Профилактика раневых гнойно-воспалительных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии


Несмотря на совершенствование хирургических методов профилактики и лечения раневой инфекции, инфильтраты и нагноение послеоперационных ран продолжают занимать первое место среди всех госпитальных осложнений и третье место среди основных причин летальности. Частота послеоперационных гнойно — воспалительных осложнений со стороны лапаротомных ран колеблется от 2,7 до 37,8% [6,5,3].

Гнойно — воспалительные раневые осложнения брюшной стенки  ухудшают результаты лечения, удлиняют послеоперационный период и увеличивают стоимость пребывания больных в стационаре [2]. Нагноения часто приводят к формированию эвентраций, вентральных грыж, лигатурных свищей [4], развитию таких грозных осложнений, как хирургический сепсис и септический шок [1].

Таким образом, проблема раневой инфекции в абдоминальной неотложной хирургии имеет социально — экономическое значение, что требует дальнейшей разработки новых и усовершенствование имеющихся методов профилактики местных гнойно — воспалительных осложнений.

Клинический материал представлен  214 больными в возрасте от 18 до 84 лет, находившимися на стационарном лечении в отделении неотложной хирургии госпиталя для ветеранов войн г. Казани с 2003 по 2008 гг., оперированных по поводу различных ургентных заболеваний органов брюшной полости. Среди них мужчин 116 (54,2%), женщин 98 (45,7%). Все обследуемые больные разделены на 2 группы: группа сравнения и основная. Группа сравнения составила 128 (59,8%) больных (2003 — 2005 г), которым проводилась профилактика местных раневых послеоперационных осложнений по традиционной методике, а основная — 86 (40,2%) пациентов (2006 — 2008г), где применяли профилактику инфекционных осложнений по разработанной методике.

Для общей профилактики раневых послеоперационных осложнений за 30 — 40 минут до разреза в фазе вводного наркоза вводили антибактериальные препараты внутривенно, болюсно. В качестве антибактериальных препаратов использовали цефалоспорины I — III  поколений в средней терапевтической дозе (1,0 — 2,0 г). Метронидазол использовался по 100 мл 3 раза внутривенно с интервалом, необходимым для поддержки эффективных концентраций антибактериальных препаратов в крови и тканях. Применяли во всех случаях при остром деструктивном аппендиците и остром деструктивном холецистите, при острой кишечной непроходимости  — в стадии интоксикации  на сроке заболевания более 12 часов. При перфоративной язве желудка использовали при наличии токсической и терминальной стадии перитонита. Длительность антибиотикопрофилактики продолжалось от 1 суток до 7 дней и зависела от выраженности патологического процесса брюшной полости и течения послеоперационного периода


В табл. 1 представлены больные основной группы и группы сравнения в зависимости от нозологических форм острой патологии органов брюшной полости.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от нозологической формы заболевания

Нозологические формы


Количество больных

(214)

Основная группа

(86)

Группа сравнения

(128)

Острый деструктивный холецистит

15 (17,4%)

26 (20,3%)

Острая кишечная непроходимость

14 (16,3%)

24 (18,7%)

Острый деструктивный аппендицит

38 (44,2%)

57 (44,6%)

Перфоративная язва желудка

19 (22,1%)

21 (16,4%)

На лечении с 2003 по 2005 гг. находилось 128  больных, местно после операции на раны применяли спиртовые и спиртово — фурацилиновые  повязки. С целью сравнения с результатами ретроспективного анализа в работе отражены клинические наблюдения основной группы с 86 больными за период с 2006 по 2008 гг., где местно использовалась разработанная нами клеевая лечебно — профилактическая композиция.

Для профилактики  от контаминации раны и с целью повышения местной резистентности тканей раны к инфекции нами предложена клеевая лечебно — профилактическая  композиция (Патент РФ № 2188016), которая была применена  в послеоперационном периоде местно у больных основной группы. Композиция содержит мас.% (ксимедон 5,0 — 10,0, анестезин 4,0 — 5,0, гидрокортизон гемисукцинат 0,09 — 0,13, борная кислота 3,0 — 4.0, и клей фенолополивиниловый БФ — 6). Применяли композицию в послеоперационном периоде после ушивания лапаротомной раны. Смена предложенной композиции производилась на 7 сутки послеоперационного периода, т.к. ее  целостность, по нашим исследованиям, сохранялась в данный промежуток времени.

Для контроля за процессом заживления послеоперационных ран в послеоперационном периоде применяли ультразвуковое исследование с помощью аппарата фирмы «ALOKA» SSD — 1700  (В — режим)   в реальном масштабе времени с электронным датчиком 3,5 и 7,5 МГц. Исследования проводились в области послеоперационной ране на 3, 7 и 10 сутки после операции.

Группу сравнения составили 128 больных из которых у 97 (75,8%) больных  заживление раны происходило первичным натяжением. Гнойно — воспалительные послеоперационные осложнения имелись у 31 больного (24,2%): нагноение выявлено у 6 (4,7%), инфильтраты у 10 (7,8%), лигатурные  свищи у 4 (3,1%), серомы у 8 (6,2%) и  эвентрации 3 (2,3%) пациентов.  Инфекционные раневые осложнения  чаще всего развивались на 3 и 7 сутки послеоперационного периода по данным ультразвукового метода исследования.

Основную группу больных составили 86 больных, из которых у 72 (83,8%) больных заживление раны происходило первичным натяжением. Гнойно — воспалительные послеоперационные осложнения имелись у 14 больных  (16,2%).

В табл.2 представлена структура раневых инфекционных осложнений у больных в обеих группах.

Таблица 2

Cтруктура гнойно — воспалительных раневых осложнений после оперативных вмешательств у больных группы сравнения и основной группы

Вид осложнений

Группа сравнения

128 больных

Основная группа

86 больных

абс.

%

абс.

%

Серома

86,2

4

4,6

Инфильтрат

107,8

6

6,9

Нагноение

64,7

3

3,5

Эвентрации

32,4

Лигатурные свищи

43,1

1

1,2

Итого

3124,2

14

16,2

Использование разработанной местной профилактики раневой инфекции в клинической практике, позволило сократить процент возникновения сером с 6,2 до 4,6%, воспалительных инфильтратов с 7,8 до  6,9%,  лигатурных свищей с 3,1  до 1,2%, нагноение ран с 4,7 до 3,5%, эвентраций с 2,3 до 0%.  (р <  0,05).

Использование традиционных методов профилактики инфекционных раневых осложнений у больных с острой хирургической патологией брюшной полости не позволяет в 24,2% случаев предотвратить их возникновения. Предложенная клеевая лечебно — профилактическая композиция позволяет проводить профилактику контаминации послеоперационной раны, обеспечивает оптимальные сроки её заживления, а также позволяет сократить число раневых осложнений с 24,2 до 16,2% (р<0,05), уменьшить сроки пребывания больных в стационаре с 21,3 ±2,1 до 15,1 ± 1,2 суток (р< 0,05).

С.В. Доброквашин, Д.Е. Волков, Р.Г. Мингазов, А.Г. Измайлов

Казанский государственный медицинский университет

Литература:

1.  Белокуров Ю.Н. Актуальные вопросы хирургического сепсиса. / Ю.Н. Белокуров, А.Н. Ларичев// Всероссийская конференция общих хирургов «Раны и раневая инфекция». Труды конгресса. — Ярославль. — 2007. — С. 66 — 69.

2.  Гостищев В.К. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии / В.К. Гостищев; Методическая рекомендации — Изд. При поддержке Glaxo Wellejne — 2001 — 8 с.

3.  Малков И.С. Интраоперационная профилактика раневых гнойно — воспалительных осложнений / И.С. Малков, М.И. Шакиров, Е.З. Низамутдинов [и др] //. Казанский медицинский журнал. — 2006. — №2. — том 87. — С. 108 — 110.

4.  Чернов В.Н. Принципы профилактики раневой инфекции и лечения ран. / В.Н. Чернов, А.И. Маслов, Д.Н. Мариев// Всероссийская конференция общих хирургов «Раны и раневая инфекция». Труды конгресса. — Ярославль. — 2007. — С. 225 — 230.

5.  Hotobkiss R.S. N. Engl. Surgical intra — abdominal infections. / R.S. Hotobkiss, I. E. Kazl //J Med. — 2003. — Vol. 342 — P. 138 — 150.

6.   Wald D.S.  Wound healing under pathological conditions / D.S. Wald// Inf. Medicina propraxi. — 2002. — Vol. 10. — P. 6 — 10.