Профессиональные респираторные заболевания: эпидемиологический анализ причин гиподиагностики на примере Республики Татарстан


Проведен эпидемиологический анализ профессиональной заболеваемости в Республике Татарстан (РТ). Дана характеристика ведущих нозологических форм профессиональных заболеваний органов дыхания (ПЗ ОД) на территории РТ. Показаны региональные особенности профессиональной респираторной патологии, обусловленные характером загрязнителей воздуха рабочей зоны. Продемонстрированы особенности эпидемиологии ПЗ ОД в регионе: увеличение удельного веса ПЗ ОД при параллельном росте абсолютного числа выявляемых случаев, прогрессивное снижение удельного веса первичной инвалидизации при ПЗ ОД. Показано, что в течение последних лет большинство случаев заболеваний диагностируется у работников крупных предприятий с сохранившимися здравпунктами и цеховой службой. При этом сократилась диагностика ПЗ ОД у работающих на мелких предприятиях, не имеющих собственной медицинской службы, и расположенных в сельских районах. Делается вывод о необходимости координации деятельности работодателя, медицинской организации, центра профпатологии и органов Роспотребнадзора.

Occupational respiratory diseases: an epidemiological analysis of underdiagnostic’s causes on the example of the Republic of Tatarstan

Epidemiological analysis of occupational morbidity in the Republic of Tatarstan (RT) was made. The characteristic of the most frequents occupational lung diseases (OLD) was given. The regional features of occupational respiratory pathology caused due to the regional property of occupational exposures are shown. Epidemiologic features of OLD in the region are shown: the increase of relative density of OLD at parallel growth of the absolute number of revealed cases, the progressive reduction in the proportion of primary disability at OLD. It was shown, that for the last few years the majority of cases was diagnosed among employees of the large enterprises with preserved health centers. Thus diagnostics of OLD at working in small enterprises without their own medical services, and located in rural regions was reduced. The conclusion about the need to coordinate the activities of the employer, medical organizations, the occupational medicine center and the hygiene service was made.

Респираторная система является одной из наиболее тесно контактирующих с окружающей средой систем организма. Легкие человека совершают множество тысяч вдохов в течение дня, и, если во вдыхаемом воздухе присутствуют вредные частицы или газы, то существует вероятность развития различных респираторных заболеваний, в том числе профессиональных.

Перечень профессиональных заболеваний органов дыхания (ПЗ ОД) достаточно широк и включает гиперчувствительные пневмониты, пневмокониозы, профессиональные бронхиты, бронхиальную астму и др. Большинство из них, если не все, являются предотвратимыми [1]. И даже в случае возникновения ПЗ ОД работник зачастую может надолго сохранить трудоспособность, но при одном условии — если профессиональное респираторное заболевание рано диагностировано и хорошо лечится.


Проблема ранней диагностики ПЗ ОД приобретает особое значение в современных условиях в связи с сохраняющимся неблагополучием в демографической ситуации и необходимостью сбережения имеющихся кадровых ресурсов. На фоне прогрессирующей трудонедостаточности [2], обусловленной вступлением в трудоспособный возраст малочисленных когорт, родившихся в 90-е годы XX века, и выходом из трудоспособного возраста многочисленных когорт лиц, родившихся в послевоенные годы [3], увеличивающегося уровня трудопотерь от заболеваний, травм и инвалидизации [4], сохраняющейся сверхсмертности мужчин в трудоспособном возрасте, задача сохранения трудового потенциала работающего населения становится одной из приоритетных государственных задач.

В структуре профессиональной заболеваемости Республики Татарстан (РТ) ПЗ ОД в течение ряда лет занимают второе место, уступая только патологии от воздействия физических факторов, и в силу тяжести течения являются ведущим видом профессиональной патологии, оказывающим влияние на социальный и трудовой прогноз, а также качество и продолжительность жизни работающих.

Материал и методы. Проведен эпидемиологический анализ ПЗ ОД в РТ по данным Республиканского Регистра профессиональных больных. Проанализировано 4 300 случаев профессиональных заболеваний, в том числе 1212 случаев профессиональных заболеваний органов дыхания.

Результаты. Этиологические факторы ПЗ ОД в РТ представлены 5 группами производственных факторов, среди которых преобладают промышленные аэрозоли, составляющие около 70% всех профессиональных респираторных заболеваний в регионе (табл. 1). При этом в течение последних 10-15 лет отмечается значительный, примерно в 6 раз, рост удельного веса патологии, обусловленной сочетанным действием промышленных аэрозолей и химических веществ, при соответственном снижении доли заболеваний, обусловленных изолированным действием промышленных аэрозолей. Указанные изменения могут быть объяснены постоянной модернизацией технологических процессов, внедрением новых веществ и полимерных материалов высокой дисперсности и сложного химического состава, являющихся источником повышенной опасности для здоровья работающих.


Таблица 1

Динамика удельного веса различных этиологических факторов в развитии ПЗ ОД в РТ по годам (1989-2008 гг.)

Группы ПЗГодыВсего
До 1989 г.1989-1993 гг.1994-1998 гг.1999-2003 гг.2004-2008 гг.
ПЗ ОД от воздействия промышленных аэрозолей (ПА)абс.180154142153276904
%84,1182,3573,5869,8669,0074,61
ПЗ ОД от воздействия токсических веществабс.1825241028105
%8,4113,3712,444,577,008,66
ПЗ ОД от сочетанного воздействия ПА и токсических веществабс.85162178128
%3,742,678,299,5919,5010,55
ПЗ ОД от биологических факторовабс.6210351568
%2,801,075,1815,983,755,61
ПЗ ОД от напряжения голосового аппаратаабс.211037
%0,930,530,5200,750,58
ИТОГО:2141871932194001212

Анализ частоты развития ПЗ ОД по видам экономической деятельности продемонстрировал преимущественную их диагностику у работников металлургического производства (31,1%), производства машин и оборудования (17,4%), производства транспортных средств и оборудования (10,4%) и добычи топливно-энергетических полезных ископаемых (10,2%). При этом следует уточнить, что относительно высокий удельный вес профессиональных респираторных заболеваний у работников предприятий по добыче топливно-энергетических полезных ископаемых обусловлен наличием импортированных случаев профессиональных заболеваний. На диспансерном учете в РЦПП находится 155 больных ПЗ ОД из других субъектов РФ и стран СНГ, большинство из которых (98,4%) работали в добывающих отраслях промышленности. Структура импортированных случаев ПЗ ОД представлена практически двумя нозологическими формами: пневмокониозами (100 случаев; 65%) и профессиональными бронхитами (50 случаев; 32,1%). Прочие респираторные заболевания профессиональной этиологии (бронхиальная астма и болезни верхних дыхательных путей) составили в совокупности лишь 3,2%. Среди пневмокониозов преобладали антракосиликоз (44,55%) и силикоз (24,75%), довольно высоким оказался удельный вес кониотуберкулеза (16,83%); среди профессиональных бронхитов абсолютное большинство составили случаи, вызванные различными промышленными аэрозолями, — 94% (44 случая из 50).

Структура профессиональных респираторных заболеваний, развившихся на предприятиях РТ, отличается от вышеописанной у работающих из других субъектов РФ (табл. 2): преобладающей нозологической формой у работающих на предприятиях РТ являются профессиональные бронхиты. Пневмокониозы представлены в основном интерстициальными формами от воздействия смешанной пыли (77,9%). Удельный вес силикоза в РТ ниже (9,8%), чем у больных из других субъектов РФ (12,3%). Указанные региональные особенности профессиональной респираторной патологии обусловлены характером загрязнителей воздуха рабочей зоны: незначительным удельным весом производств, в которых встречаются аэрозоли высокофиброгенного действия, преобладанием промышленных аэрозолей смешанного состава.

Таблица 2

Нозологическая структура ПЗ органов дыхания жителей РТ в зависимости от их занятости на территории РТ или в других субъектах РФ

Нозологические формы ПЗ ОДРФРТ
абс.%абс.%
1. Пневмокониозы, в т.ч.:10164,7436734,75
1.1.Антракосиликоз4544,550
1.2.Силикоз2524,75369,81
1.3.Кониотубекрулез1716,834512,26
2. Профессиональные бронхиты5032,0553550,66
3. Прочие ПЗ ОД, в т.ч.:53,2115414,58
3.1.ПЗ ОД от биологических факторов06743,51
3.2.Профессиональные аллергозы ОД240,02214,29
3.3.Профессиональные заболевания верхних дыхательных путей240,05636,36
3.4.Остаточные явления острых токсических поражений ОД120,095,84

Анализ структуры профессиональной заболеваемости в республике по годам показывает, что в течение последних 10 лет удельный вес ПЗ ОД увеличился почти в 3 раза — с 11% до 30% (рис. 1).

Рис. 1. Динамика структуры профессиональной заболеваемости в РТ по годам (1989-2008 гг.)

untitled-4При этом выросло также абсолютное количество выявляемых случаев: практически по всем нозологическим формам их выявлено больше, чем за предыдущие 40 лет существования профпатологической службы (табл. 3). Кроме того, изменилась доля основных нозологических форм в общей структуре профессиональной респираторной патологии. Так, с 40% до 55% увеличился удельный вес выявляемых случаев профессиональных бронхитов при соответственном снижении доли пневмокониозов с 47,8% до 30,3%. Данный факт может косвенно свидетельствовать о повышении качества диагностики ПЗ ОД в силу того, что диагностика профессиональных бронхитов является сравнительно более сложным процессом в силу отсутствия специфических маркеров профессионального генеза данной патологии, в отличие от пневмокониозов.

Таблица 3

Динамика удельного веса различных форм ПЗ ОД по годам

до 2000 гг.2000-09 гг.
абс.в %абс.в %
Пневмокониозы27547,819330,30
Профессиональные бронхиты23340,535255,26
ПЗ верхних дыхательных путей274,69233,61
Профессиональные аллергозы152,6101,57
Токсические поражения ОД50,8650,79
ПЗ ОД от биологических факторов183,13497,69
ПЗ ОД от напряжения голосового аппарата20,3550,78
ИТОГО:575637

О позитивных изменениях в диагностике профессиональных респираторных заболеваний свидетельствует также такой показатель качества профпатологической помощи, как удельный вес случаев их первичной диагностики со стойкой утратой трудоспособности. Динамика удельного веса случаев первичного направления на бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) (рис. 2) демонстрирует прогрессивное снижение удельного веса первичной инвалидизации больных ПЗ ОД с 68% в 2000 года до 17% в 2009 году. Однако анализ случаев утраты трудоспособности при ПЗ ОД по нозологическим формам показывает наибольшую частоту направлений на БМСЭ при профессиональных бронхитах (32%). При этом следует отметить, что на второй год после диагностики профессионального характера бронхита уже 50% больных направляются на освидетельствование в БСМЭ, а через 6 лет утрачивают профессиональную трудоспособность все больные обструктивными формами профессиональных бронхитов. Этот факт заставляет задуматься о коррекции подходов к экспертизе трудоспособности при профессиональных бронхитах, в частности, при их обструктивных формах, которые являются частными случаями хронической обструктивной болезни легких.

Рис. 2. Динамика количества случаев первичного направления на БМСЭ при ПЗ ОД (в %)

untitled-5Распределение основных нозологических форм профессиональной респираторной патологии по видам экономической деятельности (табл. 4) показывает, что, начиная с 2000 года большинство случаев заболеваний (в том числе более 80% пневмокониозов и более 60% бронхитов) диагностируется на металлургических производствах и производствах машин и оборудования — крупных, часто градообразующих предприятиях с сохранившимися здравпунктами и цеховой службой. Данный феномен объясняется постоянной плановой выездной консультативной работой сотрудников Республиканского центра профпатологии МЗ РТ и курса профессиональных заболеваний Казанского медицинского университета. Однако при этом с 2000 года значительно сократилось количество случаев ПЗ ОД, выявляемых у работающих в строительных, транспортных организациях, сельскохозяйственных предприятиях, предприятиях по обработке древесины — как правило, мелких, не имевших ранее и не имеющих сейчас собственной медицинской службы и расположенных в сельских районах или небольших населенных пунктах. Так, удельный вес пневмокониозов, выявленных у работников данной группы предприятий, снизился с 33,08 до 5,29%, профессиональных бронхитов — с 45,45 до 19,77% (табл. 4). Сам факт уменьшения потока больных — работников мелких предприятий свидетельствует о низком качестве работы специалистов первичного звена и вероятном наличии большого количества невыявленных случаев ПЗ ОД, маскирующихся под общесоматическую патологию.

Таблица 4

Распределение случаев пневмокониозов и профессиональных бронхитов в РТ по видам ОКВЭД в динамике

Виды ОКВЭДПневмокониозыПрофессиональные бронхиты
до 2000 г.2000-09 гг.до 2000 г.2000-09 гг.
Химическое производство0,380,008,661,43
Производство прочих неметаллических минеральных продуктов0,382,653,030,86
Металлургическое производство и производство готовых металлических изделий6,8469,319,9653,87
Производство машин и оборудования37,2611,1116,8811,75
Производство электрооборудования, электронного и оптического оборудования5,701,069,960,29
Производство транспортных средств и оборудования16,3510,586,0612,03
Прочие производства33,085,2945,4519,77

Обсуждение и выводы. Проведенный эпидемиологический анализ многолетней профессиональной заболеваемости в РТ демонстрирует увеличение более чем в 3 раза удельного веса ПЗ ОД в течение последнего десятилетия. При этом существенно, примерно в 6 раз, выросла доля профессиональных респираторных заболеваний, обусловленных сочетанным действием промышленных аэрозолей и химических факторов производственной среды, что является отражением изменений состава производственной среды вследствие модернизации производства. Наиболее частыми профессиональными респираторными заболеваниями в РТ в настоящее время являются профессиональные бронхиты, диагностируемые преимущественно у работников металлургического производства и производства машин и оборудования. Отмечается снижение удельного веса случаев первичной диагностики ПЗ ОД со стойкой утратой трудоспособности с 68% в 2000 г. до 17% в 2009 году, что является показателем высокого качества оказания специализированной профпатологической помощи больным с диагностированными случаями профессиональной патологии. Однако распределение случаев ПЗ ОД по видам экономической деятельности показывает, что в течение последних лет выявление ПЗ ОД осуществлялось преимущественно силами сотрудников Республиканского центра профпатологии и курса профессиональных заболеваний Казанского медицинского университета при выездных консультациях на предприятия республики. С 2000 года значительно сократился удельный вес случаев ПЗ ОД, выявленных специалистами общей лечебной сети.

Размышления о причинах негативных изменений, произошедших в работе общей лечебной сети, приводят к неутешительному выводу о том, что большая степень самостоятельности в решениях, данная в современных условиях работодателям всех форм собственности, отразилась на качестве медицинского наблюдения работающих. Работодатель, имеющий право выбора медицинской организации для проведения периодического медицинского осмотра (ПМО), реализует данное право преимущественно путем экономии денежных средств. Это приводит в итоге к пустой трате денежных средств на некачественный, поверхностный и часто неполный осмотр, не выявляющий не только начальные формы, но и выраженные случаи профессиональной и общесоматической патологии.

Другой стороной проблемы является изменившаяся законодательная база: в современных условиях санитарная служба лишена возможности регулярного частого (чаще, чем 1 раз в 3 года) контроля условий труда на предприятиях всех размеров и всех форм собственности. Сокращение штатов органов Роспотребнадзора в сочетании с нередким отсутствием профсоюзных организаций на многих предприятиях, фактически оставляет без должного внимания проблемы организации медицинского наблюдения за здоровьем работающих.

Ограниченные в кадровых ресурсах и не имеющие надзорных функций Центры профпатологии не могут самостоятельно решить данную проблему. В создавшейся ситуации единственно доступным решением для профпатологов осталось проведение интенсивной выездной консультативной работы, которая очень эффективна и позволяет, как было показано, выявить патологию в ранней стадии.

Очевидно, что без координации деятельности работодателя, медицинской организации, центра профпатологии и органов Роспотребнадзора невозможно обеспечить своевременную, полную и качественную медико-санитарную помощь работающим. Задачи укрепления здоровья работающего населения и повышения качества трудовых ресурсов требуют создания Национальной и Региональных служб медицины труда в Российской Федерации [3], которые позволят создать единую четкую систему управления рисками для здоровья при неблагоприятных профессиональных факторах и систему медико-профессиональной и медико-социальной реабилитации профессиональных больных.

Н.Н. Мазитова

Казанский государственный медицинский университет

Мазитова Наиля Наилевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры гигиены и медицины труда

Литература:

1. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach ed. by J.Bousquet and N.Khaltaev, WHO, 2007. 157 p.

2. Стратегия национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года. Утверждена Указом Президента Российской Федерации от 12 мая 2009 г. № 537.

3. Измеров Н.Ф. Сохранение здоровья работающих России как основа государственной стратегии в решении проблемы трудовых ресурсов. Материалы VIII Всероссийского Конгресса «Профессия и здоровье». Москва, 25-27 ноября 2009 г. М. с. 5-8.

4. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 году: Государственный доклад. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2009. 467 с.