В статье описан метод лечения больного с дефектами мягких тканей стопы васкуляризированным кожно-фасциальным медиальным лоскутом стопы.
The use of vascularized skin plastics by medial flap of the foot for replacing defects of soft tissues of the foot
The article presents method of treating patient with soft tissue defects of the foot by vascularised fascial medial flap of the foot.
Лечение пострадавших с сочетанными повреждениями нижних конечностей является одной из важных задач в травматологии. Решение этой проблемы особенно сложно при локализации повреждения на голени и стопе [1, 3]. Этот вопрос остается чрезвычайно актуальным на фоне возрастающего бытового травматизма, распространения локальных вооруженных конфликтов, природных и техногенных катастроф [4, 5]. В структуре травм мирного времени холодовая травма составляет от 1% до 10%. Из них 78-88% пострадавших — мужчины трудоспособного возраста. При изолированных отморожениях наиболее часто встречаются поражение кистей (40%) или стоп (43%). В 74% случаев отморожения стоп локализация распространяется проксимальнее плюснефаланговых суставов, в 15% случаев поражается пяточная область, 11% — остальные области стопы [2].
Особенность кровоснабжения и минимальная подвижность кожных покровов голени и стопы, в большинстве случаев при сочетанных повреждениях и открытых переломах, не позволяет закрыть рану путем перемещения краев после их иммобилизации. Костные фрагменты остаются обнаженными, возникает опасность развития остеонекроза и остеомиелита. Повреждения, не позволяющие первичного закрытия ран швами, могут быть укрыты лоскутами или трансплантатами [3].
Пациент З., 39 лет, 28 февраля2011 г. на рыбалке получил отморожение левой стопы. В ЦРБ 30 марта2011 г. произведена кожная пластика расщепленным кожным трансплантатом. В последующем, после начала нагрузки на конечность, в месте пересадки образовалась трофическая язва. Была проведена повторная кожная пластика расщепленным трансплантатом. Результат аналогичен. С диагнозом: «Последствия отморожения левой стопы. Дефект мягких тканей подошвенной поверхности пяточной области» 20.02.12 г. поступил в отделение травматологии № 2 ГАУЗ РКБ МЗ РТ (рис. 1, 2). 23.02.12 г. произведена операция: Васкуляризированная кожная пластика дефекта мягких тканей пяточной области медиальным лоскутом стопы (рис. 3).
Рисунок 1. Пациент З. Стопа с дефектом мягких тканей пяточной области
Рисунок 2. Пациент З. Стопа с дефектом мягких тканей пяточной области
Рисунок 3. Пациент З. Стопа после васкуляризированной кожной пластики медиальным лоскутом стопы
Произведено иссечение нежизнеспособных и рубцовых тканей нижней конечности. При ревизии дном раны являлась пяточная кость. Разрез начат по дистальной границе лоскута, рассекая кожу и подошвенный апоневроз до мышц стопы. Дистальный конец медиальной подошвенной артерии и вены перевязан и пересечен. Разрез продолжен проксимально до задней большеберцовой артерии. По ходу медиальной подошвенной артерии рассечена мышца, отводящая большой палец. Медиальная подошвенная артерия выделена до отхождения латеральной подошвенной артерии стопы, перевязывая и пересекая все мелкие ветви. Выделен основной ствол медиального подошвенного нерва. Пересечена ветвь, иннервирующая только лоскут. Тупо и остро отсепарован подошвенный апоневроз от мышц, в проксимальном направлении. Разрез, в виде ломаной линии, продолжен от края лоскута к раневому дефекту. Медиальный подошвенный сосудистый пучок мобилизован на необходимую длину и перемещен к месту дефекта. Пересеченная мышца сшита. Дефект донорской раны закрыт расщепленным кожным трансплантатом.
При осмотре через 3 мес. лоскут по окраске мало отличается от окружающих тканей, не имеет избытка подкожно-жировой клетчатки, чувствительность лоскута сохранена.
Обсуждение
При дефектах мягких тканей подошвенной поверхности пяточной области медиальный лоскут стопы отвечает всем требованиям реципиентной зоны. Кожа лоскута прочная, в его состав входит плотный подошвенный апоневроз, что делает удобным пересадку реиннервированного медиального подошвенного лоскута на опорную поверхности нижних конечностей и их культей. На пятке восстанавливается полноценный, обладающий болевой и температурной чувствительностью кожный покров. Донорская рана располагается на неопорной поверхности стопы, поэтому укрытие ее кожным трансплантатом не доставляет неудобств при ходьбе. Ось лоскута проецируется по линии, проходящей от заднего края внутренней лодыжки к I межпальцевому промежутку. Лоскут для пластики пяточной области можно поднять размерами 5-6 смдлиной и 8-9 смдлиной. Для реконструкции пяточной области достаточна сосудистая ножка до10 см. Технические трудности представляет продольное разделение медиального подошвенного нерва с целью сохранности иннервации 2-3-4 пп. При выделении сосудистой ножки производим пересечение мышцы, отводящей первый палец. При выделении подошвенных сосудов значительное время занимает перевязка многочисленных ветвей. При первичном заживлении опороспособность стопы восстанавливается через три недели.
Таким образом, применение васкуляризированной кожной пластики медиальным лоскутом стопы является надежным решением для лечения больных с дефектами мягких тканей стопы после отморожения опорной поверхности стопы.
А.А. Богов, Л.Я.Ибрагимова, Р.И. Муллин
Республиканская клиническая больница, г. Казань
Казанская государственная медицинская академия
Ибрагимова Лейсан Якубовна — аспирант кафедры травматологии и ортопедии, младший научный сотрудник травматологического центра
Литература:
1. Байгамагамбетов Ш.А., Кошенов К.М. Пластическое замещение дефектов мягких тканей нижней конечности кожно-жировым лоскутом с осевым кровоснабжением // Травматология жэне ортопедия. Материалы Международной юбилейной науч.-практ. конф. — Астана, 2011. — № 2. — С. 316-319.
2. Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местные поражения холодом. — Л.: Медицина, 1991. — 192 с.
3. Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. К.П. Пшениснова. — Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010.
4. Хрупкин А.И. и др. Метод Илизарова в лечении диафизарных переломов костей голени. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 89 с.
5. Mesegner L. In vivo gentamicin release from a bioactive Sol-gel Glass implant / L. Mesegner et al. // SICOT/SIROT. XXII World Congress (San Diego, Colifornia, USA): Abstract Book. — 2002. — Р. 105-111.
