Инфаркт миокарда, как одна из клинических форм течения ишемической болезни сердца (ИБС), является наиболее частой причиной смертности в современном мире. Коронарное шунтирование (КШ) — один из основных методов лечения ИБС и, на сегодняшний день, наиболее распространенная операция в кардиохирургии взрослых. В мире ежегодно выполняется более 1 млн. операций КШ.
О проблемах хирургического лечения ИБС мы поговорим с заведующим отделением кардиохирургии №1 МКДЦ Садыковым Анваром Рафаэльевичем.
— Анвар Рафаэльевич, расскажите, как изменились методы хирургического лечения ИБС с момента своего появления и до сегодняшнего дня?
— В начале нашего разговора не могу не упомянуть трех выдающихся хирургов и ученых, внесших неоценимый вклад в развитие кардиохирургии ИБС.
Во-первых, это ученый-экспериментатор, один из основоположников мировой трансплантологии В.П. Демихов. Он в 1953 году обосновал принцип прямой реваскуляризации путем коронарного шунтирования. Показателем высокой значимости вклада В.П. Демихова в мировую кардиохирургию и трансплантологию может служить тот факт, что Кристиан Барнард, выполнивший первую в мире операцию по пересадке сердца от человека человеку в 1967 году, перед этим дважды приезжал в лабораторию Демихова в 1960 и 1963 годах.
В 1964 г. ленинградский профессор В.П.Колесов сделал первую операцию коронарного шунтирования на работающем сердце. В качестве шунта он использовал анастомоз внутренней грудной артерии (a. toracika interna) с передней межжелудочковой артерией, в обход закупоренного участка. После проведенной операции пациент прожил ещё 7 лет.
В 1968 г. аргентинский хирург Рене Фаволоро, работавший в Кливлендской клинике (США), выполнил первое аутовенозное аортокоронарное шунтирование с использованием аппарата искусственного кровообращения.
В середине 90-х годов, после многочисленных исследований влияния искусственного кровообращения на организм человека, вырос интерес к операциям на бьющемся сердце, аналогичным впервые проведенным В.П.Колесовым.
В 1996 году на очередном ежегодном съезде кардиохирургов в научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева (Москва) американским кардиохирургом были доложены результаты операций на бьющемся сердце у ряда больных с хорошим клиническим эффектом. Это послужило толчком к широкому внедрению этой методики в клиническую практику в России.
Сейчас во всем мире по этой методике проводится значительное количество КШ на бьющемся сердце, так как этот метод значительно менее травматичен для организма и имеет меньше осложнений. Сегодня ряд клиник проводит уже 50-95% операций КШ на бьющемся сердце. В Архангельске накопили большой опыт в проведении операций КШ на бьющемся сердце, на их долю приходится 70%. В России зачастую к этому методу приходилось прибегать в условиях ограниченного финансирования, отсутствия средств на расходный материал для искусственного кровообращения и т.д.
В Татарстане первая операция КШ на бьющемся сердце была сделана в городской клинической больнице № 6 в 1997 году.
К концу 90-х годов в Казани проводилось лишь 1-2% операций КШ на бьющемся сердце от общего количества операций КШ, сейчас этот показатель в МКДЦ составляет 15%. На сегодняшний день можно смело констатировать стойкую тенденцию к увеличению проведения операций без ИК. Молодые хирурги МКДЦ великолепно владеют техникой коронарного шунтирования в условиях ИК, и только накопив этот опыт, мы стали переходить к операциям на бьющемся сердце. В МКДЦ в последнее время в неделю операций коронарного шунтирования по поводу ИБС проводится 13-15, из них 50% операций на бьющемся сердце. Этому способствовали и зарубежные стажировки в ведущих кардиохирургических центрах Бельгии, Германии. Иногда даже незначительный, на первый взгляд, оперативный прием, позаимствованный у зарубежных коллег, может существенно облегчить проведение операций.
— Как же всё-таки предупредить инфаркт миокарда. Возможно ли это?
— Говоря о предупреждении инфаркта, надо в первую очередь говорить о том, как не довести пациента до инфаркта вообще. Чаще всего встречаются передние инфаркты, связанные с анатомической особенностью кровоснабжения сердца. Если происходит тромбоз передней межжелудочковой артерии, то у этих пациентов инфаркты протекают очень тяжело и часто приводят к выраженным рубцовым изменениям левого желудочка (который выполняет основную насосную функцию в организме), вплоть до развития аневризмы левого желудочка. В этом случае возникают проблемы не только с коронарными артериями, но, вследствие инфаркта, происходят выраженные изменения в самом миокарде. У этих пациентов в дальнейшем приходится выполнять не только коронарное шунтирование, но и реконструктивную операцию на левом желудочке. Такие инфаркты приводят к инвалидизации пациентов. В этих случаях даже в результате хирургического вмешательства о полном излечении пациентов говорить не приходится. Применяемые хирургические методы лечения могут продлить и улучшить качество жизни больного, но вернуть человека к полноценной жизни уже нельзя.
В связи с этим, первоочередной задачей кардиологов является своевременное диагностирование ишемической болезни сердца. Конечно, пациентам необходимо и самим вовремя обращаться к кардиологам. Но зачастую этого не происходит из-за ошибочного связывания населением симптомов нарушений сердечной деятельности с другими заболевания, например, с остеохондрозом или язвенной болезнью ЖКТ. В результате теряется драгоценное время. Поэтому главная задача первичного поликлинического звена — вовремя распознать возникновение стенокардии и вовремя направить пациента на специализированное ангиографическое исследование — коронарографию.
Нам необходимо следовать примеру западных стран в плане своевременного обследования и постановки диагноза. В силу менталитета нашего населения, в том числе его кардиологической службы, российские хирурги зачастую лечат уже осложнения инфаркта миокарда (часто не первого), когда образовался рубец и часть миокарда умерла. Вовремя же сделанная операция снижает риск развития инфаркта. Но операция не излечивает от атеросклероза — системного заболевания на уровне биохимических процессов. К сожалению, с этой точки зрения КШ — операция паллиативная. Но, вовремя сделанное КШ у пациентов с критическим поражением коронарных артерий, дает великолепный эффект: значительно улучшает качество жизни, снижает риск повторного инфаркта и риск внезапной смерти.
Несмотря на то, что в России с каждым годом проводится всё больше операций КШ, количество пациентов в клиниках не уменьшается. К примеру, на Западе основной контингент пациентов, оперируемых по поводу ишемической болезни сердца методами коронарного шунтирования и стентирования коронарных артерий — это пациенты, у которых ещё не было инфарктов. В то время как 73% оперируемых пациентов, поступивших в МКДЦ, уже перенесли инфаркт. Это слишком большая цифра! Ситуация выглядит катастрофической не только в России, но и в странах бывшего СНГ, к примеру, на Украине, в Белоруссии.
Нельзя забывать, что операции коронарного шунтирования дают наибольший эффект, существенно улучшая качество жизни и обеспечивая полноценную социализацию пациентов, не перенесших ОИМ. Хирургическим вмешательством мы не можем вырастить новую сердечную мышцу. Мы только можем заставить функционировать так называемый оглушенный вследствие ишемии миокард, улучшив его кровоснабжение и сократительную функцию. Как только мы обеспечим адекватное кровоснабжение миокарда, он снова включится в полноценную работу. А если человек перенес инфаркт… При мелкоочаговом инфаркте, повреждается небольшая зона миокарда, и он, в принципе, может восстановиться; а в случае крупноочаговых трансмуральных инфарктов, когда рубцовое поле обширное, а сердечная мышца превращается в рубец — восстановить её уже нельзя
— Расскажите о современных методах лечения острых заболеваний коронарных сосудов, ишемической болезни сердца?
— Основными методами лечения острых заболеваний коронарных сосудов являются ангиопластика суженного или закупоренного сосуда, со стентированием этого сегмента и коронарное шунтирование.
На долю операций коронарного шунтирования приходится 70% всех кардиохирургических операций. В Америке на 1 млн. населения проводится 1000-1200 операций на сердце с искусственным кровообращением, из них 700-900 операций — это коронарное шунтирование. В Европе чуть меньше — 800-900 операций КШ. У нас, еще недавно, эти цифры были катастрофически низкими — около 40 операций КШ на миллион. Это объяснялось, в первую очередь, финансовыми проблемами. Сейчас принятая на государственном уровне программа развития здравоохранения позволяет строить крупные кардиологические центры федерального значения и финансировать профильные оперативные вмешательства.
В 2005 году на базе городской клинической больницы №6, мы делали всего 320 операций на сердце, из них 100 — коронарное шунтирование. В 2009 году мы сделали уже 1150 операций, из них операций коронарного шунтирования — 716. Таким образом, за 4 года прирост составил 70%.
— С чем связано качественное изменение ситуации в лучшую сторону, на Ваш взгляд?
— Это, конечно, связано с открытием в республике МКДЦ, оснащенного современным высокотехнологичным оборудованием. Кардиохирурги имеют возможность работать в хороших условиях, практически не ограничивая себя в расходных материалах, используется новейшее оборудование. Вспомним, что в 2005 году в республике было 2 ангиографических установки. Сейчас по республике их насчитывается — 6. Одна в Альметьевске, одна — в Набережных Челнах, две — в МКДЦ, и по одной в РКБ-2 и РКБ-1. Количество пациентов, которым проводится коронарография, также выросло в десятки раз. С увеличением количества диагностируемых больных обычно увеличивается и количество операций. С этой целью в республике открываются новые кардиохирургические центры. Такой центр есть в Альметьевске, новый центр откроется в этом году в Набережных Челнах.
Имея хорошее оборудование, мы можем достаточно уверенно прогнозировать дальнейшее течение заболевания пациента. В то же время, мы не исключаем, что комплексная, грамотно подобранная медикаментозная терапия может дать хороший эффект в предотвращении инфаркта миокарда и она часто соперничает с хирургическим лечением. Тут всё зависит от степени поражения и количества пораженных сосудов. Умеренные изменения можно как прооперировать, так и лечить медикаментозно, а продолжительность жизни будет одинакова.
В МКДЦ накоплен большой опыт в области кардио-сосудистой хирургии. У нас работает талантливая молодежь. Ассистировавшие в 2006 году молодые хирурги, прошедшие ординатуру, сейчас выполняют больше 130 операций в год. Американцы говорят, к кардиохирургу, который выполняет АКШ можно идти спокойно, если он уже выполнил больше 100 операций.
— В чем сложность своевременного диагностирования стенокардии как предвестника инфаркта миокарда на поликлиническом уровне?
— А вы попробуйте попасть к кардиологу на прием. За время ожидания можно перенести ОИМ, пролечиться и выписаться. Или не перенести… Кардиологов в поликлиниках мало, нагрузка на них большая, а зарплата маленькая. О какой своевременной диагностике тут может идти речь?
Если очередь на прием кардиолога — две недели, то на УЗИ сердца — от трех, и эта ситуация крайне характерна для России. У нас нет ни специалистов, согласных работать в таких условиях, ни аппаратуры для них.
Кардиологический диспансер Казани также нуждается в новейшем оборудовании, которое на практике эксплуатируется по 10-15 лет. На Западе оборудование клиник постоянно обновляется более передовым. Новое медоборудование помогает лучше увидеть и распознать патологические процессы сердечно-сосудистой системы. С появлением новой техники повышается и уровень знаний врачей.
Насколько мне известно, по плану казанский кардиодиспансер с нового года будет присоединен к МКДЦ. Являясь сердечно-сосудистым центром высоких технологий, МКДЦ нуждается в структуре, которая бы занималась отбором пациентов, проводила бы первичную диагностику, послеоперационное наблюдение и реабилитацию. В этом плане функции кардиодиспансера незаменимы. Дело встало только за его оснащением современным оборудованием. Поскольку отсутствие адекватного диагностического оборудования в первичном звене приводит к тому, что пациентов приходится обследовать в МКДЦ, тем самым увеличивая предоперационный и послеоперационный период пребывания пациентов в нашем центре, в ущерб срочным больным, нуждающимся в неотложной хирургической помощи. Послеоперационный период в среднем составляет 9-10 койко-дней. Это время можно также уменьшить, когда появится уверенность в адекватной послеоперационной реабилитации на поликлиническом уровне. Сейчас мы не можем быть уверены, что нашему пациенту после выписки подберут необходимые дозы препаратов, отрегулируют свертывающую систему, адекватно проконтролируют течение заболевания. Санатории также редко отвечают современным требованиям послеоперационной реабилитации больных. Например, в оздоровительных курортах Германии, Словении, Хорватии больным созданы все условия — имеется необходимое диагностическое оборудование, аппараты для наблюдения состояния больного, предоставляется полный комплекс физиотерапевтических процедур.
Если говорить о ситуации в районах республики, то там часто отсутствуют квалифицированные кардиологи, терапевты, компетентные в вопросах кардиодиагностики. В районах высок процент пожилых кадров. Думаю, этот вопрос надо решать на уровне МЗ РТ, готовя многопрофильных специалистов по принципу «земских врачей» и обеспечивая финансовую мотивацию проживания в районах.
— Какова статистика благоприятных исходов операций коронарного шунтирования по поводу ИБС, предупреждения инфаркта миокарда?
— У операций коронарного шунтирования риск неблагоприятного исхода составляет всего 1%. В России эта цифра до не давнего времени составляла 3%, в прошлом году она снизилась до 1,9%, в 2010 году составила уже 1%. Надо отметить, что хирурги стали браться за более тяжелые случаи, но риск неблагоприятного прогноза оперативного вмешательства при этом не возрос. Возраст также не является противопоказанием для операции, он только увеличивает риск. В МКДЦ успешно оперировались 80-летние больные. На Западе средний возраст пациентов оперируемых методом коронарного шунтирования — 72-75 лет. У нас оперируется значительно более молодая возрастная группа, учитывая отсутствие выработанного среди населения стереотипа ведения здорового образа жизни, своевременной профилактики и диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. В большей части — это население трудоспособного возраста.
Екатерина Кузьмина
