Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) является одним из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) после йоддефицитных состояний. Однако, до настоящего времени не разработаны четкие сонографические критерии АИТ, отсутствуют ссылки на исследования, в которых бы проводилась комплексная оценка сонографичеких, допплерографических (ДГ), иммунологических и функциональных характеристик состояния ЩЖ при АИТ. Таким образом, вопрос о роли ДГ в диагностике АИТ остается окончательно нерешенным и требует дальнейшего изучения.
Целью настоящего исследования являлась разработка дополнительных диагностических критериев АИТ на основании данных ультразвуковой ДГ.
Материалы и методы. Обследовано 300 женщин с различными формами АИТ в возрасте от 20 до 50 лет. Группу контроля составили 50 женщин без патологии ЩЖ и 50 женщин, больных эндемическим эутиреоидным зобом (ЭЭЗ), рандомизированных по возрасту.
Диагноз АИТ устанавливался в соответствии с критериями, указанными в «Клинических рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита» (2003). Степень активности аутоиммунного (АИ) процесса при АИТ оценивалась в зависимости от концентрации АТ к ТПО в сыворотке крови. В соответствии с этим выделялись следующие стадии: минимальная активность АИ процесса (при уровне АТ к ТПО от 30 до 100 МЕ/мл), умеренная активность (при уровне АТ к ТПО от 100 до 500 МЕ/мл) и активная стадия (при уровне АТ к ТПО более 500 МЕ/мл). УЗИ ЩЖ в режиме серой шкалы и ДГ проводилось на аппаратах Acuson 128 XP/10, Sequoia-512 (Siemens) c применением линейных датчиков 7,5-10 МГц.
Статистический анализ проводился с использованием программы BIOSTATISTICA 4.03 (Гланц С.А., 1999). Для описания признаков, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали структурные характеристики — медиану (Ме), 2,5 персентиль (2,5П), 97,5 персентиль (97,5П). Для множественных сравнений ассиметричных признаков применяли непараметрический критерий Крускала-Уолиса, после чего сравнивали попарно с помощью критерия Данна. Различия считали достоверными при р < 0,05. Для выявления зависимостей определяли выборочные коэффициенты корреляции: Пирсона (для линейной связи) и ранговый Спирмена (для нелинейной связи). Значимость коэффициентов корреляции оценивали с помощью t теста. Определение диагностической чувствительности УЗИ ЩЖ в режиме серой шкалы и в режиме ЦДК при АИТ проводили у больных с гистологически верифицированным диагнозом заболевания. Выборочную чувствительность определяли как отношение числа пациентов, имеющих исследуемые сонографические и ДГ признаки, к общему количеству больных АИТ, умноженное на 100%. Для определения верхней и нижней границ истинной чувствительности строили 95% доверительный интервал на основе биноминального распределения для истинной доли.
Результаты исследований и их обсуждение. По данным УЗИ в режиме серой шкалы нормальная ЩЖ характеризовалась однородной эхоструктурой с эхогенностью, превышающей эхогенность окружающих мышц шеи, и близкой к эхоплотности околоушной слюнной железы. Васкуляризация неизмененной ЩЖ характеризовалась отсутствием цветовых сигналов в ее паренхиме, либо кровоток определялся в виде единичных цветных эхо-сигналов, локализующихся преимущественно по периферии или в толще среза. Медиана Vmax в НЩА составила 0,22 м/сек (2,5П — 0,17; 97,5П — 0,29).
У больных ЭЭЗ эхогенность тиреоидной паренхимы в режиме серой шкалы не отличалась от неизмененной ткани ЩЖ, кроме визуализации (в единичных случаях) гипертрофированных фолликулов диаметром до 5 мм, имеющих сонографические признаки, сходные с коллоидным кистами, и увеличения тиреоидного объема по сравнению с контрольной группой здоровых лиц. В режиме ДГ качественные и скоростные параметры васкуляризации ЩЖ у больных ЭЭЗ значимо не отличались от контрольной группы здоровых лиц: Ме Vmax в НЩА составила 0,22 м/сек (2,5П — 0,14; 97,5П — 0,35).
По данным УЗИ в режиме серой шкалы все больные АИТ были разделены на следующие четыре группы: 1) атрофическая форма (АФ) АИТ с преобладанием участков склероза стромы и уменьшением объема железы (6,7% — 20 больных); 2) очаговая форма (ОФ) заболевания, при которой наблюдались одиночные гипоэхогенные участки, соответствующие зоне лимфоплазмоцитарной инфильтрации (3,3% — 10 больных); 3) диффузный вариант гипертрофической формы (ДФ), при котором на фоне увеличения объема ЩЖ наблюдались изменения по типу «вспаханного поля» с множеством гипоэхогенных участков с нечеткими контурами, чередующиеся с линейными фиброзными структурами (66,7% — 200 человек); 4) диффузно — узловой вариант гипертрофической формы (ДУФ), при котором на фоне увеличения объема ЩЖ наблюдались изменения по типу «булыжной мостовой» с формированием гиперэхогенных ложных узлов, разделенных гипоэхогенными зонами (23,3% — 70 человек). Выборочная диагностическая чувствительность УЗИ ЩЖ в режиме серой шкалы для диагностики АИТ составила 79,7%. Верхняя и нижняя границы 95% доверительного интервала для истинной чувствительности составили 63% и 89% соответственно, то есть истинная чувствительность УЗИ ЩЖ в режиме серой шкалы для диагностики АИТ достигает 89%.
При ДГ у больных АИТ было выявлено три типа изменений кровотока в паренхиме ЩЖ. Первый тип характеризовался диффузным усилением паренхиматозного кровотока с преобладанием артериального. Второй тип отличался отсутствием или диффузным снижением паренхиматозного кровотока с преобладанием венозного. Третий тип кровотока в паренхиме ЩЖ при АИТ проявлялся усилением артериального кровотока вокруг гипоэхогенных зон соответствующих участкам лимфо — плазмоцитарной инфильтрации и вокруг гиперэхогенных ложных узлов. Первый тип кровотока (диффузное усиление) наблюдался у пациенток с ДФ АИТ при наличии изменений по типу «вспаханного поля» с множественными гипоэхогенными участками с нечеткими контурами (66,7% — 200 человек). Второй тип кровотока (отсутствие или диффузное снижение) встречался у больных с АФ АИТ с преобладанием участков фиброза (6,7% — 20 человек). Третий тип кровотока (очаговое усиление) определялся при ДУФ АИТ с наличием ультразвуковой картины по типу «булыжной мостовой» и у больных с ОФ заболевания (26,6% — 80 человек). Выборочная диагностическая чувствительность УЗИ ЩЖ в режиме ДГ для диагностики АИТ составила 89,42%. Верхняя и нижняя границы 95% доверительного интервала для истинной чувствительности составили 64% и 91% соответственно, то есть истинная чувствительность УЗИ ЩЖ в режиме ДГ для диагностики АИТ достигает 91%.
Для сравнения ДГ показателей у больных с разными формами АИТ и исключения возможного влияния функционального состояния ЩЖ и степени активности АИ воспаления на исследуемые параметры, были обследованы пациентки, находившиеся в состоянии эутиреоза и имевшие минимальные значения АТ к ТПО (до 100 МЕ/мл). При этом Ме Vmax в НЩА в группе больных АФ АИТ составила 0,21 м/сек (2,5П — 0,13; 97,5П — 0,3), в группе больных ОФ АИТ — 0,27 м/сек (2,5П — 0,17; 97,5П — 0,49) и в группах больных ДФ и ДУФ заболевания — 0,26 м/сек (2,5П — 0,15; 97,5П — 0,47) и 0,28 м/сек (2,5П — 0,19; 97,5П — 0,38) соответственно. Во всех перечисленных группах, кроме больных с АФ АИТ, показатели Vmax в НЩА были значимо выше, как значений контрольной группы здоровых лиц, так и больных ЭЭЗ (p < 0,05 по критерию Данна). Ме Vmax в НЩА в группе больных АФ АИТ не отличалась от показателей контрольной группы здоровых лиц и больных ЭЭЗ и была значимо ниже показателей в других группах больных АИТ (p < 0,05 по критерию Данна). При сравнении величины Vmax в НЩА в группах пациенток с ОФ, ДФ и ДУФ АИТ статистически значимых различий выявлено не было.
Для оценки зависимости ДГ показателей в НЩА от функционального состояния ЩЖ и с целью исключения возможного влияния степени активности АИ воспаления на изучаемые параметры, исследования проводились в группах больных с уровнем АТ к ТПО менее 500 МЕ/мл. Обследовано 50 пациенток с эутиреозом, 20 — с СК и 50 — с манифестным гипотиреозом, 5 больных с СК гипертиреозом и 5 с — тиреотоксикозом. При этом наблюдалась четкая зависимость изменений V max в НЩА от состояния функциональной активности ЩЖ. Было отмечено нарастание Ме V max в НЩА по мере изменения функционального состояния ЩЖ от манифестного некомпенсированного гипотиреоза до манифестного декомпенсированного тиреотоксикоза. Так, Ме V max в НЩА при манифестном гипотиреозе составила 0,13 м/сек (2,5П — 0,1; 97,5П — 0,19), при СК гипотиреозе — 0,18 м/сек (2,5П — 0,10; 97,5П — 0,29), эутиреозе — 0,26 м/сек (2,5П — 0,15; 97,5П — 0,47), СК гипертиреозе — 0,58 м/сек (2,5П — 0,39; 97,5П — 0,88) и манифестном тиреотоксикозе — 0,95 м/сек (2,5П — 0,55; 97,5П — 1,89). Приведенные выше показатели V max в НЩА у больных АИТ с эутиреозом были выше, а у больных с манифестным и СК гипотиреозом — достоверно ниже (p < 0,05 по критерию Данна) по сравнению со значениями контрольной группы здоровых лиц и больных ЭЭЗ. Показатели V max в НЩА у больных АИТ с манифестным и СК гипертиреозом были достоверно выше (p < 0,001 по критерию Данна) по сравнению со значениями контрольной группы здоровых лиц и больных ЭЭЗ, а также пациентов АИТ с манифестным и СК гипотиреозом, эутиреозом.
Изучение зависимости ДГ показателей в НЩА от степени активности АИ процесса проводилось у 150 больных АИТ, находившихся в стадии эутиреоза, для исключения возможного влияния функционального состояния ЩЖ на исследовавшиеся параметры. Было показано, что Ме V max в НЩА у больных АИТ в стадии эутиреоза значимо выше показателей контрольной группы здоровых лиц и больных ЭЭЗ (при минимальной и умеренной активности АИ процесса p < 0,05 и при активной стадии p < 0,001 по критерию Данна). Ме V max в НЩА у больных АИТ в стадии минимальной активности АИ воспаления составила 0,26 м/сек (2,5П — 0,15; 97,5П — 0,47) и была значимо ниже, показателей V max в НЩА у больных с умеренной активностью АИ процесса — 0,37 м/сек (2,5П — 0,23; 97,5П — 0,64) (p < 0,05 по критерию Данна) и значений V max в НЩА у больных с активной стадией — 0,53 м/сек (2,5П — 0,22; 97,5П — 1,41) (p < 0,001 по критерию Данна). Значения V max НЩА у больных АИТ с выраженной степенью активности АИ процесса были значимо выше указанных показателей в группе больных с умеренной активностью АИ воспаления (p < 0,05 по критерию Данна).
При изучении зависимости ДГ показателей в НЩА у больных АИТ с некомпенсированным гипотиреозом было показано, что Ме V max в НЩА у больных в стадии минимальной активности АИ воспаления составила 0,13 м/сек (2,5П — 0,1; 97,5П — 0,19) и была значимо ниже аналогичного показателя в контрольной группе здоровых лиц — 0,22 м/сек (2,5П — 0,17; 97,5П — 0,29) и больных ЭЭЗ — 0,22 м/сек (2,5П — 0,14; 97,5П — 0,35) (p < 0,05 по критерию Данна ). Однако, у больных гипотиреозом с умеренной активностью и с активной стадией АИ воспаления Ме V max в НЩА составили 0,27 м/сек (2,5П — 0,14; 97,5П — 0,60) и 0,29 м/сек (2,5П — 0,21; 97,5П — 0,86) соответственно и были значимо выше показателей контрольной группы здоровых лиц, больных ЭЭЗ и больных АИТ с минимальной активностью АИ процесса (p < 0,05 по критерию Данна). Более того, показатели V max в НЩА значимо отличались между группами с разной активностью АИ процесса в ЩЖ (p < 0,05 по критерию Данна). Так, на фоне снижения активности АИ воспаления в ЩЖ наблюдалось снижение показателей V max в НЩА ниже нормальных значений для контрольной группы здоровых лиц и больных ЭЭЗ, тогда как при прогрессировании АИ процесса, несмотря на низкую функциональную активность ЩЖ, отмечалось значимое повышение V max в НЩА, превышающее нормальные значения, с достоверной разницей внутри групп. У больных АИТ с СК гипотиреозом наблюдались аналогичные изменения количественных ДГ показателей. Описанная выше зависимость V max в НЩА от степени активности АИ процесса в ЩЖ не наблюдалась в группах больных с СК гипертиреозом и тиреотоксикозом. Это, по-видимому, было обусловлено с одной стороны небольшим числом наблюдений, а с другой стороны — взаимным усилением влияния двух факторов, определяющих высокие показатели кровотока в НЩА: гиперфункции ЩЖ и активации АИ воспаления в органе. Так, Ме V max в НЩА у больных АИТ с СК гипертиреозом, имеющих концентрацию АТ к ТПО ниже 500 МЕ/мл, составила 0,58 м/сек (2,5П — 0,39; 97,5П — 0,88) и статистически не отличалась от аналогичного показателя у больных, имеющих уровень АТ к ТПО более 500 МЕ/мл, — 0,59 м/сек (2,5П — 0,4; 97,5П — 0,75). Ме V max в НЩА у больных АИТ с тиреотоксикозом и уровнем АТ к ТПО ниже 500 МЕ/мл, составила 0,95 м/сек (2,5П — 0,55; 97,5П — 1,89) и статистически не отличалась от аналогичного показателя у больных, имеющих уровень АТ к ТПО более 500 МЕ/мл, — 0,98 м/сек (2,5П — 0,54; 97,5П — 1,96). При определении индексов пульсативности и резистентности в НЩА у больных как с различными морфологическими формами АИТ, так и с различным состоянием функции ЩЖ и активности АИ воспаления было выявлено, что перечисленные индексы не отличались как от значений контрольной группы здоровых лиц и больных ЭЭЗ, так и внутри групп АИТ.
Для решения вопроса о степени влияния активности АИ процесса и/или функционального состояния ЩЖ на скоростные показатели кровотока в НЩА был проведен корреляционный анализ. С этой целью была сделана выборка из больных АИТ, имевших значения V max в НЩА превышавшие 97,5П для значений в контрольной группе здоровых лиц, т. е. более 0,3 м/сек. Проведенный анализ показал наличие значимой отрицательной нелинейной зависимости V max в НЩА от уровня ТТГ, ранговый коэффициент корреляции Спирмена — 0,254 (p < 0,001), t фактический — 3,657 против t критического — 1,972. Полученные результаты согласуются с приведенными выше данными о наличии связи между функциональным состоянием ЩЖ и скоростными показателями в НЩА при АИТ. Таким образом, возрастание функциональной активности ЩЖ с одной стороны сопровождается снижением концентрации ТТГ в сыворотке крови, а с другой стороны — повышением значений V max в НЩА. Корреляционный анализ также выявил наличие значимой положительной нелинейной зависимости между скоростными показателями кровотока в НЩА и концентрацией АТ к ТПО в сыворотке крови ранговый коэффициент корреляции Спирмена — 0,259 (p < 0,001), t фактический — 3,771 против t критического — 1,972, что согласуется с приведенными выше данными. Корреляционный анализ показал, что при АИТ активность АИ воспаления в ЩЖ оказывает значимое влияние на скоростные показатели кровотока в НЩА наряду с функциональным состоянием органа.
Выводы:
1. АИТ характеризуется наличием трех типов изменений кровотока в паренхиме ЩЖ. Выборочная диагностическая чувствительность УЗИ ЩЖ в режиме ДГ для диагностики АИТ составляет 89,42%, истинная диагностическая чувствительность — 91%.
2. Корреляционный анализ показал наличие значимой положительной зависимости скоростных показателей кровотока в НЩА от степени активности АИ воспаления в ЩЖ. Следовательно, определение скоростных показателей кровотока в НЩА с целью предположительной оценки функционального состояния ЩЖ при АИТ допустимо только у пациентов с минимальной активностью АИ процесса.
Г.Р. Вагапова, Ф.Т. Хамзина
Казанская государственная медицинская академия
