Профилактика тромбоэмболии — персональная ответственность травматолога


Профилактика тромбоэмболии — персональная ответственность травматолога Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 июня 2003 г. № 233 был утвержден отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах». После этого также были изданы  многочисленные методические рекомендации, в которых были отражены принципы профилактических мероприятий, выделены степени риска развития тромбоэмболических осложнений. Однако, несмотря на эти меры, проблема образования тромбозов продолжает волновать травматологов, ортопедов, хирургов. По мнению доцента кафедры травматологии и ортопедии КГМА, главного научного сотрудника научно-исследовательского отдела РКБ МЗ РТ Игоря Олеговича Панкова актуальность этого вопроса подчеркивает то, что тромбозы могут возникать спустя два месяца после получения травмы. А это уже проблема социальная.

— Игорь Олегович, обозначьте  механизм возникновения тромбов?

— Тромбоэмболия представляет собой процесс, при котором  тромб закупоривает какой либо сосуд. Существует два,  принципиально различных тромбоза. Тромбозы артериальные чаще всего  приводят к инфарктам миокарда. Мы, травматологи,  ведем, в основном,  речь о венозных тромбозах. Как правило в результате получения тяжелой травмы, в том числе переломов костей, возникает повреждение сосудов, включаются механизмы, препятствующие обширному кровотечению. В целом, тромбообразование — это естественный защитный механизм, который начинает работать при повреждении тканей для того, чтобы предотвратить потерю крови.  Тромб образуется в результате взаимодействия факторов свертывания (белковых молекул, которые в норме находятся в крови) и тромбоцитов (клеток крови). Однако  в ряде случаев возникает диссонанс между образованием тромба и его рассасыванием, как следствие, образуются тромбы, закупоривающие  просвет сосудов. Этому  способствует также замедление  тока крови при длительном обездвиживании.

— Как этот вопрос решается у пациентов травматологического профиля?

— Действительно, проблема тромбообразования  остро стоит в травматологии и  хирургии.  В травматологии пациенты чаще всего обездвижены, а это прямая угроза развития тромбоэмболии.  В основном, конечно,  тромбообразование происходит  при травмах нижних конечностей. Современная стратегия профилактики тромбообразования   предполагает прежде всего предупреждение или быстрое устранение воздействия факторов,  способствующих развитию такого  состояния у пациента. Сюда можно отнести боли, кровопотери, гиподинамия кровообращения, общая иммобилизация, нарушения питьевого и пищевого режимов. Применение щадящих хирургических доступов, предупреждение инфицирования ран, а также  ранняя активизация пациентов являются не менее важными элементами системы профилактики тромбоэмболии. Безусловно, определены меры профилактики тромбоэмболических осложнений. Согласно приказу  МЗ РФ №233 от 9 июня 2003 года  всем пациентам, которые госпитализируются в отделения травматологии с тяжелыми травмами врачи обязаны  проводить профилактику тромбоэмболических осложнений. В этом приказе учтены все нюансы этого вопроса.


— Какие группы препаратов используются для лечения и профилактики тромбообразования?

— Определены группы препаратов, необходимые  для профилактики и лечения тромбоэмболии. В приказе все очень четко прописано, все моменты учтены. Для профилактики и лечения тромбозов  используются антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины, гепариноиды), антитромбоцитарные препараты.   В обязательном порядке необходимо проводить профилактику у пациентов с переломами бедреной кости на различных уровнях, области коленного сустава,  множественных переломах костей конечностей, при корригирующих остеотомиях бедра, голени, а также   при эндопротезировании крупных суставов.  При этом у ряда пациентов, которые страдают от избыточного веса   дозировка увеличивается. Вообще, выбор препарата, дозы, продолжительности его применения определяются на основании оценки риска тромбоэмболии.  В частности, факт выполнения пациенту операции эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава, а также операции при переломах длинных трубчатых костей позволяет, независимо от других факторов риска, отнести пациента к группе с очень высоким риском и применить особые схемы профилактики. В остальных случаях, необходимо учитывать сопутствующие заболевания типа сахарный диабет, варикозное расширение вен, сердечная недостаточность, гнойная инфекция, послеродовой период, возраст старше 45 лет. В связи с этим будут применяться различные схемы лечения. Конечно, многие говорят о том, что этот приказ требует пересмотра, поскольку варфарин не очень удобен, особенно для жителей сельской местности, у которых нет возможности постоянно контролировать свертывающую систему крови. Для этого сейчас используются другие препараты.

— В  чем собственно социальная значимость этой проблемы?

— Учеными было доказано, что тромбозы могут возникнуть на сроках до двух месяцев после травмы. То есть тромбоэмболия может возникнуть даже на амбулаторном этапе лечения пациента. А это губительно например для пожилых пациентов, которым было  проведено  лечение перелома шейки бедра. Необходим тщательный контроль за пациентами с высоким риском тромбообразования.


Альфия Хасанова