В течение последних 13-ти лет мы применяли в пластической хирургии СО2-лазер, используя его исключительно в случаях кавернозных гемангиом и иногда для удаления доброкачественных дерматологических новообразований. С появлением новых лазерных технологий его применение расширилось до шлифовки кожи, результаты которой зависят от восприимчивости пациента. Основываясь на своем опыте работы, мы заметили, что при удалении татуировок и при разрезах кожи и слизистой оболочки СО2-лазер не дает обнадеживающих результатов. Четыре года назад мы начали работать с радиохирургическим оборудованием, принцип воздействия которого на ткани очень схож с СО2-лазером (испарение клеток). Проведя экспериментальные изучения на крысах и коже человека, мы начали использовать радиохирургический метод в ежедневной практике.
Технические комментарии
Радиоволновая хирургия — это разрез и/или коагуляция тканей с помощью высокочастотного переменного тока. Высокочастотную хирургию не следует путать с диатермией, электрокаутеризацией или искровыми генераторами. Это метод одновременного разреза и коагуляции тканей. Разрез выполняется без давления или разрушения клеток ткани и вызывается теплотой, которая вырабатывается в клетках при сопротивлении прохождению высокочастотной волны. От воздействия теплоты внутриклеточная жидкость закипает и увеличивает внутреннее давление клетки до точки разрыва ее изнутри наружу. Этот феномен называется испарением клетки.
Электрохирургические приборы называются по-разному. Например, в Европе электрохирургию часто называют «хирургической диатермией». В США электрохирургические приборы также известны как генераторы Бови или электрокаутеры. Для разреза и коагуляции тканей электрохирургия была впервые применена в конце прошлого века. В США электрохирургия стала популярной после того, как в 20-х гг. Харви Кушинг и У.Т.Бови применили ее при нейрохирургических операциях практически бескровно. Бови разработал 2 разных прибора, которые выполняли разрез тканей, схожий с разрезом скальпеля, или коагуляцию тканей с превосходным гемостазом.
Электрохирургическое оборудование Бови, в котором для разреза и коагуляции использовались разные виды тока, широко применялось в США с 1930 по 1960 годы, претерпевая лишь незначительные модификации. Более значительный прогресс в электрохирургии произошел в 70-х гг., когда были разработаны современные электрохирургические генераторы, вырабатывающие сложные формы волны и учитывающие факторы безопасности. Современное радиоволновое хирургическое оборудование (Ellman Surgitron, фирма Ellman International) позволяет хирургу выполнять широкий спектр точных операций с повышенной безопасностью для пациента.
Накопленный нами опыт работы с СО2-лазером в пластической хирургии явился основой для дальнейших клинических исследований высокочастотного испарения клеток.
На этом оборудовании мы и работаем уже 4 года с хорошими результатами. Мы постоянно используем прибор для выполнения малых, средних и обширных оперативных вмешательств, включая мастопластику, дермолипэктомии, рутидопластику, удаление кожных новообразований, патологических рубцов и т.д. Результаты, представленные нами на конференциях и в медицинских публикациях, были получены в результате обширных экспериментальных исследований и клинического применения. Однако, очень важно знание основных физических явлений, возникающих при использовании данного оборудования.
Основные положения радиоволновой хирургии и принципы действия электромагнитных волн
Существует два вида радиохирургической техники — монополярная и биполярная. При монополярных процедурах электромагнитные волны проходят с активного электрода через тело пациента к пассивному электроду. При биполярных манипуляциях электромагнитные волны идут от одного активного электрода к другому активному электроду сквозь ограниченное количество ткани между двумя электродами.
Современное радиоволновое хирургическое оборудование генерирует электромагнитные волны очень высокой частоты — от 350 кГц до 4 Мгц.
Помимо относительно чистых волн, используемых для разреза и коагуляции, радиоволновой хирургический прибор «СургитронTM» также генерирует смешанные волны, которые сочетают в себе положительные эффекты радиохирургического разреза и умеренную коагуляцию. Следует помнить, что в отличие от прибора «СургитронTM«, почти у всех электрохирургических приборов степень гемостаза, получаемого во время разреза, не зависит от устанавливаемой мощности режима разреза.
Воздействие высокочастотных волн на биологические ткани
Обычное электронное оборудование можно сравнить с настольным радио, передающим радиоволны низкого напряжения. Высокочастотный активный радиохирургический прибор можно сравнить с передатчиком, через который проходят радиочастотные волны частотой 4 Мгц при 140 Вт. Пластина заземления напоминает наземную антенну, которая принимает волны и проводит их в землю.
Радиоволновой хирургический прибор «СургитронTM» вырабатывает 5 видов тока.
I — Полностью выпрямленный и фильтрованный ток (90% разрез и 10% коагуляция) показан для выполнения чистого разреза, производит минимальное количество боковой теплоты (0-15 мкм) и используется для проведения очень тонких и точных разрезов, не вызывая при этом обугливания и разрушения клеток благодаря минимальной потере боковой теплоты. Этот вид тока идеален для выполнения разрезов около кости, получения препаратов биопсии, лоскутов и трансплантатов, для выполнения разрезов с целью дренирования, а также при операциях на слизистой.
II — Полностью выпрямленный ток (50% разрез и 50% коагуляция) используется для разреза и коагуляции, причем при этом выделяется большее количество боковой теплоты (200-380 мкм). Данный режим применяется чаще всего, поскольку спектр манипуляций, проводимых в этом режиме, чрезвычайно велик: разрез и коагуляция, разрезы кожи в косметической и восстановительной пластической хирургии, удаление разнообразных новообразований, экстирпация опухолей кожи и слизистой. Эффект разреза и коагуляции возникает одновременно на кончике электрода. Работая в этом режиме, следует избегать работы вблизи кости. Великолепные результаты проявляются при экстирпации нервов, резекции старческих и себорейных кератозов, келоидов и пр.
III — Частично выпрямленный ток (90% коагуляция и 10% разрез) показан для гемостаза и коагуляции с более высоким выделением боковой теплоты (500-700 мкм) и применяется в дерматологических процедурах, таких как лечение телеангиоэктазий, депиляция, эпистаксис, и т.д.
IV — Фульгурация применяется для разрушения тканей путем дегидратации, а также в стоматологии.
V — Биполярный режим используется в микрохирургии, а также для высокоточного гемостаза в мокром или сухом поле.
Материал и методы исследования
1-е исследование.
Мы выбрали 30 белых крыс массой 250 г одного происхождения и возраста. После депиляции спины каждого животного мы сделали продольные разрезы, причем слева — высокочастотным прибором, а справа — скальпелем (рис.1.). На разрезы были наложены швы, и на 8-й, 15-й, 30-й и 60-й дни после операции делались гистологические срезы. Результаты оценивались двойным слепым методом, а выводы делались с учетом макроскопических и микроскопических аспектов.
Макроскопические результаты показали наличие повышенной воспалительной реакции на 8-й день на разрезе, выполненном скальпелем, но на 16-й день она сравнялась на обоих разрезах.
Изучение разреза, выполненного прибором «СургитронTM«, показало задержку фиброгенеза и увеличение васкуляризации на 13-й день, что дало нам основания ожидать лучшее рубцевание.
2-е исследование.
Мы выбрали 5 белых женщин в возрасте 25-50 лет с диагнозом абдоминальный липоматоз, рожавших каждая по 1 разу, без рубцов беременности на животе. Каждой пациентке была назначена абдоминальная дермолипэктомия не позже, чем через 2 мес.
Каждой пациентке были выполнены 3 разреза кожи, а именно: прибором «СургитронTM«, скальпелем и обычным низкочастотным электроножом, длиной 8 см каждый в подчревной области, т.е. на участке, который подлежал удалению. На разрезы были наложены швы, и на 8-й, 30-й и 60-й дни после операции делались гистологические срезы (рис. 2-4). Результаты макроскопического и микроскопического исследования разных видов разрезов у 5 пациенток указаны в таблицах (табл. 1, 2).
Таблица 1.
Микроскопические аспекты
| Сургитрон | Скальпель | Электронож | |
| Воспалительная реакция | |||
| 8-й день | Не очень сильная | Не очень сильная | Сильная |
| 30-й день | Незначительная | Незначительная | Умеренная |
| 60-й день | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует |
| Рубцевание | |||
| 8-й день | Хорошее | Хорошее | Нерегулярное |
| 30-й день | Отличное | Хорошее | Нерегулярное |
| 60-й день | Тонкий рубец | Средний рубец | Грубый рубец |
Таблица 2.
Макроскопические аспекты
| Сургитрон | Замедленная фибробластичная фаза и наличие реваскуляризации, с усиленной васкуляризацией на 30-й день. |
| Скальпель | Акселерация фибробластичной фазы и отсутствие значительных зон реваскуляризации. |
| Электронож | Остаточная воспалительная реакция на 30-й день с явной дезорганизацией ткани в «холодной зоне рубцевания». Отсутствие реваскуляризации. |
3-е исследование.
Для данного исследования мы выбрали 3 белых женщины с возрасте 40-50 лет с абдоминальным липоматозом, которым была назначена абдоминальная дермолипэктомия. Пациенткам в подчревной области на участке 16 кв.см была сделана шлифовка кожи радиоволновым методом, причем на разных участках работа проводилась на разной мощности, а именно: на одном участке — 15% максимальной мощности, на втором — 25% максимальной мощности, и на третьем участке — 35% максимальной мощности прибора. Проводя наблюдения в течение последующих 30 дней, мы сделали следующие выводы.
На участке 1 (15% мощности) наблюдалось поверхностное шелушение, на участке 2 (25% мощности) шелушение было средней степени, и на участке 3 (35% мощности) наблюдалось глубокое шелушение. На 30-й день после манипуляции на участке 1 послеоперационная эритема видимо исчезла, на участке 2 эритема была все еще видна, но не очень интенсивная, а на участке 3 была отмечена все еще видимая эритема.
Сравнивая гистологические результаты шлифовки кожи прибором «СургитронTM» и СО2-лазером, мы нашли много общего.
4-е исследование.
Мы выбрали 30 белых женщин в возрасте 23-40 лет с диагнозом птоз и/или двусторонняя гипертрофия молочных желез. Пациентки находились в стадии клинического наблюдения. Для операции на левой груди мы использовали прибор «СургитронTM«, а на правой — скальпель.
Для сравнения конечного результата, т.е. рубцевания на левой и правой груди каждой пациентки, мы делали фотографии вплоть до послеоперационного срока 2 года и пришли к следующим выводам:
1. У 21 пациентки (60%) лучшее рубцевание наблюдалось на левой груди.
2. У 8 пациенток (36,5%) на обеих грудях результаты были одинаковые.
3. У 1 пациентки (3,3%) рубец был лучше на правой груди.
Комментарии и выводы
При работе с радиоволновым хирургическим прибором наблюдается уменьшение сопротивления тканей и высокая точность разреза, что побудило нас использовать «СургитронTM» как при обширных вмешательствах (мастопатии, дермолипэктомии), так и при малых операциях (удаление невусов, опухолей кожи, патологических рубцов и т.п.). Длительные клинические наблюдения показывают лучшее рубцевание по сравнению с другими методами.
Результаты микроскопических исследований привели нас к следующим выводам.
1. Наличие повышенной реваскуляризации и замедленная фибропластическая фаза, которые наблюдаются при применении радиоволнового метода, создают наилучшие возможности для нормального рубцевания и, в случаях патологических рубцов (гипертрофии, келоиды), более благоприятные условия для послеоперационного применения дополнительных средств, таких как кортикотерапия, бетатерапия или компрессия (рис.2-4).
2. Разрез повышенной четкости, выполненный перпендикулярно к поверхности кожи в режиме полностью выпрямленной и нефильтрованной волны, и более ровные края при наложении швов являются основанием для лучшего рубцевания.
Постоянные поиски методов, улучшающих качество рубца и повышающих легкость технического выполнения, привели нас к постоянному применению радиоволнового хирургического прибора «СургитронTM» при разрезах кожи и слизистой, при удалении доброкачественных новообразований, а также при полной и частичной шлифовке и рутинопластике (подтяжке кожи).
Эймар Е.Сперли д-р мед.наук
Отделение пластической хирургии, медицинская школа Санта Каза,
Сан Пауло, Бразилия