Проведено определение уровня прокальцитонина в крови при гнойно-септических послеродовых осложнениях (сепсисе и тяжелом послеродовом эндометрите) по сравнению со здоровыми родильницами. Показана эффективность определения уровня прокальцитонина в крови у родильниц, как одного из маркеров синдрома системного воспалительного ответа инфекционного происхождения. Определение уровня прокальцитонина экспресс методом проводится непосредственно у постели больного и не требует наличия лаборатории.
Введение. Своевременная диагностика и эффективное лечение локализованных форм пуэрперальной инфекции, в первую очередь послеродового эндометрита (ПЭ), несомненно, являются действенным резервом в снижении частоты генерализованных форм данной патологии и, в конечном итоге, позволяют снизить статистику материнских потерь при развитии гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) [1]. Б.Л. Гуртовой с соавт. отмечают, что клиническая картина ПЭ включает в себя несколько симптомов: повышение общей температуры (tº37,5-39,00С), болезненность при пальпации и субинволюцию матки, изменение характера лохий. После кесарева сечения наблюдается преимущественно тяжелая форма ПЭ [2,3]. В.Н. Серов с соавт. заметили, что в последние годы часто клиническая картина заболевания не отражает тяжести состояния родильницы, при легкой форме возможна внезапная быстрая генерализация инфекции [4]. В связи с вышеизложенным, становится понятной сложность диагностики и выбора тактики у пациентов с гнойно-септическими осложнениями (ГСО) в акушерстве, именно этот момент определяет множество взглядов на решение этой сложнейшей проблемы. Одной из наиболее удачных попыток систематизировать подходы к лечению пациентов на основе общепринятых патофизиологических представлений явились решения торакальных хирургов. В 1991г. на Чикагской согласительной конференции Американского общества пульмонологов и Общества медицины критических состояний (АССР/SCCM) была сформулирована концепция патогенеза сепсиса, основанная на синдроме системного воспалительного ответе (ССВО) (systemic inflammatory respone syndrome — SIRS). В свете данной концепции сепсис является системной воспалительной реакцией, которая развивается в ответ на бактериальную агрессию и клинически диагностируется по наличию как минимум двух из возможных четырех критериев: 1. гипертермия выше 38ºС, или гипотермия -ниже 36ºС, 2. тахикардия свыше 90 ударов в 1 мин, 3. тахипное более 20 дыхательных движений в 1 мин, 4. лейкоцитоз более 12 х 109/л или лейкопения менее 4 х 109/л).
Поскольку пусковые механизмы ССВО при сепсисе, массивной кровопотере, тяжелом гестозе, а также оперативном вмешательстве, принципиально различаются между собой, предлагается выделять SIRS инфекционного и неинфекционного генеза [4]. Особенности современного течения пуэрперальной инфекции требуют нового подхода как к диагностическому (с внедрением новых критериев), так и к лечебному процессу, особенно после кесарева сечения.
Цель исследования. Дать оценку теста определения уровня прокальцитонина в крови у родильниц с послеродовыми ГСЗ. Предложить диагностический алгоритм локальных и генерализованных форм послеродовой инфекции.
Материалы и методы. Основную группу составили 108 родильниц (Перинатальный центр краевой клинической больницы, акушерское отделение МУЗ ГКБ №7 — 2003 — 2007гг.) с послеродовыми ГСЗ. В основную группу вошли 16 пациенток с послеродовым сепсисом, а также 92 — с тяжелым послеродовым эндометритом. Основная группа соответственно тяжести процесса разделена на две подгруппы. Контрольную группу составили 45 родильниц (акушерское отделение МУЗ ГКБ №7 2003 — 2007гг.) не имеющих ГСО в послеродовом периоде. Все группы были сопоставимы по возрасту и паритету. Частота экстрагенитальной и акушерской патологии была существенно больше в основной группе.
В целях общеклинического обследования проведены следующие тесты: гемограмма, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, определение прокальцитонина (РСТ), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу [1]. Уровень PCT определяли полуколичественным методом с помощью тест — систем иммуно-хроматографическим экспресс методом (BRAHMS) [5,6].
Результаты и обсуждение. При обследовании родильниц основной группы клинический диагноз тяжелого ПЭ выставляли по наличию трех симптомов: гипертермия более 38ºС, болезненность матки при пальпации и патологический характер лохий. Диагноз сепсис — по наличию очага инфекции (ПЭ) и признаков SIRS. Дополняли клинику интоксикационный синдром и нарушение функции паренхиматозных органов.
Пациентов обеих подгрупп основной группы обследовали на изменение уровня прокальцитонина, специфического маркера гнойно-септической инфекции, для дифференциации локального и генерализованного процессов. Показатели лабораторной диагностики женщин подгрупп «А» и «В» основной группы, а так же контрольной группы приведены в таблице 1.
Таблица 1.
Данные лабораторной диагностики в исследуемых группах
Лабораторные критерии | подгруппа «А» n=16 Ме | подгруппа «В» n=92 Ме | Контрольная группа n=45 Ме |
Эритроциты (1012л) | 2,8[2,5;3,0] | 3,2[2,9;3,6] | 3,4[2,9;4,1] |
Гемоглобин г/л | 78[73;82] *** | 85[82;95] | 98 [90;132] |
Лейкоциты (109л) | 15,4[2,1;35,0]** | 13,2[7,5;20,5] | 10,2[7,5;15,5] |
Тромбоциты (109л) | 120[100;145]*** | 175[120;230] | 163[120;230] |
Протеинемия г/л | 48[42;52]*** | 63[55,1;69,9] | 67[55,1;59,9] |
AST ммоль/л | 0,5[0,48;0,61]*** | 0,35[0,47;0,27] | 0,3[0,47;0,27] |
ALT ммоль/л | 0,7[0,64;0,78]*** | 0,5[0,47;0,62] | 0,5[0,47;0,62] |
Альфа-амилаза ед | 106[90;125]*** | 34,5[26;40]*** | 24,5[16;40] |
Креатинин мкмоль/л* | 153[103;180]*** | 86 [66;101]*** | 66 [46;91] |
Лейкоцитарный индекс интоксикации | 6,3±0,37*** | 3,2±0,18 *** | 1,4±0,24 |
Прокальцитонин нг/л | > 2 * | От 0,5 до 2 | <0,5 |
Прим.*- p<0,05 достоверная разница между подгруппой «А» и подгруппой «В»
**- p<0,05 достоверная разница между подгруппой «А» и контрольной группой
***- p<0,05 достоверная разница между подгруппой «В» и контрольной группой
Достоверная разница (p<0,05) у родильниц подгруппы «А» по отношению к контрольной наблюдалась в количестве тромбоцитов, протеинемии, уровне панкреатической амилазы, креатинина, ЛИИ и уровня PCT. У 10 пациентов подгруппы «А», которые имели уровень PCT > 10 нг/мл, сформировались показания к хирургическому удалению очага инфекции (матки), что явилось подтверждением наличия тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью. У 6 больных этой подгруппы, уровень РСТ которых составил от 2 до 10 нг/мл, сохранялась возможность консервативного лечения, они получили комбинированную антибиотикотерапию (цефалоспорины, аминогликизиды и имидазолы), либо монотерапию (карбапенемы, имипенемы). Клинически это соответствовало сепсису с моноорганной недостаточностью и у четверых из 6 родильниц удалось избежать гистерэктомии, добиться полной эрадикации возбудителя. Однако, в 2 случаях в более поздние сроки все же возникла необходимость хирургического вмешательства с целью удаления очага инфекции с последующим продолжением антибактериальной терапии.
При оценке лабораторных данных, не было достоверной разницы средних показателей лейкоцитарной реакции у родильниц с сепсисом и тяжелым ПЭ, хотя в подгруппе «А» пределы лейкоцитоза были значительно шире: от 2,1 до 35,0 х 109/л. При сравнении пациентов подгруппы «Б» и контрольной группы была выявлена достоверная разница (p<0,05) в показателях ЛИИ и уровнях прокальцитонина.
Следует отметить, что у пациентов подгруппы «А» отмечалось наличие лихорадки, тахикардии, а уровень PCT неизменно был более 2 нг/л., показатель лейкоцитарного индекса интоксикации превышал 5,93 (в среднем 6,3±0,37). В подгруппе «В» отмечался лейкоцитоз с медианой 13,2[7,5;20,5]x109/л, tº>38ºC, с ознобом и тахикардией, при этом уровень прокальцитонина находился в пределах от 0,5 до 2 нг/л, что придавало большую уверенность в отсутствии генерализации инфекционного процесса. Подтверждением ограниченности процесса являлся так же и ЛИИ, средний показатель которого был 3,20±0,18, что не являлось свидетельством сепсиса.
На основании выше изложенного мы предлагаем алгоритм диагностики ГСЗ, основанный на определении прокальцитонина в крови, являющегося критерием тяжести послеродовой инфекции.
АЛГОРИТМ
тяжести послеродовой инфекции.
Алгоритм целесообразно использовать в группе родильниц, имеющих два и более симптома: температура >37,5ºС, патологический характер лохий, болезненность матки, субинволюция матки, лейкоцитоз, лейкопения.
Вышеуказанный диагностический алгоритм позволяет правильно выстроить лечебную и хирургическую тактику у больных с послеродовыми ГСЗ, исходя из полученного уровня РСТ в крови и клинических симптомов заболевания.
Выводы:
1. Определение уровня прокальцитонина в крови является дополнительным критерием определения у родильниц степени распространенности послеродовой инфекции. Показатель активности прокальцитонина придает большеую уверенность в целесообразности применения хирургической санации при сепсисе.
2. Выявление ранних стадий послеродового сепсиса (с моноорганной недостаточностью) позволяет более эффективно использовать антибактериальную комбинированную и монотерапию для эрадикации возбудителя в крови и очаге инфекции.
3. Полученные результаты исследований позволяют рекомендовать определение уровня прокальцитонина в крови у родильниц, как диагностический тест для дифференциальной верификации тяжелого послеродового эндометрита и сепсиса.
Б.Е. Гребенкин, В.П. Черемискин
Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера
Гребёнкин Борис Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета
Литература:
1. Вдовиченко Ю.П. Клинико-патогенетическое значение общих и местных факторов защиты и повреждения при эндометрите после операции кесарева сечения/ Ю.П. Вдовиченко //Акушерство и гинекология. — 1991. — №7 — С.24-28.
2. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии./ Б.Л. Гуртовой, В.И. Кулаков, С.Д. Воропаева / — М.: Триада-Х, 2004. — 176с.
3. Гуртовой Б. Л., Ванько Л.В., Касабулатов Н.М., и др. Клинико- иммунологические особенности родильниц с послеродовым эндометритом
/ Б.Л. Гуртовой, Л.В Ванько, Н.М Касабулатов //Акушерство и гинекология. — 2006. — №1. — С.30-34.
4. Серов В.Н., Хонина Н.А., Дробинская А.Н. и др. Клинико-иммунологические особенности системной воспалительной реакции у больных с акушерской и хирургической патологией / В.Н. Серов, Н.А. Хонина, А.Н. Дробинская //Акушерство и гинекология. — 2006. — №2. — С.36-41.
5. Meisner, Michael. PCT, Procalcitonin — a new, innovative infection parameter/ Meisner, Michael /Berlin : Brahms Diagnostica. 3-41.
6. O’Connor. E. B., Venkatesh B., Lipman J., et al. Procalcitonin in Critical Illness / E.B. O’Connor., B. Venkatesh., J. Lipman //Critical Care and Resuscitation. — 2001. — №3.- Р.236-243.