Приказ МЗРТ от 31.12.2010 № 1689

Приказ МЗРТ от 31.12.2010 № 1689:

 «О совершенствовании нефрологической помощи взрослому населению  Республики Татарстан» 

1. Утвердить:

1.1.         Порядок оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с нефрологическими заболеваниями (взрослое население) в рамках первичной медико-санитарной помощи в Республике Татарстан (Приложение №1).

1.2. Стандарт оснащения оборудованием нефрологического кабинета поликлиники центральной районной больницы, городской больницы, медико-санитарной части (далее — нефрологический кабинет) (Приложение №2).

1.3. Перечень муниципальных образований Республики Татарстан, прикрепленных к нефрологическим кабинетам (Приложение № 3).

2. Начальнику Управления здравоохранения Исполнительного комитета муниципального образования г. Казани ((Р.У.Ахметов) рекомендовать:

2.1. Открыть с 01.01.2011 нефрологический кабинет на базе МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г.Казани;

2.2. Обеспечить оснащение оборудованием нефрологического кабинета в соответствии с Приложением №2 к настоящему приказу.

3. Начальнику МУ «Управление здравоохранения Альметьевского муниципального района» (Р.Г.Хайруллин) рекомендовать:

3.1. Открыть с 01.01.2011 нефрологический кабинет на базе МСЧ ОАО «Татнефть» и г.Альметьевска;

3.2. Обеспечить оснащение оборудованием нефрологического кабинета в соответствии с Приложением №2 к настоящему приказу.

4. Главным врачам МБУЗ «Бугульминская центральная районная больница» (И.Р.Измайлов), МБУЗ «Буинская центральная районная больница» (Р.А.Самерханов), МБУЗ «Нурлатская центральная районная больница» (И.Б.Султанов), МБУЗ «Зеленодольская центральная районная больница» (И.Р.Хидиятов) рекомендовать:

4.1. Открыть с 01.01.2011 нефрологические кабинеты на базе подведомственных учреждений;

4.2. Обеспечить оснащение оборудованием нефрологического кабинета в соответствии с Приложением №2 к настоящему приказу.

5. Начальнику Управления здравоохранения Исполнительного комитета муниципального образования г. Набережные Челны (И.Х.Шарафутдинов) рекомендовать:

5.1. Открыть с 01.06.2011 нефрологические кабинеты на базе МУЗ «Городская поликлиника №4» г.Набережные Челны, МУЗ «Городская поликлиника №6» г.Набережные Челны;

5.2. Обеспечить оснащение оборудованием нефрологические кабинеты в соответствии с Приложением №2 к настоящему приказу.

6. Начальнику Управления здравоохранения Исполнительного комитета Нижнекамского муниципального района (А.А.Карпов) рекомендовать:

6.1. Открыть с 01.06.2011 нефрологический кабинет на базе МУП «Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница»;

6.2. Обеспечить оснащение оборудованием нефрологического кабинета в соответствии с Приложением №2 к настоящему приказу.

7. Главным врачам МБУЗ «Агрызская центральная районная больница» (А.К.Шубин), МБУЗ «Сабинская центральная районная больница» (З.Ф.Сиразеев), МБУЗ «Чистопольская центральная районная больница» (Ф.К.Шигапов) рекомендовать:

7.1. Открыть с 01.06.2011 нефрологические кабинеты на базе подведомственных учреждений;

7.2. Обеспечить оснащение оборудованием нефрологического кабинета в соответствии с Приложением №2 к настоящему приказу.

8. Руководителям медицинских организаций Республики Татарстан рекомендовать обеспечить организацию оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с нефрологическими заболеваниями в Республике Татарстан в соответствии с настоящим приказом.

9. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан Р.К.Голубеву.

Министр                                                                                                         А.З.Фаррахов

Ю.В.Аржанов,

231-79-69

Приложение № 1

к приказу Минздрава РТ

от ______ 2010 г. № ______

Порядок оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе

больным с нефрологическими заболеваниями (взрослое население) в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи в Республике Татарстан

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с нефрологическими заболеваниями (взрослое население) в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи в Республике Татарстан.

2. Больные с нефрологическими заболеваниями на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи получают:

скорую медицинскую помощь;

терапевтическую, урологическую и нефрологическую медицинскую помощь.

3. Оказание скорой медицинской помощи больным с нефрологическими заболеваниями осуществляется бригадами скорой медицинской помощи.

Оказание терапевтической медицинской помощи больным с нефрологическими заболеваниями организуется в муниципальном районе (амбулатория, отделение (центр) общей врачебной (семейной) практики, участковая больница, районная больница, поликлиника центральной районной больницы), в городском округе (городская поликлиника, поликлиника городской больницы, медико-санитарной части).

Оказание нефрологической помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется в муниципальном районе (поликлиника центральной районной больницы), в городском округе (городская поликлиника, поликлиника городской больницы, медико-санитарной части).

4. Участковые врачи терапевты, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи урологи выполняют следующие функции:

4.1. Выявление больных:

— с признаками поражений почек и их осложнений,

— с повышенным риском развития нефрологических заболеваний и латентным течением хронических болезней почек (приложение № 1 к настоящему Порядку);

4.2. Направление к врачу нефрологу нефрологического кабинета поликлиники (центральной районной больницы городской больницы, медико-санитарной части) в соответствии с территориальным прикреплением пациентов с признаками нефрологических заболеваний и их осложнений, лиц с повышенным риском развития нефрологических заболеваний (не менее 1 раза в год), больных с нефрологическими заболеваниями (не менее 2-х раз в год);

4.3. Динамическое наблюдение с контролем состояния функции почек (Приложение № 2 к настоящему Порядку) не менее 2-раз в год следующих групп больных:

— перенесших острую почечную недостаточность,

— страдающих хронической болезнью почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, гипертоническая нефропатия, ишемическая нефропатия, поликистоз почек и другие аномалии развития почек), независимо от ее причины и стадии,

— реципиентов трансплантированной почки,

— страдающих хронической почечной недостаточностью хронической болезнью почек II-V стадии;

не менее 1 раза в год — пациентов, относящихся к группам повышенного риска развития нефрологических заболеваний;

4.4. Амбулаторное лечение больных с нефрологическими заболеваниями с учетом рекомендаций врачей-нефрологов;

4.5. Учет больных с хронической почечной недостаточностью, проживающих на прикрепленной территории, в том числе пациентов, которым планируется лечение методами заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки), а также получающих лечение методами заместительной почечной терапии.

4.6. Направление на стационарное обследование и лечение в установленном порядке в терапевтические отделения медицинских организаций муниципального района (городского округа) больных:

— с хроническим пиелонефритом (при исключении урологической патологии) и рецидивирующей инфекцией мочевых путей;

— с артериальной гипертонией почечного генеза, рефрактерной к гипотензивной терапии в амбулаторных условиях;

— с хронической почечной недостаточностью в додиализной стадии.

5. Врачи нефрологи нефрологических кабинетов поликлиники (центральной районной больницы, городской больницы, медико-санитарной) части оказывают медицинскую помощь больным с нефрологическими заболеваниями, а также лицам с повышенным риском развития нефрологических заболеваний в соответствии с Временным положением об организации деятельности нефрологического кабинета поликлиники центральной районной больницы, городской больницы, медико-санитарной части (приложение № 3 к настоящему Порядку).

Приложение № 1

к Порядку оказания медицинской

помощи на догоспитальном этапе

больным с нефрологическими

заболеваниями в Республике Татарстан,

утвержденному приказом Минздрава РТ

от_____________2010г.  №______

Мероприятия по выявлению лиц с повышенным риском развития нефрологических заболеваний и латентным течением хронических болезней почек

1. Выявление лиц с повышенным риском развития нефрологических заболеваний, либо с латентным течением хронических болезней почек в амбулаторной практике осуществляется участковыми врачами терапевтами, врачами общей практики (семейными врачами), врачами урологами, врачами нефрологами.

2. Оценка риска нефрологических заболеваний осуществляется у больных старше 45 лет, обратившихся впервые в текущем году по любому поводу за медицинской помощью или консультацией к участковому врачу терапевту, врачу общей практики (семейному врачу), врачу урологу, врачу нефрологу, врачу эндокринологу и др.

3. К лицам с повышенным риском развития нефрологических заболеваний относятся:

3.1. Больные, имеющие следующие заболевания:

— ишемическая болезнь сердца, в т.ч. инфаркт миокарда и/или реваскуляризация миокарда (оперативная, эндоваскулярная) в анамнезе;

— артериальная гипертензия;

— хроническая сердечная недостаточность;

— сахарный диабет;

— ожирение;

— метаболический синдром, (сочетание абдоминального ожирения, артериальной гипертонии любой степени и нарушения толерантности к глюкозе);

— распространенный атеросклероз с поражением центральных и периферических артерий, в том числе после оперативного или эндоваскулярного лечения;

— подагра;

— системные заболевания соединительной ткани;

4. Лицам с повышенным риском развития нефрологических заболеваний, либо с латентным течением хронических болезней почек, в обязательном порядке проводится следующее обследование:

— УЗИ почек,

— исследование суточной протеинурии,

— общий анализ мочи,

— исследование креатинина в плазме крови,

— расчет скорости клубочковой фильтрации.

5. Пациентам с повышенным риском развития нефрологических заболеваний даются рекомендации, направленные на снижение риска, в том числе по:

— отказу от курения;

— соблюдению диеты;

— режиму физической активности;

— достижению целевого уровня массы тела;

— достижению целевого уровня артериального давления;

— достижения целевого уровня биохимических параметров крови.

Приложение № 2

к Порядку оказания медицинской

помощи на догоспитальном этапе

больным с нефрологическими

заболеваниями в Республике Татарстан,

утвержденному приказом Минздрава РТ

от_____________2010г.  №______

Контроль (оценка) состояния функции почек

1. Контроль (оценка) состояния функции почек оценивается по степени снижения скорости клубочковой фильтрации:

Скорость клубочковой фильтрации устанавливается путем ее расчета по формуле Кокрофта-Голта (или MDRD) у взрослых*, учитывающих показатели креатинина крови, массу тела и возраст пациентов.

1 стадия – при величине показателя скорости клубочковой фильтрации ≥ 90 мл/мин. (функционально-компенсированная стадия болезни);

2 стадия – при величине показателя скорости клубочковой фильтрации от 60 до 89 мл/мин. (стадия умеренного снижения функции почек);

3 стадия – при величине показателя скорости клубочковой фильтрации от 30 до 59 мл/мин. (соответствует начальной хронической почечной недостаточности);

4 стадия – при величине показателя скорости клубочковой фильтрации от 15 до 29 мл/мин. (соответствует далеко зашедшей хронической почечной недостаточности);

5 стадия — при величине показателя скорости клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин. (соответствует терминальной хронической почечной недостаточности).

В ряде случаев расчет скорости клубочковой фильтрации не является корректным:

— Возраст более 80 лет;

— Нестандартные размеры тела (пациенты с ампутированными конечностями);

— Выраженные истощение или ожирение;

— Заболевания скелетной мускулатуры;

— Параплегия и квадриплегия;

— Длительное соблюдение вегетарианской диеты;

— Быстрое изменение функционального состояния почек (острая почечная недостаточность).

В упомянутых случаях этот показатель следует оценивать на основании определения клиренса креатинина по Ребергу.

2. Термин хроническая болезнь почек, унифицируя подходы к выявлению патологии почек и градации ее тяжести, является наднозологическим понятием, которое обозначает наличие любого поражения почек, независимо от его характера и причины, которое выявляется нарушениями структуры и/или функции почек и прослеживается в течение 3-х и более месяцев.

Необходимость внедрения этого термина в практику здравоохранения определяется социальной, медицинской и экономической значимостью проблемы нефрологической заболеваемости населения, в том числе:

— увеличением распространенности латентно протекающих и трудно верифицируемых поражений почек, преимущественно сосудистой природы (диабетическая нефропатия, гипертонический/атеросклеросклеротический нефросклероз, ишемическая болезнь почек и пр.);

— связью хронических поражений почек с патологией сердечно-сосудистой системы (ускоренное формирование и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний у больных со снижением функции почек) и значительным вкладом нефрологических заболеваний в кардио-васкулярную заболеваемость и смертность населения;

— непрерывным ростом потребности в методах заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки);

— возможностями профилактики и торможения прогрессирования любых поражений почек, независимо от их причины и характера, с одновременной первичной и вторичной профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний методами медикаментозной ингибиции внутрипочечной ренин-ангиотензинной системы (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II).

3. При построении диагноза сначала выставляется нозологическая форма заболевания с соответствующим шифром по МКБ-10, а термин «хроническая болезнь почек» (ХБП) используется для оценки стадии болезни (вместо характеристики стадии ХПН). В случаях невозможности верификации нозологической формы, начиная с 3 стадии болезни, заболевание почек обозначается как ХБП с кодом 18.9 по МКБ-10, что соответствует диагнозу «хроническая почечная недостаточность неясной природы».

4. ХБП распознается по наличию признаков поражения почек (прослеживаются в течение 3 и более месяцев): изменений в составе мочи и/или крови, и/или нарушений структуры почек, выявляемых визуализирующими либо морфологическими методами, а также по снижению функции почек, оцениваемой по показателю скорости клубочковой фильтрации. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин. является бесспорным признаком ХБП, даже если при этом отсутствуют любые другие симптомы заболевания почек.

5. Оценка стадии любого хронического заболевания почек при построении диагноза является обязательной, стадия выносится в диагноз.

_____________________________________________________________

* СКФ по формуле Cockcroft-Gault рассчитывается как

Ccr = (140 — Вз)× (МТ) / Scr (полученное значение у мужчин следует умножить на 1,23), где:  Сcr – клиренс эндогенного креатинина, Вз – возраст (число полных лет); МТ — масса тела, кг; Scr — концентрация креатинина в сыворотке крови, мкмоль/л.

По формуле MDRD: СКФ_MDRD7, мл/мин/1,73 м² =  170 ´ (Scr ´ 0,0113)^{— 0,999} ´ Вз ^0,176 ´ (Sur ´ 2,8) ^-0,17 ´ АЛ ^0,318 , (у женщин полученную величину следует умножить на 0,762), где: Scr и Вз – см выше, Sur — концентрация мочевины в сыворотке крови, ммоль/л, АЛ — концентрация альбумина в сыворотке крови, г/дл.

Приложение № 3

к Порядку оказания медицинской

помощи на догоспитальном этапе

больным с нефрологическими

заболеваниями в Республике Татарстан,

утвержденному приказом Минздрава РТ

от_____________2010г.  №______

Временное положение об организации деятельности нефрологического кабинета поликлиники центральной районной больницы, городской больницы, медико-санитарной части

1. Настоящее временное положение определяет организацию деятельности нефрологического кабинета поликлиники (центральной районной больницы, городской больницы, медико-санитарной части) (далее – Кабинет).

2. Кабинет создается в муниципальном районе (поликлинике центральной районной больницы), в городском округе (городской поликлинике, поликлинике городской больница, медико-санитарной части).

3. Врач нефролог Кабинета назначается на должность и освобождается от должности руководителем медицинской организации, на базе которого он создан.

4. Основными функциями врача нефролога Кабинета являются:

4.1. Оказание консультативной, диагностической и амбулаторной медицинской помощи больным с нефрологическими заболеваниями и лицам с повышенным риском развития нефрологических заболеваний, проживающим на прикрепленной территории, направляемым участковыми врачами-терапевтами, врачами общей практики (семейными врачами), а также врачами специалистами, в том числе: кардиологами, эндокринологами, урологами и др.;

4.1.1. Интерпретация данных УЗИ, ультразвуковой допплерографии сосудов почек и рентгенологических методов диагностики заболеваний почек;

4.1.2. Составление алгоритма обследования и выполнение его амбулаторного этапа у больных с неустановленным заболеванием почек или нуждающихся в уточнении диагноза;

4.1.3. Проведение нефропротективной терапии, направленной на торможение прогрессирования хронической болезни почек в любой стадии, включающей комбинацию гипотензивной терапии, медикаментозной ингибиции ренин-ангиотензинной системы и, по показаниям, статинов;

4.1.4. Диагностика и лечение вторичного гиперпатиреоза, нефрогенной анемии;

4.1.5. Установление показаний к госпитализации больных;

4.1.6. Направление в установленном порядке в профильные отделения медицинских организаций (центральная районная больница, медико-санитарная часть, городская больница, больница скорой медицинской помощи, ГУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан») на стационарное обследование и лечение больных:

— с острыми или хроническими заболеваниями почек любой этиологии, требующими верификации диагноза, в том числе методами пункционной биопсии;

— с первичными и вторичными хроническими гломерулонефритами в активной стадии;

— с необструктивным (неосложненным) пиелонефритом в активной стадии, не поддающийся терапии в амбулаторных условиях;

— с поражением почек, протекающим с нефротическим синдромом любой природы, требующим уточнения диагноза и/или активного лечения;

— с острой почечной недостаточностью, не требующей лечения у токсиколога;

— с хронической почечной недостаточностью (хронической болезнью почек III-V стадии), в том числе осложненной хронической сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации, либо сопровождающейся другими патологическими состояниями, требующими активной консервативной терапии, невозможной в амбулаторных условиях, и/или подготовки к проведению и/или началу лечения методами заместительной почечной терапии;

— с амилоидозом почек в стадии, когда необходима его активная терапия;

— с поражением почек при гематологических заболеваниях в стадиях, когда требуется нефрологическая помощь и отсутствуют показания к полихимиотерапии;

— с диабетической нефропатией в клинически манифестной стадии, протекающей с нефротическим синдромом, и/или сердечной недостаточностью, и/или плохо контролируемой артериальной гипертонией, требующей применения интенсивных медикаментозных и специализированных методов лечения, в том числе методов заместительной почечной терапии;

— с артериальной гипертонией неясной этиологии, требующей обследования на предмет ее нефрогенной или вазоренальной природы;

— с нефрогенной или вазоренальной артериальной гипертонией, рефрактерной к терапии в амбулаторных условиях;

— с ренальными и экстраранальными осложнениями посттрансплантационного периода;

— с осложнениями диализного доступа;

— с осложнениями терминальной хронической почечной недостаточности (хронической болезнью почек V стадии), в том числе инфекционными, кардио-васкулярными и др.;

— с осложненими диализной терапии;

— с необходимостью коррекции режима диализа;

— с целью верификации диагноза;

— с целью подготовки к лечению методами заместительной почечной терапии;

— с целью лечения методами заместительной почечной терапии;

— потенциальных доноров почки (родственная трансплантация).

4.2. Диспансерное наблюдение и реабилитация проживающих на прикрепленной территории больных с нефрологическими заболеваниями:

— в первые 5 лет после перенесенной острой почечной недостаточности;

— нефрогенной или вазоренальной артериальной гипертензией;

— любыми вариантами гломерулонефритов;

— страдающих хронической почечной недостаточностью − хронической болезнью почек всех стадий (за исключением больных, получающих лечение методами заместительной почечной терпапии);

— имеющих рецидивирующую инфекцию мочевых путей, не подлежащую наблюдению и лечению у уролога;

— страдающих нефротическим синдромом любой природы;

— страдающих диабетической нефропатией при скорости клубочковой фильтрации 60 мл/мин.;

— страдающих любыми вариантами наследственных или врожденных заболеваний почек и мочевой системы.

4.3. Ведение учета пациентов, которым планируется лечение методами заместительной почечной терапии.

4.4. Ведение регистра больных хронической болезнью почек .

4.5. Проведение профилактических мероприятий у лиц с повышенным риском развития нефрологических заболеваний.

4.6. Проведение школ больных с хронической болезнью почек хронической почечной недостаточностью.

4.7. Участие в мероприятиях по повышению квалификации участковых врачей терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей), врачей урологов.

4.8. Анализ показателей заболеваемости, первичного выхода на инвалидность, смертности (нефрологические заболевания) на прикрепленной территории.

Приложение № 2

к приказу Минздрава РТ

от ______ 2010 г. № ______

Стандарт оснащения оборудованием

нефрологического кабинета поликлиники центральной районной больницы, городской больницы, медико-санитарной части

Приложение № 3

к приказу Минздрава РТ

от ______ 2010 г. № ______

Перечень муниципальных образований Республики Татарстан,

прикрепленных к нефрологическим кабинетам*

* Сохраняется прикрепление Атнинского, Высокогорского, Лаишевского, Пестречинского, Рыбно-Слободского, Верхнеуслонского муниципальных районов к нефрологическому кабинету консультативной поликлиники ГУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан».