Предикторы сердечно-сосудистой смертности в Республике Татарстан в период 2001-2007 годы (результаты проспективного когортного исследования)

Проведена оценка сердечно-сосудистой смертности в сельских и городских поселениях Республики Татарстан в период 2001-2007 годы. Сердечно-сосудистая смертность в РТ в 2001-2007 годах составила 4,34%. Показано, что сердечно-сосудистые заболевания были причиной 66,7% всех смертей. Наиболее важными предикторами сердечно-сосудистой смертности являются одышка, тахикардия и сахарный диабет.

Predictors of cardiovascular mortality in the Republic of Tatarstan in the period 2001-2007 (results of a prospective cohort study) 

The evaluation of cardiovascular mortality in rural and urban areas of the Republic of Tatarstan in the period 2001-2007 was conducted. Cardiovascular mortality in the Republic of Tatarstan in 2001-2007 was 4.34%. It is shown that cardiovascular diseases were responsible for 66.7% of all deaths. The most important predictors of cardiovascular mortality were shortness of breath, tachycardia, and diabetes. 

Болезни сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смерти взрослых и пожилых людей в большинстве развитых странах и во многих развивающихся странах. В Европе на сердечно-сосудистые заболевания приходится 49% всех смертей (до 30% всех преждевременных смертей в возрасте до 65 лет) [1]. В 2008 году в США более 616 000 человек умерли от болезни сердца, сердечно-сосудистая патология является причиной почти 25% всех случаев смерти. [3]. За последние 20 лет распространенность сердечно-сосудистых заболеваний значимо возрастает в первую очередь вследствие старения населения [1]. Заболевания сердца в результате потери трудоспособности способствуют росту расходов на здравоохранение. Затраты на лечение сердечно-сосудистых заболеваний оцениваются в Европейском Союзе в 169 млрд евро в год [2]. Наряду с курением основными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний являются повышенный уровень холестерина и кровяное давление [4]. Среди наиболее значимых факторов риска гиподинамия встречается у 53% жителей США, ожирение — у 34%. Высокое артериальное давление зарегистрировано у 32 %. В Северной Америке 21% жителей курят, 15% имеют высокий уровень холестерина, а у 11% диагностирован сахарный диабет [5].

Регулярные отчеты Всемирной организации здравоохранения ООН обращают внимание на различия между странами как в уровнях, так и в тенденциях смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно от ишемической болезни сердца. Анализ данных о смертности указывает на существенное увеличение сердечно-сосудистых заболеваний в странах Центральной и Восточной Европы [6, 7].

Начиная с 70-х годов прошлого века в СССР и России сердечно-сосудистая смертность постоянно растет [8]. В течение последних нескольких лет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации почти в 3 раза выше, чем в США, при этом смертность от ИБС больше в 2 раза. Острый коронарный синдром является причиной не менее 28% смертей [9].

Материалы и методы исследования. В рамках национального эпидемиологического исследования «ЭПОХА» проведено проспективное когортное исследование в Республике Татарстан.

Репрезентативная выборка была создана механическим способом, исходя из общей численности населения РТ. На основе информации Госкомстата РТ за 2001 год получены данные о численности населения в возрасте старше 10 лет, а также соотношения городского и сельского населения в районах и городах РТ. В городах Казани, Набережных Челнах и Нижнекамске, где численность населения старше 10 лет превышает 200 тысяч человек, проводилось разделение по городским районам. Районы Казани и Набережных Челнов выбраны методом случайной рандомизации. Исследование проведено в 12 центрах (табл. 1), в каждом из которых случайным образом выбрано 4 поликлинических участка. На каждом участке по квартирному паспорту рандомизировано 25 семей. Таким образом, в каждом районе обследовано по 100 семей. Были получены анкеты 2556 респондентов. Обследование жителей проведено силами участковых врачей, обслуживающих выбранные участки.

Таблица 1.

Состав респондентов I этапа обследования, 2001 г.

Второй этап проведен в 2007 году. Обследованы респонденты, проживающие по адресам, отобранным на первом этапе. Оценивалось количество умерших, причины смерти. С учетом сменивших место жительство и выбывших из исследования по другим причинам во втором этапе приняли участие 2353 респондента (табл. 2). Потеря составила 7,94%. Сбор материала осуществлялся в период март-май во временном суточном интервале от 8.00 до 14.00. Выбор сезона и времени проведения обследования респондентов обусловлен необходимостью исключения систематической ошибки.

Таблица 2.

Состав респондентов II этапа обследования, 2007 г.

Проводилась оценка сердечно-сосудистой смертности по Республике Татарстан, Казани, сельскохозяйственным районам (Тукаевский, Нижнекамский, Зеленодольский, Заинский), прочим городам (Альметьевск, Елабуга, Набережные Челны, Нижнекамск), Определялись предикторы сердечно-сосудистой смертности.

Статистический анализ данных. Ввод данных, их редактирование и описательный статистический анализ проводились в программе MS Access, подробный анализ осуществлялся в системе статистического анализа и извлечения информации SAS (Statistical Analysis System) [10]. Обобщенный дисперсионно-ковариационный анализ использовался для оценки эффектов переменных на непрерывные показатели или двоичные переменные (в качестве основных эффектов рассматривались индивидуум, «визит», пол, возраст, образование и другие потенциальные предикторы исходов). В качестве основного средства в анализе выживаемости и оценке прогностической ценности показателей использовался метод пропорционального риска Кокса, в том числе вариант с пошаговым отбором признаков. Использовались стандартные критерии значимости: хи-квадрат, t-тест Стьюдента (двухвыборочный и парный) и критерий Фишера (F-тест) дисперсионного анализа, а также непараметрические критерии (Вальда, знаков, Вилкоксона, лог-рангов и т.п.) в анализе выживаемости. Строились 95%-ные доверительные интервалы для состояний прогностических переменных для отношения шансов и относительного риска.

Полученные результаты Сердечно-сосудистая смертность в Республике Татарстан в период 2001-2007 годы составила 4,34% (4,85% — мужчин и 3,93% — женщин). Прослеживается увеличение сердечно-сосудистой смертности в возрастных группах: не более 1% в возрасте до 30 лет с последующим резким увеличением до 19,07% в возрасте 70-79 лет и 44,12% в возрасте 80-89 лет (рис. 1).

Рисунок 1. Сердечно-сосудистая смертность в РТ, 2001-2007 г. 

Наименьшая сердечно-сосудистая смертность оказалась в городах Набережные Челны (0,54-3,49%, в разных районах) и Казань (1,47-4,94%). В целом сердечно-

сосудистая смертность в Казани составляет 2,53% (2,37% у мужчин и 2,64% у женщин), в других городах Республики Татарстан сердечно-сосудистая смертность находится на уровне 3,94% (4,64% у мужчин и 3,37 у женщин), а в сельских районах республики достигает 7,43% (7,83% у мужчин и 7,09 у женщин). Максимальная сердечно-сосудистая смертность зарегистрирована в сельскохозяйственном Тукаевском районе (8,03%). В то же время в другом сельскохозяйственном Заинском районе сердечно-сосудистая смертность невысока: 2,93%. Среди городов Республики Татарстан максимальная сердечно-сосудистая смертность зарегистрирована в Елабуге (6%) и Альметьевске (6,48%). Проведенный нами анализ оценки относительного риска сердечно-сосудистой смерти (ОР, RiskRatio) с поправкой на пол и возраст показывает, что относительный риск сердечно-сосудистой смертности по сравнению с г. Казанью в других городах Республики Татарстан незначимо выше. ОР составил 1,65 (95% ДИ 0,90-3,03, р=0,1). В то же время в сельских районах обнаружено значимое увеличение ОР сердечно-сосудистой смерти, который составил 2,66 (95% ДИ 1,4-5,03, р=0,003).

Выявлено, что умершие респонденты чаще имели проявления хронической сердечной недостаточности: слабость обнаруживалась у 68,3% респондентов, одышка — у 60,4%. Среди живых респондентов одышка обнаружена всего у 6,46%, а повышенная утомляемость — у 10,3% обследованных. Отеки нижних конечностей имели 18,81% умерших, в то время как среди живых респондентов отеки обнаружены только у 7% обследованных.

Инфаркт миокарда стал причиной смерти у 11,49%, острое нарушение мозгового кровообращения — 27,59%. Мужчины чаще, чем женщины, умирают от инфаркта миокарда (16,28 и 6,82% соответственно), а женщины — от ОНМК (35,23 и 19,77% соответственно). Острая сердечно-сосудистая недостаточность как причина смерти зарегистрирована у 22,99% умерших (20,93% мужчин и 25% женщин), а хроническая сердечная недостаточность — у 4,60% умерших (3,49% мужчин и 5,68% женщин). Всего сердечно-сосудистые заболевания стали причиной смерти 66,67% умерших (60,47% мужчин, 72,73% женщин), (рис. 2).

Рисунок 2. Причина смерти в РТ 2001-2007 г.

Во всех группах наблюдения выявлено, что постоянными независимыми предикторами смерти являются возраст (ОР=1,09) и женский пол (ОР=0,43).Другими предикторами сердечно-сосудистой смерти являются низкий уровень образования (отсутствие высшего и среднего образования), клинические симптомы хронической сердечной недостаточности, сахарный диабет (табл. 3).

Таблица 3.

Предикторы сердечно-сосудистой смертности в РТ

Проведенный пошаговый анализ с поправкой на возраст и пол выявил наиболее значимые предикторы сердечно-сосудистой смертности в Республике Татарстан. Значимость в порядке убывания представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Наиболее значимые предикторы низкой выживаемости в РТ

Обсуждение полученных результатов. Наблюдение в период 2001-2007 годы за жителями Республики Татарстан позволило оценить сердечно-сосудистую смертность, которая составила 4,34%. Это более высокий показатель, чем в большинстве западно-европейских стран и США, а также выше, чем в целом по России. Наиболее низкие показатели сердечно-сосудистой смертности наблюдаются в городе Набережные Челны. Однако необходимо принимать во внимание, что в Набережных Челнах проживает более молодая популяция, чем в Казани и сельских районах республики. Известно, что возраст и пол являются факторами риска общей и сердечно-сосудистой смертности. Так, в нашем исследовании ОР по показателю женский пол составил 0,43 (95% ДИ 0,29-0,65). С другой стороны, возраст негативно влияет на смертность: ОР составил 1,09 (95% ДИ 1,07-1,11). С поправкой на эти два показателя оказалось, что ОР сердечно-сосудистой смертности минимальный в Казани, а в других городах Республики Татарстан ОР незначимо выше. В сельских районах обнаружен значимо более высокий ОР сердечно-сосудистой смертности, достигающий 2,66 (95% ДИ 1,4-5,03, р=0,003), а в отдельных сельских районах этот показатель еще выше, ОР=3,29 (95% ДИ 1,63-6,63, р=0,0009).

Структура сердечно-сосудистой смертности в Республике Татарстан также имеет свои особенности. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти (66,67%). Причем на первом месте находится острое нарушение мозгового кровообращения. ОНМК как причина смерти у женщин встречается почти в 2 раза чаще, чем у мужчин (35,2 и 19,8% соответственно). Следующей по частоте причиной смерти является острая сердечная недостаточность (23%). Во всем мире одной из основных причин сердечно-сосудистой смерти является внезапная сердечная смерть. В нашем исследовании такая причина отсутствовала. Вероятнее всего, именно острая сердечная недостаточность, указанная в медицинских документах в качестве причины смерти, в большинстве случаев обусловлена внезапной сердечной смертью.

Как уже было отмечено, возраст и пол являются наиболее универсальными предикторами общей и сердечно-сосудистой смертности. Проведение регрессионного анализа Кокса позволило выявить предикторы сердечно-сосудистой смертности, не зависящие от пола и возраста. Клинические проявления хронической сердечной недостаточности, а именно одышка и тахикардия, являются основными предикторами сердечно-сосудистой смертности. Причем одышка более высокого функционального класса имеет более высокую прогностическую ценность. Другим важным прогностическим признаком, влияющим на выживаемость, является сахарный диабет. В настоящее время во всем мире именно этому фактору риска придается все большее значение. Однако в нашей стране врачи-кардиологи в большинстве случаев направляют таких пациентов к эндокринологам, не уделяя им должного внимания.

Выводы

1. Сердечно-сосудистая смертность в Республике Татарстан составляет 4,34%.

2. В 66,7% случаев сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти.

3. Минимальная сердечно-сосудистая смертность зарегистрирована в городе Казани, максимальная — в сельских районах республики.

4. Основными предикторами низкой выживаемости от сердечно-сосудистых заболеваний являются хроническая сердечная недостаточность и сахарный диабет.

Г.М. Камалов, А.С. Галявич

Казанский государственный медицинский университет 

Камалов Гадель Маратович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии КГМУ

Литература:

1. Rayner M., Petersen S. European cardiovascular disease statistics. British Heart Foundation: London. Available from: http://www.heartstats.org/homepage.asp [accessed on 12 February 2008].

2. Leal J., Luengo-Fernández R., Gray A., Petersen S., Rayner M. Economic Burden of cardiovas-cular diseases in the enlarged European Union. Eur Heart J 2006; 27: 1610-9 doi: 10.1093/eurheartj/ehi733 pmid: 16495286.

3. Miniño A.M., Murphy S.L., Xu J., Kochanek K.D. Deaths: Final data for 2008. National Vital Statistics Reports; vol 59 no 10. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2011.

4. Emberson J.R., Whincup P.H., Morris R.W., Walker M. Re-assessing the contribution of serum total cholesterol, blood pressure and cigarette smoking to the aetiology of coronary heart disease: impact of regression dilution bias. Eur Heart J 2003; 24: 1719-26 doi: 10.1016/S0195-668X(03)00471-8 pmid: 14522566.

5. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2010: With Special Feature on Death and Dying. Hyattsville, MD.

6. Thom T.J. International mortality from heart disease: ratesand trends. Int J Epidemiol 1989; 18: S20-8.

7. Thom T.J., Epstein F.H., Feldman J.J., Leaverton P.E. Trend intotal mortality and mortality from heart disease in 26countries from 1950 to 1978. Int J Epidemiol 1985; 14: 510-20.

8. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других хрониче-ских неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения в России. — Кар-диоваскул. тер. и вторичная профилак. — 2003; 1 (3): 5-7.

9. Бойцов С.А., Руда М.Я., Никулина Н.Н. и др. Национальный регистр острого коронарного синдрома: положение дел и перспективы. Кардиоваскул. тер. и профилак. — 2007; 4: 115-20.

10. SAS/STAT User’s Guide, Version 6, Forth Edition, Vol.1 & 2, SAS Institute Inc., Cary, NC, USA, 1990.