Прогнозирование риска когнитивного и моторного дефицита у детей 5-ти лет на базе их диагностики в 3-х месячном возрасте


В статье представлены результаты исследования, демонстрирующие возможности прогнозирования моторного и когнитивного дефицита развития ребенка в пять лет на основании диагностирования детей трехмесячного возраста. Маркерами когнитивного дефицита являются в основном биологические факторы. Моторный дефицит прогнозируется с точностью до 89,5% у детей в пять лет с типичным развитием.

Predicting the risk of cognitive and motor deficits in children 5-years on the basis of their diagnosis at 3 months of age 

The paper presents the results of studies showing the predictive capability of the motor and cognitive deficits in the development of a child of five years on the basis of diagnosis of children in three months of age. Markers of cognitive deficits are mainly biological factors. Motor deficit

Основной целью исследования являлась разработка комплекса прогностических показателей ребенка в трехмесячном возрасте, имеющих ценность для формирования моторного и когнитивного дефицита у детей дошкольного возраста. Результаты прогноза развития детей раннего возраста описаны в предыдущих публикациях [1, 2]. Возможность раннего прогнозирования позволяет предугадать дальнейшие низкие учебные достижения ребенка, возможную задержку развития необходимых к учебе функций. Отмечается все больше обращений к психологам с детьми в возрасте от 3 до 5 лет. Проведение диагностики на первом году жизни сопровождается серьезными методическими и методологическими трудностями. В частности: недостаток информации об объекте измерений и их достаточном количестве у ребенка данного возраста, спонтанное восстановление дефицитарных функций у некоторых детей, недостаток теоретических разработок и экспериментальных исследований младенческого периода и периода раннего детства в психологии по исследуемой теме.

Из множества методик, диагностирующих моторный дефицит у детей, только единичные показали прогностическую значимость. За последнее время были проведены обследования трех- и шестимесячных детей с помощью BINS, результаты которых подтвердили возможность прогнозирования моторного дефицита в достаточно большом проценте к 12-18 месяцам [3]. В настоящем исследовании мы сконцентрировали внимание на изучении корреляций между результатами обследования одной группы детей в возрасте 3-х месяцев и 5-ти лет. Слабые, недостаточно сформированные и закрепленные в дошкольном детстве составляющие психических функций оказываются наиболее уязвимыми в условиях, требующих мобилизации психической активности, лежащих в основе адаптации к новым требованиям в связи с кризисом развития сменной ведущей деятельности. Это указывает на необходимость более ранней диагностики базисных составляющих психической сферы ребенка с целью профилактики дезадаптационных проявлений. Выбор в качестве начальной точки трехмесячного возраста детей объясняется тем, что в предыдущих публикациях уже описывались прогностические возможности диагностики ребенка в 6 месяцев, 12 месяцев, 24 месяца и 3 года [1, 2]. Необходимо указать на единичные публикации, в которых отмечается, что только 10% детей с моторным дефицитом сохраняют его признаки к четырем годам [4] и то, что существуют корреляции между результатами обследования моторной сферы детей до года и в младшем школьном возрасте [5].

Исследования, которые проводились ранее, показали, что вероятность прогнозирования когнитивного дефицита в развитии младенцев гораздо выше, чем моторных нарушений [6]. Чувствительность младенцев к влиянию факторов окружающей среды [1, 2, 7, 8] усложняет диагностику моторного и когнитивного дефицита у младенцев [9]. В нейропсихологии раннего развития известна концепция риска [10], автор которой выделяет три категории риска: установленные, условия окружающей среды и биологические. Установленный риск — это хорошо документированные медицинские расстройства с известной этиологией и последствиями в развитии, риск условий окружающей среды включает качество взаимодействий матери с младенцем, возможности развивающей стимуляции и заботу о здоровье, социальные и экономические составляющие. Биологический риск включает потенциально опасные пренатальные, перинатальные и постнатальные события, такие как асфиксия, интравентрикулярное кровоизлияние и низкая масса тела при рождении (<800 гсчитается наибольшим биологическим риском). Специалисты-практики в нейропсихологии младенчества и раннего возраста должны учитывать все 3 категории риска, особенно у тех детей, которые имеют более чем один тип риска [11-13].


Данные некоторых авторов подтверждают, что домашние условия и социоэкономический фактор могут влиять на моторное развитие, оказывать пролонгирующий эффект [14]. Не вызывает сомнений, что социоэкономические условия, окружающие ребенка в раннем возрасте, оказывают влияние на моторную составляющую его развития в старшем дошкольном возрасте [15, 16]. В то же время показано, что на возможность наличия когнитивного дефицита влияют и биологический, и социоэкономический факторы. Негативное влияние биологического фактора может «запустить» компенсаторные механизмы развития [17], приводя к трудно прогнозируемым результатам. Тем не менее, проведенные к настоящему времени исследования показывают, что на формирование когнитивного дефицита влияют следующие биологические и социоэкономические факторы: травмы головы, хроническая болезнь легких, мужской пол, маленькая окружность головы, этническая принадлежность, род деятельности родителей, образование матери, семейное положение [1, 6, 7, 8, 17-20].

Конечно, практически невозможно изучить все факторы, влияющие на моторное и когнитивное развитие, что является ограничением к подобным исследованиям. В доступных нам работах приводятся результаты изучения ограниченного количества параметров, причем редко социоэкономические факторы изучаются совместно с биологическими [15, 19, 20].

В представленном исследовании предпринята попытка проследить связь между нейроповеденческим статусом детей в трехмесячном возрасте и уровнем их когнитивного и моторного развития в пять лет.

Проспективно с рождения до пятилетнего возраста были обследованы 79 детей, из которых 41% составляли мальчики и 59% — девочки. Дети были разделены на группы по степени риска, согласно биологическому фактору: дети, рожденные недоношенными ранее 32-ой недели, с осложнениями — 1 группа; дети, рожденные недоношенными, без существенных осложнений – 2 группа; дети, рожденные в срок и без осложнений — 3 группа. Уровень риска младенцев был оценен по перинатальному медицинскому индексу [21]. Данные состоят из 8 блоков, описывают: сведения о родителях, течение беременности, психологическое состояние матери, проблемы в развитии, обследование перинатальных рисков и ход лечения, пробы и осмотры, течение родов, первые часы и дни после родов, обучение уходу за ребенком, выписка.


Для диагностики младенцев в три месяца использовался тест моторной представленности младенцев (ТМПМ) [22]. Методика применяется в возрастном диапазоне от 34 недель гестационного возраста до 16 недель после рождения. Методика выбрана в силу своей высокой предиктивной способности в оценке моторного статуса младенцев указанного возрастного периода, особенно высокий процент наблюдается у детей 3 месяцев [23]. Тест состоит из 42 пунктов, разбитых на 2 группы: осмотр и вызванные реакции. В первой части фиксируются данные спонтанных движений, во второй части — моторные ответы младенца на расположение в разных позах и на слуховую и зрительную стимуляцию. Также, использовались данные стандартизированного неврологического осмотра младенца в 3 месяца [24, 25].

Дети дошкольного возраста обследовались по тесту моторной ловкости [26], методик Bruinings Oseretsky и Батареи Кауфмана для обследования когнитивных способностей [27]. Данные методики были выбраны потому, что в них минимизированы речевые инструкции, а также составляющие, присущие конкретной культуре. Моторные данные были объединены в Обобщенный индекс моторики, включающий мелкую и общую моторику (ОИМ).

В результате проведенного исследования была обнаружена корреляционная связь между уровнями моторного развития ребенка в три месяца и пять лет, которая прослеживалась по параметрам общей и мелкой моторики. Важно отметить, что у детей первой группы дефицит развития составлял 83%, у детей второй группы – 33,3%, у всех детей третьей группы результаты были в пределах нормы.

Средние данные диагностики моторной сферы младенцев были: общая моторика — 89, мелкая моторика — 96, при нормативе 100 баллов. 16 младенцев показали низкий уровень моторной представленности, это были дети из 1-ой группы, у 14 детей из них выявлялся дефицит моторного развития и в 5 лет. 18% всех детей за время с 3-х месяцев до 5 лет перенесли различного рода операции и медицинские вмешательства, двое детей из первой группы умерли и не были включены во второе обследование. Их данные остались в группе высокого риска дефицита развития.

Результаты корреляции между первым и вторым обследованиями моторики показывают, что 88% детей первой и второй групп сохранили слабую представленность моторной сферы. У 91% детей третьей группы отмечалось моторное развитие в пределах нормы.

Неудачный прогноз моторного дефицита оказался у тех детей, которым в течение первых пяти лет жизни были поставлены диагнозы СДВ (16 человек) и ДЦП (2 человека).

Проводилась также оценка вероятности успешного прогноза когнитивного дефицита по биологическому и социоэкономическому факторам. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что 95% детей, рожденных с осложнениями, при низком показателе социоэкономического фактора демонстрируют дефицитарность в когнитивной сфере. И лишь 29% детей, рожденных без осложнений, с хорошим социоэкономическим статусом сохранили возрастную норму развития.

Дополнительно исследованы влияния биологического и социоэкономического факторов на развитие моторики. Они дают 54% вероятности по результатам моторного прогноза. То есть, медицинский и социоэкономический факторы не имеют однозначного влияния на моторную сферу ребенка. Когнитивный дефицит отчетливо проявляется при одновременно негативном влиянии биологического и социоэкономического факторов.

Таким образом, исходя из результатов проведенного исследования, можно утверждать, что обследование трехмесячного ребенка полезно для создания когнитивного и моторного прогнозов его развития в дошкольном возрасте. Диагностика ребенка трех месяцев дает 89,5% вероятности прогноза моторного дефицита или нормы в пять лет, исключая детей с диагнозами СДВГ и ДЦП, и 95% вероятности сформировавшегося к пятилетнему возрасту когнитивного дефицита при сниженных биологических и социоэкономических показателях, однако, вероятность нормального когнитивного развития не прогнозируется.

Основные факторы, имеющие прогностическую ценность.

Биологические:

  • рождение ранее 28 недель;
  • многоплодная беременность;
  • раннее поражение мозга;
  • низкий вес для гестационного возраста;
  • анемия.

Социоэкономические:

  • низкий социоэкономический статус родителей (основной);
  • большое количество сиблингов;
  • уровень образования матери.

Комбинация показателей медицинского индекса развития и социоэкономического статуса прогнозируют когнитивный дефицит развития ребенка к пяти годам с вероятностью 95%, если не будет иных вмешательств. Другими словами, осложнения медицинского характера окажут влияние на развитие когнитивной сферы ребенка, также как и социоэкономический статус родителей подействует на когнитивную сферу ребенку с достаточно большой долей вероятности. Прогнозирование дефицита когнитивного развития в несколько раз выше, чем нормы. Результаты данного исследования могут быть использованы разными специалистами в своей работе: педиатрами, невропатологами, дефектологами, психологами, физиотерапевтами. Более подробные данные, отраженные в медицинской карте ребенка, исчерпывающая информация о течение беременности матери и родов помогли бы точнее сформировать маршрут развития ребенка и методику раннего вмешательства для профилактики и коррекции будущего возможного дефицита.

Утверждать, что обследование детей трех месяцев жизни раскроет полную картину развития ребенка к пяти годам нельзя из-за многих факторов, потенциально влияющих на возможности его развития. Как сложится развитие, как проявятся компенсаторные механизмы, что повлияет на выраженность того или иного признака — сказать очень трудно, учесть все факторы практически невозможно. В то же время результаты проведенного нами обследования позволяют с большой достоверностью выявить детей из группы риска для детальной их диагностики в 6 и 12 месяцев и для дальнейшей профилактики дефицита развития.

 

 

О.В. Абрамова, Б.М. Коган

Московский городской педагогический университет 

Абрамова Оксана Владимировна — соискатель степени кандидата психологических наук кафедры клинической и специальной психологии

 

Литература:

1. Абрамова, О.В. Особенности нейропсихологической диагностики детей раннего возраста / О.В. Абрамова, Б.М. Коган // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. — Казань, 2011. — T. 43, № 3. — C. 55-61.

2. Абрамова, О.В. Диагностика детей на первом году жизни для прогнозирования их нейроповеденческого статуса в трехлетнем возрасте / О.В. Абрамова, Б.М. Коган // Системная психология и социология. — М., 2012. — № 6 (II). — C. 66-71.

3. Aylward, G.P. Predictive utility of the Bayley Infant Neurodevelopmental Screener (BINS) risk status classifications: clinical interpretation and application / G.P. Aylward, S.J. Verhulst // Developmental Medicine Child Neurology. — 2000. — Vol. 42. — P. 25-31.

4. Touwen, B.G.L. The recovery rate of neurologically deviant newborns / B.G.L. Touwen, T.Y. Lok-Meijer, H.J. Huisjes, A.A. Olinga // Early Human Development. — 1982. — Vol. 7. — P. 131-148.

5. Aylward, G.P. Cognitive and neuropsychological outcomes: more than IQ scores / G.P. Aylward // Mental retardation and developmental disabilities research reviews. — 2002. — Vol. 8. — P. 234-240.

6. Saigal, S. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood / S. Saigal, L.W. Doyle // Lancet. — 2008.

7. Stoelhorst, G.M. Developmental outcome at 18 and 24 months of age in very preterm children: a cohort study from 1996 to 1997 / G.M. Stoelhorst, M. Rijken, S.E. Martens, van Zwieten P.H., J. Feenstra, A.H. Zwinderman [et al.] // Early Human Development. — 2003. — Vol. 72. — P. 83-95.

8. Wadhawan, R. Twin gestation and neurodevelopmental outcome in extremely low birth weight infants. / R. Wadhawan, W. Oh, R.L. Perrit, S.A. McDonald, A. Das, W.K. Poole [et al.] // Pediatrics. — 2009. — Vol. 123. — P. 220-227.

9. Helms, J.E. Why is there no study of cultural equivalence in standardized cognitive ability testing? / J.E. Helms // The American Psychologist. — 1992. — Vol. 47. — P. 1083-1101.

10. Tjossem, T. Intervention strategies for high risk infants and young children / T. Tjossem. — Baltimore: University Park Press, 1986. — 787 p.

11. Tramontana. Assessment issues in Child Neuropsychology / Tramontana, G. Michael, Hooper, R. Stephen. — Springer, USA, 1988. — 383 p.

12. Baron, I.S. Neuropsychological evaluation of the child. — New York: Oxford University Press, 2004. — 429 p.

13. Whiteside, L. Home environment and adaptive social behavior among premature, low birth weight children: Alternative models of environmental action / L. Whiteside, R.N. Bradley, D.J. Mundform, B. Blevis-Kwabe // J. of Pediatric Psychology. — 1995. — Vol. 20. — P. 347-362.

14. Zahr, L.K. Predictors of development in premature infants from low-income families : African Americans and Hispanics / L.K. Zahr // Journal of Perinatology. — 1999. — Vol. 19. — P. 284-289.

15. Emde, R. Infancy to early childhood: genetic and environmental influences on developmental change / R. Emde, J.K. Hewitt (ads.) — Oxford University Press, 2001. —387 p.

16. Escalona, S.K. Babies at double hazard: Early development of infants at biological and social risk / S.K. Escalona // Pediatrics. — 1982. —Vol. 70. — P. 670-676 p.

17. Patra, K. Grades I-II intraventricular hemorrhage in extremely low birth weight infants: effects on neurodevelopment / K. Patra, D. Wilson-Costello, H.D. Taylor, N. Mercury-Minich, M. Hack // Journal of Pediatrics. — 2006. — Vol. 149. — P. 169-173.

18. Cooke, R.W. Perinatal and Postnatal factors in very preterm infants and subsequent cognitive and motor abilities / R.W. Cooke // Archives of Disease in Childhood. Fetal and neonatal Edition. — 2000. — Vol. 90. — P. 60-63.

19. Hack, M. Neurodevelopment and predictors of outcomes of children with birth weights of less than 1000 g / M. Hack, D. Wilson-Costello, H. Friedman, G.H. Taylor, M. Schluchter, A.A. Fanaroff // Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. — 2000. — Vol. 154. — P. 725-731.

20. Taylor, H.G. Predictors of early school age outcome in very low birth weight children / H.G. Taylor, N. Klein, C. Schatschneider, M. Hack // Developmental Behavior Pediatrics. — 1998. — Vol. 19. — P. 235-243.

21. Davidson, E.C. POPRAS: A Guide in Using Prenatal, Intraparlum, Postparlum Record / E.C. Davidson, C.J. Hobel. — Torrance, California: South Bay Regional Perinatal Project Professional Staff Association, 1978.

22. Campbell, S.K. Validity of the Test of Infant Motor Performance for prediction of 6, 9 and 12 months scores on the Alberta Infant Motor Scale / S.K. Campbell, T.H.A. Kolobe, B.D. Wright, J.M. Linacre // Developmental Medicine & Child Neurology. — 2002. — Vol. 44. — P. 263-272.

23. IMPS Llc: [Электронный ресурс] // Infant Motor Performance Scales. — 2010. — URL: http://thetimp.com/page/mwmr/Research.html.

24. Amiel-Tison, C. Neurologic Assessment During the First Year of Life / C. Amiel-Tison, A. Grenier. — New-York, Oxford University Press, 1986.

25. Dubowitz, L. The Neurological Assessment of the Preterm and Full-Term Newborn Infant. / L. Dubowitz, V. Dubowitz. – Philadelphia, Pa: JB Lippincott, 1981.

26. Herndon, R. Handbook of Neurologic Rating Scales / R. Herndon. — Demos Medical Publishing, 2005. — P. 70.

27. Kaufman, A. Essentials of KABC-II Assessment / A. Kaufman, E.O. Lichtenberger, E. Fletcher-Janzen, N.L. Kaufman. — NY: John Wiley & Sons Inc., 2005.