трудностями и вынуждены затрачивать много времени и сил не на медицинскую деятельность, а на решение различного рода организационных вопросов.
Э.И. Мухитова
правовой консультант