Проблема острого панкреатита: «чего не излечивает лекарство, излечивает железо»


Проблема острого панкреатита: «чего не излечивает лекарство, излечивает железо» Ещё в 1925 году известный английский хирург Berkeley Moynihan весьма ярко описывал острый панкреатит как «наиболее ужасное из всех острых заболеваний органов брюшной полости: внезапность начала, беспрецедентное по тяжести страдание, вызванное этой болезнью, и смертность, ею обусловленная, позволяют назвать панкреатит наиболее устрашающей из всех возможных катастроф». Острый панкреатит также называют «болезнью пьяниц». Более 50% больных острым панкреатитом и панкреонекрозом составляют лица, злоупотребляющие алкоголем и менее 20% — те, у кого острый панкреатит и его симптомы развились, как осложнение желчно-каменной болезни. В настоящее время деструктивный панкреатит в настоящее время является распространенным заболеванием, и несмотря на достижения современных методов антибиотикотерапии, интенсивной терапии, а также хирургических методов лечения, летальность составляет 15-20 процентов. 27 апреля 2012 года в актовом зале Казанской государственной медицинской академии прошла межрегиональная научно-практическая конференция «Острый деструктивный панкреатит и его осложнения», где ведущие хирурги республики обсудили тактику лечения больных с острым деструктивным панкреатитом. Организаторами конференции выступили Министерство здравоохранения РТ, кафедра хирургии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России.

Научный форум прошел под руководством заведующего кафедрой хирургии КГМА профессора Игоря Сергеевича Малкова. В конференции также принял участие заведующий кафедрой хирургии КГМУ Дмитрий Красильников. От имени ректора академии К.Ш.Зыятдинова, конференцию открыл проректор по научной работе Михаил Анатольевич Нюхнин. Он отметил, что неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, особенно его деструктивными формами, высокий уровень летальности и большое число осложнений, нередко приводящих к тяжелым органным дисфункциям вплоть до инвалидизации, а также существующие сложности диагностики и отсутствие единого подхода к лечению заставляют обращать особое внимание на изучение данной патологии. «Несмотря на то, что клиническая картина и характер морфологических изменений в поджелудочной железе при остром панкреатите впервые описаны около 300 лет назад, в настоящее время предлагаются различные концепции этиологии и патогенеза этого заболевания, разрабатываются и отвергаются разнообразные методы лечения. Поэтому актуальность сегодняшней конференции не вызывает сомнения», — подчеркнул Михаил Анатольевич.

С докладом на тему «Пути повышения эффективности лечения больных острым деструктивным панкреатитом» выступил заведующий кафедрой хирургии КГМА Игорь Сергеевич Малков. Он отметил, что  высокий уровень смертности при осложненном панкреонекрозе побуждает к поиску оптимальных подходов к лечению больных с этой патологией. На протяжении последнего десятилетия прослеживаются явные перемены в тактике ведения больных острым панкреатитом. Большинство больных при отсутствии у них симптомов панкреатогенного перитонита и гнойно-некротических осложнений должна лечиться консервативно. Объем консервативной терапии во многом определяется тяжестью состояния больного. «Нами проведен анализ результатов лечения 389 больных с деструктивными формами острого панкреатита за последние 15 лет. Основными задачами лечения панкреонекроза являлись максимально возможное ограничение поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, обеспечения асептического течения некротического процесса. Реализовать эти задачи необходимо в первые 10 суток от начала заболевания. Поэтому консервативная терапия на современном этапе должна носить черты экстренной помощи», — подчеркнул Игорь Сергеевич. Он также сообщил о том, что использование в лечении деструктивных форм острого панкреатита малоинвазивных технологий регламентированы разработанными показаниями: в асептическую стадию панкреонекроза были использованы чрескожные пункции либо дренирование больших скоплений жидкости в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве под УЗИ контролем. При нарастании панкреатогенного перитонита выполняли лечебную лапараскопию. Учитывая высокий процент летальности после резекции поджелудочной железы и недостаточную патогенетическую обоснованность данной операции, целесообразным считается отказ от ее выполнения даже при глубоких некротических поражениях органа, считает Игорь Сергеевич. Таким образом, по мнению заведующего кафедрой, основу лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите составялет интенсивная консервативная терапия. При нарастании симптомов панкреатического перитонита следует выполнять лечебно-диагностическую лапарскопию. Использование пункционного метода дренирования следует регламентировать следующими показаниями: при остром скоплении жидкости в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве в объеме более 100 мл и локализованных гнойно-некротических процессов. При гинерализованном гнойно-некротическом парапанкреатите основным методом лечения является открытое хирургическое вмешательство – лапаратомия, секвестрэктомия, широкое дренирование забрюшинного пространства.

Проблема острого панкреатита: «чего не излечивает лекарство, излечивает железо» Вопросы хирургической тактики при панкреонекрозе поднял А.В.Абдульянов. Он провел сравнительный анализ лечения 834 больных острым панкреатитом, находившихся в клинике хирургии №1 КГМУ на базе ГМУ РКБ МЗ РТ за период с 2006 по 2011 год. «Согласно разработанной нами методике выбора оптимального варианта лечения больных панкреонекрозом, в зависимости от его стадии и наличия осложнений, пациентам выполняли различные варианты и сочетания видов хирургических вмешательств. Под лучевым наведением выполнено 124 операции, осложнения наблюдались у 13 пациентов: толстокишечные свищи у 8, дислокация холецисто-холангиостомы — у 3, внутрибрюшинное кровотечение — у 2 пациентов. В 32 случаях операции по ультразвуковым наведением явились законченным хирургическим вмешательством», — отметил выступающий. По мнению Айдара Васыловича, в плане выбора объема хирургического вмешательства важно помнить, что зачастую по интраоперационным данным трудно объективно оценить глубину, распространенность панкреонекроза и достоверно разграничить некротические и жизнеспособные ткани поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки. Необоснованное расширение показаний к резекции поджелудочной железы неизбежно приводит к высокой послеоперационной летальности, развитию тяжелого сахарного диабета и экзокринной недостаточности. Айдар Абдульянов пришел к выводу, что использование комбинированных методов хирургического лечения больных инфицированным панкреонекрозом способствует значительному улучшению результатов лечения. Сочетание малоинвазивных и открытых вмешательств позволяет существенно снизить послеоперационную летальность при панкреонекрозе с 17,8 до 12,5 процентов.

Доцент кафедры хирургии Равиль Шамилевич Шаймарданов выступил с сообщением по поводу диагностики и лечения перипанкреатического инфильтрата. Перипанкреатический инфильтрат — это местное проявление реактивной фазы острого деструктивного панкреатита. Клинически он определяется с 5-6 суток и максимально выражен на протяжении второй недели заболевания. Цель лечения больных — обеспечение асептического течения перипанкреатического инфильтрата. При лечении больных с перипанкреатическим инфильтратом большое значение имеют гиперэнергетическая и нутритивная поддержка, адекватная терапия панкреотропными антибиотиками и иммунотропная терапия. При нагноении перипанкреатического инфильтрата показано оперативное вмешательство, лучше традиционным хирургическим способом, считает Равиль Шамилевич.  Применение малоинвазивных методов в этой стадии заболевания не позволяет адекватно дренировать множественные гнойные «карманы» как в брюшной полости, так и в забрюшинном пространстве. При развитии гнойного панкреатита и перипанкреатита попытки их дренирования малоинвазивными методами не позволяют добиться адекватного дренирования, что диктует необходимость открытого хирургического вмешательства с адекватно санацией, секвестрэктомией и дренированием гнойника. «Анализ нашего клинического материала показывает, что основными причинами развития гнойных панкреатитов и перипанкреатитов являются позднее поступление больных и не проведение адекватного лечения в первой — ферментативной фазе заболевания», — отмечает докладчик.


Вопросы профилактики и лечения гнойных осложнений у больных с острым деструктивным панкреатитом; эффективности реамберина в комплексной терапии при панкреатогенном эндотоксикозе; проведения малоинвазивных вмешательств при деструктивном панкреатите; оптимизации лечения больных острым панкреатитом в фазе токсемии; лечебно-диагностической лапароскопии были озвучены в докладах хирургов А.М.Зайнутдинова, В.Н.Коробкова, А.Р.Айдарова, А.И.Курбангалеева и др.

В заключении Игорь Сергеевич подчеркнул, что острый деструктивный панкреатит – это острое хирургическое заболевание, в основе которого лежит первичный асептический некроз ацинарной ткани поджелудочной железы, вызывающий системную и местную ответную воспалительную реакцию, проявляющуюся синдромом эндогенной интоксикации, преобладающим в начале заболевания, и формированием асептических или инфицированных очагов деструкции в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке в поздней фазе заболевания. Деструктивный панкреатит наблюдается в 15-20% случаев острого панкреатита. Ведущими направлениями в улучшении результатов лечения острого панкреатита остаются своевременная диагностика, рациональная профилактика и оптимизированная тактика при четко верифицированных септических осложнениях панкреонекроза.

Пресс-служба КГМА