Проблема деструктивного туберкулеза легких

К началу 90-х годов в мире сложилась неблагоприятная эпидемическая ситуа­ция по туберкулезу. Это относится как к развитым, так и к развивающимся странам. Туберкулез признан ВОЗ глобальной пробле­мой, наносящей колоссальный экономический и биологический ущерб. В 1993 г. Всемирной Организацией Здравоохранения было объявле­но, что туберкулез вышел из-под контроля и находится «в критическом положении во всем мире».

В России это было обусловлено вмешательством в эпидемический процесс при туберкулезе трех мощных дестабилизирующих факторов: социально-экономичес­кого кризиса, снижения активности проведения противотубер­кулезных мероприятий и распространения ВИЧ-инфекции.  В последующие годы негативные тенденции стали нарастать — профилактические осмотры снизились до 63-65% и на этом фоне вырос удельный вес деструктивных форм туберкулеза.

По данным Р.Ш. Валиева (1987) среди больных, взятых на учет по поводу впервые вы­явленного туберкулеза, распад легоч­ной ткани был обнаружен у 35,8 %, бактериовыделение — у 67,1 %.

За десятилетний период почти в 2-2,5 раза возросли заболеваемость деструктивными формами туберкулеза  —  с 12,3 на 100 тыс. населения в 1992 г. до 35,2 в 2004 г. и заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением с 14,0 в 1992 г. до 35,2 на 100 тыс. населения в 2004 г.

Результативность лечения впервые выявленных больных по критерию закрытия полостей распада в 1998 году составила 63,4%, по критерию пре­кращения бактериовыделения — 73,2%, что на 15% ниже значений 1992 года.

Уменьшение этих показателей обусловлено целой группой факторов как объективного, так и субъективного характера, начиная с дефицита лекарст­венных препаратов до изменения социального состава больных в сторону преобладания неработающих лиц, их негативного отношения к лечению, ростом  числа больных остро прогрессирующими формами туберкулеза, казеозной пневмонией с обильным бактериовыделением.

Исходная массивность бактериовыделения создает серьезные труд­ности в излечении туберкулезных изменений, так как она полностью от­ражает распространенность легочного туберкулеза с множественными деструкциями и замедленной инволюцией специфического процесса. Недостаточная эффективность лечения больных с различными формами деструктивного туберкулеза легких непосредственно связана с нарушением показателей иммунитета за счет различных эндогенных и экзогенных факторов и отсутствием их положительной динамики в процессе химиотерапии, а также лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) .

К проблеме деструктивного туберкулеза легких.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в любом регионе зависит от резервуара туберкулезной инфекции, циркулирующей в среде, окружающей человека и факторов внешней среды. Резервуар же инфекции связан с количеством больных,  выделяющих туберкулезные микобактерии, т.е. болеющих, прежде всего деструктивными формами туберкулеза легких. Возможности уменьшения резервуара инфекции зависят от излечения таких больных. Поэтому изучение эпидемиологии деструктивного туберкулеза легких, его клинического течения в зависимости от иммунологического и психологического состояния организма, лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ), а также  экологических и геохимических факторов, влияющих на них в современных социально-экономических  условиях и совершенствование методов его лечения представляется актуальной задачей фтизиатрии.

С целью дифференцированного  лечения туберкулез легких по качественной характеристике долгое время было принято делить на малые формы без распада, распространенные без распада и деструктивные.

Весь деструктивный туберкулез легких при таком разделении процессов по качественной  характеристике отнесен к одной категории и соответственно рекомендуется единообразная методика его лечения.  Между тем, деструктивные процессы в легких чрезвычайно неоднородны.                 В существующей литературе не приводятся критерии для разграничения описываемых категорий процессов или даются критерии весьма неоднородные и без соответствующих обоснований, иногда учитываются не столько число и размеры каверн,  сколько распространенность инфильтративных и очаговых изменений.

Таким образом, вопрос о разделении деструктивного туберкулеза легких на группы по качественной и количественной характеристике до начала его изучения сотрудниками нашей кафедры находился лишь на стадии постановки проблемы. Между тем, это важно не только для дифференцированного лечения, но и для сравнительной оценки эффективности различных схем комплексной терапии предлагаемых разными авторами для внедрения с точки зрения доказательной медицины. Однако проведенный  детальный анализ литературы того времени не позволил оценить их в сравнительном плане и выявить среди них наиболее эффективные.

Деструкция легочной ткани  — это не просто осложнение болезни, это показатель качественно другой формы туберкулезного процесса, возникновение и течение которой, по-видимому, определяется первичным иммунодефицитом. Реализация же последнего в заболевание туберкулезом зависит от разных причин, известных как факторы риска. Недеструктивные формы болезни, возникнув, редко  прогрессируют и выявляются при профилактических флюорографических обследованиях населения. Деструктивный туберкулез формируется в короткие сроки в период между двумя флюорографическими осмотрами, проявляя себя симптомами. Он  чаще  диагностируется в поликлиниках при обращении к врачу. Среди деструктивных форм существуют варианты, различающиеся по скорости прогрессирования. Поэтому понятие малый  и начальный (ранний) туберкулез не тождественны.  Показатель заболеваемости деструктивным туберкулезом легких на 100.000 населения, а также число больных, умерших в течение года после начала болезни, и число больных, вновь заболевших бактериологически положительным туберкулезом являются основными для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Показатель общей заболеваемости населения туберкулезом следует расценивать как дополнительный, а не основной.

Анализ показал, что частота выявления деструктивного туберкулеза при периодичности флюорографического  обследования 1 раз в год, например,  составила в 1994г. — 33,1%,  постепенно уменьшалась и составила в 1998г. — 32,2%.  Это говорит о том, что даже при проведении регулярных ежегодных осмотров населения в каждом третьем случае выявляется  деструктивный туберкулез, т.е. это не запущенность случая, как было принято считать ранее, а своеобразие  течения туберкулеза. При оценке прохождения флюорографии среди больных, выявленных по обращаемости установлено, что среди тех, у кого срок последнего флюорографического обследования был менее 1 года частота выявления деструктивного туберкулеза составила 41,1%-53,4%,  что еще раз подтверждает возможность формирования деструкции за небольшой временной промежуток. В то же время, среди тех кто не обследовался более 5 лет или не проходил флюорографическое обследование частота деструкции составила 66,7%-73,8%. Результаты  полученных нами данных легли в основу нормативных документов по определению частоты  профилактических осмотров на туберкулез в зависимости от факторов риска и профессиональной принадлежности, утвержденных постановлением правительства Российской Федерации №892 от 25.12.2001г.

Проведенные исследования позволяют считать, что использование показателя заболеваемости деструктивным туберкулезом легких в расчете на 100 тыс. населения помогло объективизации данных об эпидемиологической ситуации по туберкулезу  как в Республике Татарстан, так и России, т.к. с 2005г.  он включен в официальную статистику МЗ и СР РФ.

Мы попытались разделить деструктивный туберкулез легких на группы, исходя из главного признака — сроков заживления полостей распада при обычной химиотерапии и некоторых других схемах лечения. Затем оценили и остальные признаки клинического течения болезни, что подтвердило существование качественных различий в группах, выделенных по главному признаку (табл.1).

Таблица 1

Сроки закрытия  полостей  распада в процентах при различных вариантах деструктивного туберкулеза легких

В скобках — интенсивное комплексное лечение

Детальный анализ результатов лечения позволил выделить следующие варианты деструктивного туберкулеза легких, которые четко отличались по показателю сроков заживления полостей распада:

1. Туберкулез легких с минимальной деструкцией (МДТ). Сюда отнесены случаи, где фаза распада была диагностирована по косвенным признакам (47 наблюдений) и случаи, где имелись полости распада менее 2 см (как правило, до 1,5 см) одиночные (135 наблюдений) или множественные (73 наблюдений). Анализ показал, что сроки закрытия полостей распада, в том числе и множественных, во всех этих случаях, примерно одинаковы и резко отличаются от сроков заживления каверн большего размера. Уже через 2 месяца лечения полости распада переставали определяться у третьей части, а через 4 месяца — у двух третей больных. В большинстве случаев, где полости перестали определяться, в более поздние сроки удалось констатировать, что в участках инфильтрации легочной ткани имелись казеозные фокусы с частичным их расплавлением, от чего и зависела медленная динамика. У части из этих больных в процессе лечения сформировались типичные туберкулемы.

2.  Ограниченный деструктивный туберкулез легких (ОДТ). Вначале сюда мы отнесли только процессы с одиночными полостями распада среднего размера (2-4 см). При этом оказалось , что каверны диаметром 2 см по срокам закрытия занимают промежуточное положение между полостями до 1,5 см и полостями  размером 3-4 см, по расположению ближе к последним. Поэтому мы отнесли процессы с такими кавернами к категории ограниченного деструктивного  туберкулеза легких.

Дальнейший анализ показал, что в случаях, где имеется 2 каверны диаметром 2-4 см или (редко) сочетание одной такой каверны  с одной или несколькими малыми полостями (до 1,5 см) сроки закрытия при обычной химиотерапии такие же, как и одиночных каверн и резко отличаются от сроков заживления множественных (системы) полостей такого же размера.  Это заставило объединить обе группы процессов в одну категорию ограниченного деструктивного туберкулеза легких. Закрытие каверн при таких заболеваниях наступает на 2-4 месяца позднее, чем при туберкулезе с минимальной деструкцией.

3. Распространенный деструктивный туберкулез легких (РДТ). Исходя из показателей сроков и частоты заживления каверн, к этой группе мы отнесли, во-первых, процессы с множественными полостями распада. В единичных случаях имелись 3 каверны, а у большинства больных была система полостей распада, число которых часто не поддавалось подсчету. Во-вторых, к  этой категории  отнесены процессы с большими и гигантскими кавернами. Примерно в половине из этих случаев такие каверны были одиночными, у остальных больных одновременно с большими кавернами в легких имелись одна  или несколько полостей среднего размера (2-4 см). Хотя заживление последних наблюдалось раньше, закрытие больших полостей наступало также поздно и редко, как в случаях, где они были одиночными.

Из таблицы видно, что частота и сроки закрытия каверн при распространенном деструктивном туберкулезе легких резко отличаются от ограниченных процессов. И хотя эти показатели при наличии больших каверн существенно хуже чем при множественных полостях среднего размера, мы отнесли их к одной категории, т.к. в обоих случаях  необходимо одинаково интенсивная терапия. При обычной химиотерапии только через 8-12 мес. частота закрытия каверн достигает того же уровня, что при ограниченном деструктивном туберкулезе через 4 мес.

Скачкообразное снижение результативности лечения от группы к группе по частоте и срокам закрытия каверн уже само по себе представляется достаточно  убедительным доказательством необходимости разделения деструктивного туберкулеза легких при инфильтративных и диссеминированных процессах на 3 выделенные  категории. Они отличаются и по другим показателям клинического течения болезни. В частности, распространенность инфильтративных и очаговых изменений в легких в большинстве случаев соответствовала числу и размеру каверн. В случаях же несоответствия, сроки закрытия каверн зависели больше от их размера, чем от инфильтративных и очаговых изменений. Поэтому мы пришли к выводу, что разделение деструктивных процессов на категории целесообразно проводить по главному признаку — числу и  размеру полостей распада.

Этому показателю обычно соответствовала и степень  выраженности интоксикационного синдрома и сроки улучшения состояния больных, а также массивность бацилловыделения и сроки его прекращения.

В связи с особенностями динамики полостей распада и различиями в методах терапии при разделении впервые диагностированного деструктивного туберкулеза легких на категории по качественной характеристике возникает необходимость  выделить в отдельные группы туберкуломы легких с распадом и фиброзно-кавернозные процессы.

4.   Туберкуломы с распадом мы наблюдали у 75 больных. Меньше чем в половине случаев они были диагностированы сразу при выявлении больных. В остальных наблюдениях они сформировались из инфильтративных процессов с распадом в период химиотерапии. Больные получали разнообразное лечение, но оценить эффективность отдельных его схем не представилось возможным, т.к. при разделении по группам в каждой оказалось очень малое число наблюдений. Общая эффективность консервативной терапии представлена в таблице. Из нее видно, что закрытие полостей распада, иногда в результате их заполнения происходит на поздних сроках.

5.   Фиброзно-кавернозный процесс мы наблюдали у 32 впервые выявленных больных. Поскольку каверны при этой болезни перестают определяться очень редко, результаты лечения не представлены в таблице 1.

Исходы туберкулеза легких являются еще одним важнейшим показателем качественной характеристики деструктивного туберкулеза легких. Наблюдения за больными в течение 2 лет и более показало, что конечные результаты зависят от многих факторов:  возраста больных, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии, лекарственной устойчивости возбудителя и т.д.  Но больше всего на исходы болезни влияли ее тяжесть и распространенность, методика и продолжительность лечения в стационаре, дисциплинированность больных в отношении лечения на амбулаторном этапе. При всех обстоятельствах в таблице 1 видны четкие различия в исходах болезни соответственно выделенным категориям деструктивного туберкулеза легких, что еще раз подтверждает правомерность такого деления и достоверность выработанных критериев.

Таким образом, доказано, что деструктивный туберкулез легких у впервые заболевших людей по качественной и количественной характеристике с целью разработки дифференцированных методов лечения целесообразно делить на 5 категорий. Это  позволило проводить дифференцированное лечение больных,  повысить эффективность лечения тяжелых форм заболевания, в том числе казеозной пневмонии и уменьшить лекарственную нагрузку больных при относительно малых туберкулезных процессах в легких. Разработка принципов дифференцированного лечения больных в зависимости от качественной и количественной характеристики деструктивного процесса в легких является  новым направлением в развитии химиотерапии туберкулеза.

При испытании новых методов лечения для того, чтобы выработать показания для них, и для того, чтобы результаты исследований разных авторов были сравнимы, оценку эффективности целесообразно проводить раздельно при каждой категории деструктивного туберкулеза легких.

На основании длительного наблюдения за больными деструктивным туберкулезом легких предложены новые подходы к оценке  своевременности их выявления.

Нами на основе сравнительной эффективности стационарного и амбулаторного лечения больных деструктивным туберкулезом легких  показано, что значительную их часть можно переводить на амбулаторное лечение  или в условиях дневного стационара не дожидаясь закрытия полостей распада, вскоре после прекращения бактериовыделения и значительного рассасывания воспалительных изменений в легких, что значительно сокращает финансовые расходы.

Р.Ш. Валиев

Заслуженный врач Российской Федерации, Заслуженный врач Республики Татарстан,

Заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии КГМА,

доктор медицинских наук, профессор

Из актовой речи 22 апреля 2009 г. на расширенном заседании Ученого Совета ГОУ ДПО «Казанская Государственная Медицинская Академия Росздрава»

«СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ  И ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ПРЕОБРАЗАВАНИЙ И РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ»