Проблемы организации и оказания хирургической помощи больным синдромом диабетической стопы г. Казани


Сахарный диабет — это состояние продолжительного повышения уровня сахара в крови, которое может быть вызвано рядом внешних и внутренних факторов.Последние 40-50 лет характеризуются значительным ростом числа больных, страдающих сахарным диабетом (СД), как инсулинозависимым (СД типа 1), так и, в большей степени, инсулинонезависимым (СД типа 2). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2007 г. в 215 странах зарегистрировано 246 млн больных СД. По оценкам экспертов, к 2025 г. прогнозируется увеличение их числа до 380 млн.

Синдром диабетической стопы (СДС) —  это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с невро­логическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в арте­риях нижних конечностей различной степени тяжести (Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000). Синдром диабетической стопы объединяет патологические измене­ния периферической нервной системы, артериального и микроцирку­ляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы (Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., 1998).

Здесь уместно упоминуть, что по меньшей мере, у 47% больных с синдромом диабетической стопы лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 43-85%. Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом 1 типа к 7-10 годам с начала болезни, у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания.

Классификация синдрома диабетической стопы:

—    Нейропатическая инфицированная стопа


—    без остеоартропатии

—    с диабетической остеоартропатией — «стопа Шарко»

—    Ишемическая гангренозная стопа

—    Смешанная форма (нейро-ишемическая


Факторы риска развития синдрома диабетической стопы:

  • наличие нейропатии и ангиопатии,
  • деформация и отек стопы,
  • язвенно-некротические осложнения в анамнезе,
  • диабетическая ретинопатия и нефропатия,
  • пожилой возраст,
  • одинокое проживание больного,
  • избыточный вес,
  • курение и злоупотребление алкоголем,
  • наличие сопутствующей патологии

Расчеты показывают, что в случае увеличения средней продолжительности жизни до 80 лет больные СД типа 2 будут составлять более 17% всего населения.
Большая социальная значимость СД состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации. Ампутации нижних конечностей у больных СД производятся в 17-45 раз чаще, чем у лиц без заболевания. Развитие гнойно-некротического процесса на фоне синдрома диабетической стопы (СДС) более чем в 50-75% случаев приводит к нетравматическим ампутациям.
Среди больных СД после первой ампутации подвергаются ампутации второй конечности от 6 до 30% в течение 1-3 лет, через 5 лет — 28-51%.
Лечение больных СДС — это серьезная экономическая проблема. Выбор рационального органосохраняющего лечения существенно сказывается на стоимости лечения и реабилитации пациентов (данные ФГУ институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий, Москва).

В настоящее время в г. Казани /по данным государственного регистра больных сахарным диабетом, население от 18 лет и старше/ на учете состоит 1379 человек, страдающих СД 1 типа (75 — выявлено в 2008г.) и 26058 страдающих СД 2 типа (2778 — выявлено в 2008г.). Итого зарегистрированных больных СД на начало 2009 г. было 27437.

Среди них с явлениями макроангиопатии — 445 больных с СД 1 типа, что составляет 32,3% среди СД 1 типа и 4972 больных с СД 2 типа, что составляет 19,08% среди СД 2 типа.

Больных с СДС (синдром диабетической стопы) — 88 среди СД 1 типа (6,1%) и 899 среди СД 2 типа ( 3,45%).

В Казани больные с данной патологией в основном лечатся стационарно в двух клинических больницах — №5 и №9, учитывая гнойно-септические осложнения. Больные с синдромом диабетической стопы лечатся и в других стационарах города, но их единицы.

В отделении гнойной хирургии ГКБ5 г. Казани с января 2006 г. по октябрь 2008 г. больных с синдромом диабетической стопы было 322. Произведено 95 операций ампутация нижней конечности ( 81% — на уровне бедра и 19% — на уровне голени).

В отделении гнойной хирургии ГКБ№9 г.Казани только за 2008 год больных с патологией нижних конечностей при СД — 123  (1 типа — 5, 2 типа — 118). Ампутаций на уровне бедра  — 22 (с/3 бедра — 21, в/3 бедра — 1). Ампутаций на уровне голени — 3 (в/3 голени — 2, с/3 голени — 1). Как видим, уровень высоких ампутаций чрезвычайно высок.

Недостатки оказания помощи данному контингенту больных в нашем городе:

1.нет координационного центра данной патологии,

2.нет единого алгоритма лечения данной патологии на различных этапах ее проявления

3.больные не знают куда и к кому обращаться — отсюда потеря времени, запущенность и высокие ампутации,

4.нет связи и приемственности между стационарами, амбулаториями,

5.больные не знают куда им идти после стационарного лечения:

Для сравнения:

В г.Москве ампутаций нижних конечностей у больных с СД в  2007г. — 1046 (из них высокие — 366), 2008г. — 1030 (из них высокие — 339). В 1999г. — 1029 (из них высокие — 536). Соотношение уровней ампутаций н/конечностей по г.Москве:  2006 — бедро 26%, голень 12%, стопа 62%. 2007 — бедро 22%, голень 13%, стопа 65%. 2008 — бедро 19%, голень14%, стопа 67%. В 2000г. — бедро 38%, голень 6%, стопа 56%.

Как наглядно видно уровень высоких ампутаций в 2008 году по сравнению с 2000 годом снизился в 2 раза, за счет увеличения количества операций на стопе и голени. Снизилось также абсолютное количество высоких ампутаций в 1,6 раза ( 1999 — 536, 2008 — 339).

Для справки: в Москве на 01.01.09 зарегистрировано 220 тыс. больных с СД. Ежегодная обращаемость во все кабинеты по всем округам 48 тыс.  Всего функционирует 9 кабинетов. Кроме того, функционирует 240 стационарных коек для больных с синдромом диабетической стопы.

Данные положительные результаты были получены вследствие организации и функционирования, согласно приказу МЗ РФ №267 от 2001 года, центра и службы диабетической стопы.

Кроме этого двумя другими приказами МЗ РФ №266 от 2004 года и №262 от 2005 года утверждены стандарты медицинской помощи больным данной группы.

Исходя из этого и анализируя опыт других городов, адаптируя его к нашим условиям можно предложить следующее количество стационарных коек:

untitled-113

untitled-26

И следующие схемы организации и работы Службы Диабетической Стопы в нашем городе:

1.

Стационар

Кабинет диабетической стопы при данном стационаре. В одном ЛПУ.

2.

Стационар

Кабинеты диабетической стопы в других  ЛПУ города, в частности в каждой районной поликлинике.

3.

Стационар

Кабинет ДС в составе городского эндокринологического диспансера.

4.

Стационар

Амбулаторное подразделение (Каб ДС)

Подразделение реабилитации

5. Но самая оптимальмая схема по нашему мнению это:

Стационар

Амбулаторное подразделение

Подразделение реабилитации

Служба скорой помощи

Причем стационар в данном случае необходим такой, где есть опыт работы именно с осложненными формами, т.е. с гнойно-септической патологией и где есть кафедра с определенным потенциалом и научными разработками по данной тематике.

Выводы:

• При создании службы диабетической стопы в г.Казани по выше предложенной схеме оптимизируются методы лечения данной патологии

• Мы добьемся снижения уровня высоких ампутаций за счет сокращения продолжительности догоспитального этапа

• Будет организована направленность потоков больных

• Будет иметь место экономия времени на догоспитальном и, как следствие,госпитальном этапах

• Больные приобретут психологическое спокойствие

• Мы добьемся полноценной и тесной взаимосвязи всех звеньев службы

• Следует ожидать, исходя из вышесказанного, экономии средств на лечение больных сахарным диабетом

• Кроме этого необходимо внедрение комплекса мероприятий как по работе с населением, так и с врачами, направленных на улучшение преемственности и доступности медицинской помощи. Организация учебы по ПДО для врачей всех заинтересованных специальностей на базе одного из высших медицинских учреждений г.Казани с целью повышения квалификации.

Корейба К.А., Фатихов И.Р., Зянгирова С.Т.