Прокальцитонин в диагностике послеродовых гнойно-септических заболеваний


Проведено определение уровня прокальцитонина в крови при гнойно-септических послеродовых осложнениях   (сепсисе   и   тяжелом послеродовом эндометрите) по сравнению со здоровыми родильницами.     Показана эффективность определения уровня прокальцитонина в крови у родильниц, как одного из маркеров синдрома системного воспалительного ответа   инфекционного происхождения.  Определение уровня   прокальцитонина   экспресс методом   проводится непосредственно у постели больного и не требует наличия лаборатории.

Введение. Своевременная диагностика и эффективное лечение локализованных форм пуэрперальной инфекции, в первую очередь послеродового эндометрита (ПЭ), несомненно,  являются действенным резервом в снижении частоты генерализованных форм данной патологии и, в конечном итоге, позволяют снизить статистику материнских потерь при развитии гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) [1]. Б.Л. Гуртовой с соавт. отмечают, что клиническая картина ПЭ включает в себя несколько симптомов: повышение общей температуры (tº37,5-39,00С), болезненность при пальпации и субинволюцию матки, изменение характера лохий. После кесарева сечения наблюдается преимущественно тяжелая форма ПЭ [2,3]. В.Н. Серов с соавт. заметили, что в последние годы часто клиническая картина заболевания не отражает тяжести состояния родильницы, при легкой форме возможна внезапная быстрая генерализация инфекции [4]. В связи с вышеизложенным,  становится понятной сложность диагностики и выбора тактики у пациентов с гнойно-септическими осложнениями (ГСО)  в акушерстве, именно этот момент определяет множество взглядов на решение этой сложнейшей проблемы. Одной из наиболее удачных попыток систематизировать подходы к лечению пациентов на основе общепринятых патофизиологических представлений явились решения торакальных хирургов.  В 1991г. на Чикагской согласительной конференции Американского общества пульмонологов и Общества медицины критических состояний (АССР/SCCM) была сформулирована   концепция патогенеза сепсиса, основанная на синдроме системного воспалительного ответе (ССВО) (systemic inflammatory respone syndrome — SIRS). В свете данной концепции сепсис является системной воспалительной реакцией, которая развивается в ответ на бактериальную агрессию и клинически диагностируется по наличию как минимум двух из возможных четырех критериев:  1. гипертермия выше 38ºС, или гипотермия -ниже 36ºС, 2. тахикардия свыше 90 ударов в 1 мин, 3. тахипное более 20 дыхательных движений в 1 мин, 4. лейкоцитоз более 12 х 109/л или лейкопения менее 4 х 109/л).

Поскольку пусковые механизмы ССВО при сепсисе, массивной кровопотере, тяжелом гестозе, а также оперативном вмешательстве, принципиально различаются между собой, предлагается выделять SIRS инфекционного и неинфекционного генеза [4]. Особенности современного течения пуэрперальной инфекции требуют нового подхода как к диагностическому (с внедрением новых критериев), так и к лечебному процессу, особенно после кесарева сечения.

Цель исследования. Дать оценку теста определения уровня прокальцитонина в крови у родильниц с послеродовыми ГСЗ. Предложить  диагностический алгоритм  локальных и генерализованных форм послеродовой инфекции.


Материалы и методы. Основную группу составили 108 родильниц (Перинатальный центр краевой клинической больницы, акушерское отделение МУЗ ГКБ №7 — 2003 — 2007гг.) с послеродовыми ГСЗ. В основную группу вошли 16 пациенток с послеродовым сепсисом, а также  92  — с тяжелым послеродовым эндометритом. Основная группа соответственно тяжести процесса разделена на две подгруппы. Контрольную группу составили 45 родильниц (акушерское отделение МУЗ ГКБ №7 2003 — 2007гг.) не имеющих ГСО в послеродовом периоде. Все группы были сопоставимы по возрасту и паритету. Частота экстрагенитальной и акушерской патологии была существенно больше в основной группе.

В целях общеклинического обследования проведены следующие тесты: гемограмма, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, определение прокальцитонина (РСТ), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу [1]. Уровень PCT определяли полуколичественным методом с помощью тест — систем иммуно-хроматографическим экспресс методом (BRAHMS) [5,6].

Результаты и обсуждение. При обследовании родильниц основной группы клинический диагноз тяжелого ПЭ выставляли по наличию трех симптомов: гипертермия более 38ºС, болезненность матки при пальпации и патологический характер лохий. Диагноз сепсис — по наличию очага инфекции (ПЭ) и признаков SIRS. Дополняли клинику интоксикационный синдром и нарушение функции паренхиматозных органов.

Пациентов обеих подгрупп основной группы обследовали на изменение уровня прокальцитонина, специфического маркера гнойно-септической инфекции, для дифференциации локального и генерализованного процессов. Показатели лабораторной диагностики женщин подгрупп «А» и «В» основной группы, а так же контрольной группы приведены в таблице 1.


Таблица 1.

Данные  лабораторной диагностики  в исследуемых группах

Лабораторные критерии

подгруппа «А»  n=16      Ме

подгруппа «В» n=92          Ме

Контрольная группа n=45 Ме

Эритроциты (1012л)2,8[2,5;3,0]3,2[2,9;3,6]3,4[2,9;4,1]
Гемоглобин г/л78[73;82] ***85[82;95]98 [90;132]
Лейкоциты (109л)15,4[2,1;35,0]**13,2[7,5;20,5]10,2[7,5;15,5]
Тромбоциты (109л)120[100;145]***175[120;230]163[120;230]
Протеинемия г/л48[42;52]***63[55,1;69,9]67[55,1;59,9]
AST ммоль/л0,5[0,48;0,61]***0,35[0,47;0,27]0,3[0,47;0,27]
ALT ммоль/л0,7[0,64;0,78]***0,5[0,47;0,62]0,5[0,47;0,62]
Альфа-амилаза ед106[90;125]***34,5[26;40]***24,5[16;40]
Креатинин мкмоль/л*153[103;180]***86 [66;101]***66 [46;91]
Лейкоцитарный индекс интоксикации6,3±0,37***3,2±0,18 ***1,4±0,24
Прокальцитонин нг/л> 2 *От 0,5 до 2<0,5

Прим.*- p<0,05 достоверная разница между подгруппой «А» и подгруппой «В»

**- p<0,05 достоверная разница между подгруппой «А» и контрольной группой

***- p<0,05 достоверная разница между подгруппой «В» и контрольной группой

Достоверная разница (p<0,05) у родильниц подгруппы «А» по отношению к контрольной наблюдалась в количестве тромбоцитов, протеинемии, уровне панкреатической амилазы, креатинина, ЛИИ и уровня PCT. У 10 пациентов подгруппы «А», которые имели  уровень PCT > 10 нг/мл, сформировались показания к хирургическому удалению очага инфекции (матки), что явилось подтверждением наличия тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью. У 6 больных этой подгруппы, уровень РСТ которых составил от 2 до 10 нг/мл, сохранялась возможность консервативного лечения, они получили комбинированную антибиотикотерапию (цефалоспорины, аминогликизиды и имидазолы), либо монотерапию (карбапенемы, имипенемы). Клинически это соответствовало сепсису с моноорганной недостаточностью и у четверых из 6   родильниц удалось избежать гистерэктомии, добиться полной эрадикации возбудителя. Однако, в 2 случаях в более поздние сроки все же возникла необходимость   хирургического вмешательства с целью удаления очага инфекции с последующим продолжением антибактериальной терапии.

При оценке лабораторных данных,  не было достоверной разницы средних показателей лейкоцитарной реакции у родильниц с сепсисом и тяжелым ПЭ, хотя в подгруппе «А» пределы лейкоцитоза были значительно шире: от 2,1 до 35,0 х 109/л. При сравнении пациентов подгруппы «Б» и контрольной группы была выявлена достоверная разница (p<0,05) в показателях ЛИИ и уровнях прокальцитонина.

Следует отметить, что у пациентов подгруппы «А» отмечалось наличие лихорадки, тахикардии, а уровень PCT неизменно был более 2 нг/л.,   показатель лейкоцитарного индекса интоксикации превышал 5,93 (в среднем 6,3±0,37). В подгруппе «В» отмечался лейкоцитоз с медианой 13,2[7,5;20,5]x109/л, tº>38ºC, с ознобом и тахикардией, при этом  уровень прокальцитонина находился в пределах от 0,5 до 2 нг/л, что придавало большую уверенность в отсутствии генерализации инфекционного процесса. Подтверждением ограниченности процесса являлся так же и ЛИИ, средний   показатель которого был 3,20±0,18, что не являлось свидетельством сепсиса.

На основании выше изложенного мы предлагаем алгоритм диагностики ГСЗ, основанный на определении прокальцитонина в крови, являющегося  критерием тяжести послеродовой инфекции.

АЛГОРИТМ

тяжести послеродовой инфекции.

Алгоритм целесообразно использовать в группе родильниц, имеющих два и более симптома: температура >37,5ºС, патологический характер лохий, болезненность матки, субинволюция матки, лейкоцитоз, лейкопения.

untitled-7Вышеуказанный диагностический алгоритм позволяет правильно выстроить лечебную и хирургическую тактику у больных с послеродовыми ГСЗ, исходя из полученного уровня РСТ в крови и клинических симптомов заболевания.

Выводы:

1. Определение уровня прокальцитонина в крови   является дополнительным  критерием определения у родильниц степени распространенности послеродовой инфекции. Показатель активности прокальцитонина придает большеую уверенность в целесообразности применения хирургической санации при сепсисе.

2. Выявление ранних стадий послеродового сепсиса (с моноорганной недостаточностью) позволяет более эффективно использовать антибактериальную комбинированную и монотерапию  для эрадикации возбудителя в крови и очаге инфекции.

3. Полученные результаты исследований позволяют рекомендовать определение уровня прокальцитонина в крови у родильниц,  как   диагностический тест для дифференциальной верификации тяжелого послеродового эндометрита и сепсиса.

Б.Е. Гребенкин,  В.П. Черемискин

Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера

Гребёнкин Борис Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета

Литература:

1. Вдовиченко Ю.П. Клинико-патогенетическое значение общих и местных факторов защиты и повреждения при эндометрите после операции кесарева сечения/ Ю.П. Вдовиченко //Акушерство и гинекология. — 1991. — №7 — С.24-28.

2. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии./ Б.Л. Гуртовой, В.И. Кулаков, С.Д. Воропаева / — М.: Триада-Х, 2004. — 176с.

3. Гуртовой Б. Л., Ванько Л.В., Касабулатов Н.М., и др. Клинико- иммунологические особенности родильниц с послеродовым эндометритом

/ Б.Л. Гуртовой, Л.В Ванько, Н.М Касабулатов //Акушерство и гинекология. — 2006. — №1. — С.30-34.

4. Серов В.Н., Хонина Н.А., Дробинская А.Н. и др. Клинико-иммунологические особенности системной воспалительной реакции у больных с акушерской и хирургической патологией / В.Н. Серов, Н.А. Хонина, А.Н. Дробинская //Акушерство и гинекология. — 2006. — №2. — С.36-41.

5. Meisner, Michael. PCT, Procalcitonin — a new, innovative infection parameter/ Meisner, Michael /Berlin : Brahms Diagnostica. 3-41.

6. O’Connor. E. B., Venkatesh B., Lipman J., et al. Procalcitonin in Critical Illness / E.B. O’Connor., B. Venkatesh., J. Lipman //Critical Care and Resuscitation. — 2001. — №3.- Р.236-243.