На основании данных литературы и собственных наблюдений представлены принципы хирургического органосохраняющего лечения больных раком молочной железы.В проблеме лечения рака молочной железы в последние десятилетия наметились новые подходы, связанные, в основном, с пересмотром хирургической тактики в сторону сокращения объема удаляемых тканей без нарушения радикализма хирургического лечения. Следует выделить несколько причин отхода от устоявшейся многими десятилетиями агрессивной хирургической тактики, заключающейся в обязательном выполнении радикальной мастэктомии по Холстеду при всех стадиях рака, а в некоторых случаях (локализациях) — расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину, Даль-Иверсену, Вангенстину, Маренгейму и др. Среди этих причин следует назвать улучшение ранней диагностики и увеличение числа больных с ранними стадиями рака, совершенствование методик лекарственного и лучевого противоопухолевого воздействия, дополняющих хирургическую операцию и позволяющих получить более надежные результаты лечения. Важное значение имела новая концепция клинико-биологического течения опухолевого процесса в молочной железе.
Mc¢Donald (1966) [6] сформулировал теорию биологического предтерминизма об устойчивой и замкнутой системе взаимоотношений между опухолью и организмом больного, формирующейся уже в начале развития рака молочной железы и определяющей темпы его развития и распространения. B. Fisher (1991) [5] на основании изучения большого клинического материала, представленного ведущими клиниками мира, приходит к выводу, что рак молочной железы по своему течению подобен системному заболеванию.
Задача выбора критериев отбора больных раком молочной железы для радикальной резекции неоднозначна и на разных этапах внедрения радикальной резекции в клиническую практику разными хирургами решалась по-разному. В 1993 г. В.П. Демидов, Л.Д. Островцев и Д.Д. Пак [4], основываясь на результатах органосохраняющих операций в ведущих онкологических центрах и собственном материале, составили методические рекомендации по применению этих операций при раке молочной железы. Уделяя особое внимание размеру опухоли, по которому косвенно можно было судить об агрессивности опухоли, приходят к заключению, что для органосохраняющих операций следует отбирать больных с опухолью не более З см в диаметре. При опухолях большего размера, при мультицентричном росте опухоли и при диффузных формах рака молочной железы, органосохраняющие операции они считают противопоказанными. Оказалось, что кроме отмеченных факторов для определения объема резекции молочной железы и дополнительного лечения имеют значения гистологическое строение опухоли, ее тип и темп роста, выраженность пролиферативной активности клеток, степень васкуляризации, уровень гормональных рецепторов и наличие или отсутствие гиперэкспресии HER-2 neu и т.д.
Все эти данные позволяют более точно прогнозировать последующие события не только в пределах радикально резецированной молочной железы, сколько за ее пределами и избрать дополнительное терапевтическое воздействие на опухолевый процесс с целью улучшения отдаленных исходов заболевания. Отбор же больных для выполнения органосохраняющей операции в значительной степени должен зависеть от желания больной, а врач, прежде всего, должен быть ответственным за выбор дополнительного лечения в максимальном объеме для получения оптимальных терапевтических результатов в каждом конкретном случае рака.
При выборе объема операции и комплекса лекарственного и лучевого воздействия на опухоль следует учитывать и соматический статус больной. Среди факторов, характеризующих состояние организма, учитывают возраст, сопутствующие заболевания, состояние функциональных, эндокрино-метаболических и иммунной систем.
Ввиду вышеизложенного появилась необходимость в выработке новой стратегии лечения этой патологии. Вполне очевидно, что новая стратегия лечения больных раком молочной железы должна предусматривать усиление и усовершенствование методов общего противоопухолевого воздействия, и, вместе с тем, она предопределила возможность сокращения объема хирургического вмешательства.
U. Veronesi с соавторами (1995) [7], анализируя результаты лечения 1973 больных со средней продолжительностью наблюдения 82 месяца, пришли к выводу, что при размере опухоли до 2,0-2,5 см вполне возможно проведение органосохраняющего лечения. В группе больных, оперированных в объеме радикальной мастэктомии по Холстеду, квадрантэктомии с лучевой терапией, лампэктомии с лучевой терапией и квадрантэктомии без облучения показатели общей выживаемости не разнятся между собой, однако частота развития местных рецидивов после лампэктомии с облучением и квадрантэктомии без облучения значительно выше, чем после квадрантэктомии с облучением и радикальной мастэктомией.
Оказалось, что частота местных рецидивов зависит от гистологического строения опухоли. Так, P. Holland с соавторами (2002) приходят к заключению, что при протоковом инвазивном раке с преобладанием внутрипротокового компонента отмечаются более частые местные рецидивы. Вместе с тем, Veronesi U. et al. (1988) [7] после анализа результатов органосохраняющих операций приходят к заключению, что развитие местного рецидива не приводит к повышению риска диссеминации заболевания и ухудшению выживаемости.
В нашей клинике мы широко используем органосохраняющие операции при раке молочной железы с начала 90-х годов и приобрели в этом значительный опыт. К сожалению, не всегда радикальная резекция молочной железы выполнима без реконструктивного компонента операции. Речь идет о соотношении объемов удаляемой и сохраняемой частей молочной железы. При относительно больших размерах опухоли и небольшом объеме молочной железы реконструктивный этап тем или иным способом становится необходимым. В клинической практике мы широко используем как давно известные всем методы, так и свои оригинальные методики органосохраняющих операций и методов реконструкции молочной железы.
Вышеизложенное в большей степени отражает историю внедрения в клиническую практику органосохраняющего хирургического лечения рака молочной железы, чем современное состояние этой проблемы. Многие упомянутые положения утратили свое былое значение ввиду разработки методов их коррекции. Примером могут служить противопоказания к выполнению органосохраняющих операций, связанные с размерами опухоли (не более 3 см) при раке молочной железы. Рациональная неоадъювантная лекарственная и лучевая терапия, основанная на результатах иммуногистохимического исследования опухоли, проведенного на диагностическом этапе, позволяет получить стадиопонижающий эффект и выполнить операцию меньшего объема, чем предполагалось при первичном осмотре больной.
Однако, до сих пор у хирургов, выполняющих органосохраняющие операции, сохраняются опасения развития рецидива опухоли и сомнения в том, что развитие рецидива не приводит к повышению риска диссеминации злокачественного процесса и ухудшения отдаленных результатов. Известно, что многочисленные исследования, основанные на огромном количестве клинического материала [2, 7, 5] при условии своевременного выполнения «спасительной мастэктомии» или адекватного иссечения очага с повторным облучением и проведением лекарственной терапии, убедительно подтвердили несостоятельность этих сомнений. Важным, окончательно нерешенным вопросом остается неудовлетворительность эстетического результата после эксцизии большого объема молочной железы вместе с опухолью.
Одномоментные реконструктивно-пластические операции, возмещающие утраченную часть молочной железы торакодорзальным лоскутом или кожно-жировым лоскутом [1, 4], позволяют в большинстве случаев получить неплохой косметический результат, хотя феномен «заплатки» в обществе никогда не отражал эстетических качеств.
На смену приходят методики возмещения объема молочной железы с использованием имплантов, но при этом ключевым моментом становится сохранение кожных покровов и сосково-ареолярного комплекса молочной железы.
Несмотря на приведенные выше данные, в России до сих пор наиболее частой хирургической операцией при раке молочной железы остаются модифицированные радикальные мастэктомии по Пейти и Мадену (около 80%). В Европе столь высокий процент мастэктомий считается показателем плохой организации онкологической помощи.
Вышеприведенные данные свидетельствуют о большой востребованности клинической практикой органосохраняющих операций.
О.Б. Дружков, Б.К.Дружков
Республиканский онкологический диспансер МЗ РТ
Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
Дружков Олег Борисович — кандидат медицинских наук,
заведующий отделением Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ
Литература:
1. Адамян А.Т., Слонимская Е.М., Пущкарев С.В., Опыт использования органосохранных операций у больных раком молочной железы. Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии. Томск, 1991. с.4-7.
2. Вишнякова В.В., Ермилова В.Д. Значение некоторых клинико-морфологических признаков для показаний к применению экономных операций при раке молочной железы. Хирургия 1980: 4; 12-17.
3. Демидов В.П., Островцев Л.Д., Пак Д.Д. Разработка и внедрение органосохраняющих и функционально-щадящих операций при раке молочной железы. Маммология 1992; 1: 57-62.
4. Пак Д.Д. Органосохраняющие, функционально-щадящие и реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечении больных раком молочной железы: автореферат…дис. док.мед.наук. М. 1998
5. Fisher B., Anderson S., Fisher E. et al. Lancet 1991; 8763: 327-331.
6. Mac Donald J. Am. J. Surg. 1966; Vol. 111: 435-442.
7. Veronesi U., Salvadori B., Luini A. et al. Eur. J. Cancer 1995; Vol.31: 10: 1574-1579.
