Сердечно-сосудистые заболевания являются лидирующей причиной смертности во всем мире. Если в 1990 году на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходилось менее 10% смертельных исходов, то по данным ВОЗ в 2000 году данная патология стала основной причиной смертности. По прогнозам экспертов к 2020 году число умерших от патологии сердца и сосудов может достигнуть 25 миллионов. В основе первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний лежат мероприятия, направленные на коррекцию основных факторов риска. Огромное значение в борьбе с кардиальной патологией имеет своевременная диагностика и лечение острого коронарного синдрома. О данной проблеме мы решили поговорить с профессором кафедры факультетской терапии КГМУ, заместителем декана лечебного факультета КГМУ Геншатом Саляхутдиновичем Галяутдиновым.
— Что такое острый коронарный синдром и почему данный термин используется в современной кардиологии?
— Термин «Острый коронарный синдром» (ОКС) стал общепринятым, кардиологи уже не могут обходиться без данного понятия. В то же время он новый и данная патология требует постоянного осмысления в плане оптимизации фармакологического и инвазивного лечения. Что было ранее? Десятилетиями мы пользовались термином «прединфарктное состояние». Эти пациенты интенсивно лечились, считалось, что в некоторой степени им «повезло», ведь инфаркт миокарда мог бы и развиться. Термин ОКС был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до окончательного диагноза наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда; более того, использование различных методов лечения определяется разновидностями острого коронарного синдрома. Однако ситуация оказалась намного сложнее и интереснее. На рубеже 1990-2000 годов мы не понимали патоморфологию прединфарктного состояния. Было общепринятым, что это длительно существующий спазм коронарной артерии с обратимыми изменениями сердечной мышцы. Однако оказалось, что различные варианты ОКС
являются многообразными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или над эрозией эндотелия коронарной артерии, и последующих дистальных тромбоэмболий.
ОКС – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Если говорить терминами, ОКС включает в себя острый инфаркт миокарда, инфаркт миокарда с подъемов сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST – острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальных ЭКГ отсутствуют подъемы ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, зубцы Q не появляются и в конце концов диагностируется инфаркт миокарда без зубца Q. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при нестабильной стенокардии отсутствуют.
Нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ. Однако в любом случае выбирать лечебную тактику необходимо до окончательного диагноза перечисленных состояний.
Самое главного заключается даже не в раннем лечении этих пациентов, это уже реальность. Главное в понимании синдрома. Это тромбообразование в зоне поврежденного эндотелия. Был спазм артерии или отсутствовал, спазмировался участок проксимальнее или дистальнее атеросклеротической бляшки, длительность спазма и его распространенность, механизм данного явления – все это важно и еще долго будет волновать исследователей. Но это тромбоз – частичный или с полной обтурацией сосуда, причем тромб «белый». «Белый» тромб представляет собой крайне неустойчивое образование, состоящее из тромбоцитов. В ответ на нарушение целостности эндотелия в области атеросклеротической бляшки, «оголенный» коллаген и АДФ привлекают в данную область тромбоциты из кровеносного русла; идут процессы прилипания (адгезии) тромбоцитов к месту дефекта и слипания (агрегации) тромбоцитов. Образуется нежная тромбоцитарная пробка, а коронарный кровоток ограничивается выраженностью тромбообразования. Начинается клиническая симптоматика, это и есть ОКС. «Белый» тромб неустойчив, ряд эндогенных причин, в том числе усиление кровотока, могут его разрушить. Это сотни больных с ОКС, у которых состояние стабилизировалось, иногда и без вмешательства. Это и есть пациенты с «прединфарктным» состоянием, которым «повезло» при отсутствии врачебной помощи. А как помочь? В ситуации, когда «белый» тромб развивается далее, чтобы блокировать дальнейшее формирование тромба используют дезагреганты. Первым препаратом при данной патологии является ацетилсалициловая кислота без кишечнорастворимой оболочки (обычный), причем в дозе 500 мг. Таблетку необходимо разжевать и проглотить, запив водой. Эффективность препарата высокая, препарат начинает действовать практически сразу (через 15-20 минут). В настоящее время рекомендуется сразу использовать второй дезагрегант — клопидогрель. На этом этапе ОКС может и закончиться, состояние стабилизируется, но дебют ишемической болезни сердца состоялся. В коронарной артерии пациента атеросклеротическая бляшка разорвалась, целостность эндотелия нарушилась, а в костном мозге продолжается образование новых тромбоцитов. И «белый» тромб развивается далее. При агрегации тромбоцитов из поврежденной артерии и тромбоцитов выделяются ряд веществ (тромбоцитарный тромбопластин, тканевой фактор), которые переводят циркулирующий в крови протромбин в тромбин, действующий в свою очередь на белок фибриноген. Через ряд промежуточных продуктов из фибриногена образуется сетчатый фибрин, который как сетка закрывает тромб, в ней накапливаются эритроциты. Это «красный» тромб — образование, в отличие от «белого», достаточно устойчивое. Причем спустя двадцать четыре часа его медикаментозно разрушить невозможно. В этой ситуации просвет артерии практически закрыт полностью, кровоток отсутствует, возникает некроз сердечной мышцы или инфаркт миокарда. В первые двенадцать часов от момента развития ангинозного приступа, можно разрушить и «красный» тромб. Для этого используются препараты, носящие название тромболитики, но их эффективность спустя двенадцать часов резко снижается.
— Существуют пациенты с индивидуальной непереносимостью АСК, использование которой является целесообразным после ОКС. Кто входит в данную категорию пациентов и какой будет тактика профилактики осложнений?
— Ацетилсалициловая кислота как препарат имеет многолетнюю историю. Роль аспирина в первичной профилактике ишемического повреждения сердечной мышцы, в снижении частоты инфаркта миокарда, внезапной смерти и ишемического инсульта подтверждена в многочисленных клинических исследованиях. Да, на аспирин возможны аллергические реакции, бронхоспазм. Достаточно высока вероятность развития повышенной кровоточивости и ульцерогенного действия на желудочно-кишечный тракт. Конечно, гиперчувствительность, эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта в фазе обострения являются противопоказаниями к назначению препарата. Однако 10-38% населения имеют низкую чувствительность к ацетилсалициловой кислоте. Основной механизм ее действия заключается в способности препарата блокировать действие циклооксигеназы и мембранных рецепторов тромбоцитов, в результате чего нарушается арахидоновый путь агрегации, связанный с образованием простагландинов и тромбаксана А2. Циклооксигеназа существует в виде двух изоформ. У части больных блокируется лишь циклооксигеназа-1. Если у человека превалирует циклооксигеназа-2, то действие ацетилсалициловой кислоты уменьшается. У этих лиц сохраняется синтез тромбоксана А2 и не снимается его мощное активирующее действие на тромбоциты.
В принципе существуют два метода определения аспиринорезистентности.
Можно определить содержание в моче тромбоксана В2. При достаточной чувствительности к препарату уровень в моче данного метаболита арахидоновой кислоты снижается.
Второй способ заключается в определении агрегации тромбоцитов. При наличии высокой спонтанной или индуцированной агрегации тромбоцитов, больному назначают 325 мг аспирина. Через 2 дня и через 5 дней определяют адреналин-индуцированную агрегацию тромбоцитов. При снижении агрегации в 5-7 раз переходят на дозу 75-150 мг в сутки. При отсутствии снижения адреналин-индуцированной агрегации, вместо ацетилсалициловой кислоты назначают другой дезагрегант. В клинической практике, особенно на амбулаторном этапе, определение аспиринорезистентности, к сожалению, проводят не часто. Да и в целом, лабораторному контролю действия дезагрегантов мы уделяем мало внимания. С другой стороны, есть данные о преувеличении значимости определения агрегации тромбоцитов как метода контроля клинической эффективности препарата. Видимо, ацетилсалициловая кислота еще продемонстрирует какие-то новые стороны своего фармакологического воздействия.
Профилактика ульцерогенного действия препарата, уменьшение риска геморрагических осложнений в настоящее время окончательно не разработаны.
— Какими лекарственными препаратами располагают современные кардиологи? В каких случаях будет уместно их сочетание?
— Арсенал средств огромен. Препараты доступны. Доказательная база эффективности препаратов для лечения кардиологических больных традиционно широка. Есть проблема приверженности лечению. Остановить прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов очень сложно. Перенесенный инфаркт миокарда рано или поздно приводит к развитию хронической сердечной недостаточности. И пациенты, перенесшие острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, принимают несколько препаратов пожизненно. Поэтому достижения кардиологической науки на этапе их внедрения в широкую клиническую практику не должны ограничиваться низкой приверженностью больных к лечению. И это проблема не экономическая. Она больше организационная; очень многое зависит от самого пациента и налаженного контакта врача с больным.
— На чем сосредоточены Ваши собственные исследования по острому коронарному синдрому?
— В основе острого коронарного синдрома лежит атеротромбоз. При формировании тромба, особенно на этапе активации свертывающих факторов крови, происходит переход фибриногена в фибрин при повышении активности тромбина. Ключевым моментом тромбообразования является тромбин. Однако в организме человека существует мощная система физиологических антикоагулянтов и система лизиса фибрина. Одним из физиологических антикоагулянтов является белок антитромбин III. Антагонист тромбина может существенно вмешиваться в интенсивность тромбообразования, сдерживая этот процесс. Большое значение имеет исходный уровень антитромбина в крови. К сожалению, заболевания печени, почек, использование гормональных противозачаточных средств приводят к снижению содержания в крови данного антагониста тромбина. Более того, распространенным оказался врожденный дефицит антитромбина III. Нами (совместно с доктором Е. Чудаковой) проведено исследование влияния собственного антикоагулянтного потенциала крови пациента на течение острого коронарного синдрома в зависимости от лечения нефракционированным и низкомолекулярным гепарином. Работа продолжается и надеюсь, что полученные результаты раскроют новые звенья патогенеза ОКС и приведут к повышению эффективности лечения данного заболевания.
Альфия Хасанова
