Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 июня 2003 г. № 233 был утвержден отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах». После этого также были изданы многочисленные методические рекомендации, в которых были отражены принципы профилактических мероприятий, выделены степени риска развития тромбоэмболических осложнений. Однако, несмотря на эти меры, проблема образования тромбозов продолжает волновать травматологов, ортопедов, хирургов. По мнению доцента кафедры травматологии и ортопедии КГМА, главного научного сотрудника научно-исследовательского отдела РКБ МЗ РТ Игоря Олеговича Панкова актуальность этого вопроса подчеркивает то, что тромбозы могут возникать спустя два месяца после получения травмы. А это уже проблема социальная.
— Игорь Олегович, обозначьте механизм возникновения тромбов?
— Тромбоэмболия представляет собой процесс, при котором тромб закупоривает какой либо сосуд. Существует два, принципиально различных тромбоза. Тромбозы артериальные чаще всего приводят к инфарктам миокарда. Мы, травматологи, ведем, в основном, речь о венозных тромбозах. Как правило в результате получения тяжелой травмы, в том числе переломов костей, возникает повреждение сосудов, включаются механизмы, препятствующие обширному кровотечению. В целом, тромбообразование — это естественный защитный механизм, который начинает работать при повреждении тканей для того, чтобы предотвратить потерю крови. Тромб образуется в результате взаимодействия факторов свертывания (белковых молекул, которые в норме находятся в крови) и тромбоцитов (клеток крови). Однако в ряде случаев возникает диссонанс между образованием тромба и его рассасыванием, как следствие, образуются тромбы, закупоривающие просвет сосудов. Этому способствует также замедление тока крови при длительном обездвиживании.
— Как этот вопрос решается у пациентов травматологического профиля?
— Действительно, проблема тромбообразования остро стоит в травматологии и хирургии. В травматологии пациенты чаще всего обездвижены, а это прямая угроза развития тромбоэмболии. В основном, конечно, тромбообразование происходит при травмах нижних конечностей. Современная стратегия профилактики тромбообразования предполагает прежде всего предупреждение или быстрое устранение воздействия факторов, способствующих развитию такого состояния у пациента. Сюда можно отнести боли, кровопотери, гиподинамия кровообращения, общая иммобилизация, нарушения питьевого и пищевого режимов. Применение щадящих хирургических доступов, предупреждение инфицирования ран, а также ранняя активизация пациентов являются не менее важными элементами системы профилактики тромбоэмболии. Безусловно, определены меры профилактики тромбоэмболических осложнений. Согласно приказу МЗ РФ №233 от 9 июня 2003 года всем пациентам, которые госпитализируются в отделения травматологии с тяжелыми травмами врачи обязаны проводить профилактику тромбоэмболических осложнений. В этом приказе учтены все нюансы этого вопроса.
— Какие группы препаратов используются для лечения и профилактики тромбообразования?
— Определены группы препаратов, необходимые для профилактики и лечения тромбоэмболии. В приказе все очень четко прописано, все моменты учтены. Для профилактики и лечения тромбозов используются антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины, гепариноиды), антитромбоцитарные препараты. В обязательном порядке необходимо проводить профилактику у пациентов с переломами бедреной кости на различных уровнях, области коленного сустава, множественных переломах костей конечностей, при корригирующих остеотомиях бедра, голени, а также при эндопротезировании крупных суставов. При этом у ряда пациентов, которые страдают от избыточного веса дозировка увеличивается. Вообще, выбор препарата, дозы, продолжительности его применения определяются на основании оценки риска тромбоэмболии. В частности, факт выполнения пациенту операции эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава, а также операции при переломах длинных трубчатых костей позволяет, независимо от других факторов риска, отнести пациента к группе с очень высоким риском и применить особые схемы профилактики. В остальных случаях, необходимо учитывать сопутствующие заболевания типа сахарный диабет, варикозное расширение вен, сердечная недостаточность, гнойная инфекция, послеродовой период, возраст старше 45 лет. В связи с этим будут применяться различные схемы лечения. Конечно, многие говорят о том, что этот приказ требует пересмотра, поскольку варфарин не очень удобен, особенно для жителей сельской местности, у которых нет возможности постоянно контролировать свертывающую систему крови. Для этого сейчас используются другие препараты.
— В чем собственно социальная значимость этой проблемы?
— Учеными было доказано, что тромбозы могут возникнуть на сроках до двух месяцев после травмы. То есть тромбоэмболия может возникнуть даже на амбулаторном этапе лечения пациента. А это губительно например для пожилых пациентов, которым было проведено лечение перелома шейки бедра. Необходим тщательный контроль за пациентами с высоким риском тромбообразования.
Альфия Хасанова
