На рубеже нового тысячелетия, на фоне внедрения в клиническую практику современных антибактериальных препаратов и хирургических технологий частные проблемы гнойной хирургии обрели новые решения и перспективы. Достаточно четко, в рамках доказательной медицины, определилась значимость методов активного хирургического лечения и системная антибиотикотерапия. Помимо этого, для обеспечения благоприятного клинического исхода течения хирургической инфекции, особенно в ее наиболее тяжелых проявлениях, требуется еще проведение интенсивнойинфузионной и общесоматической терапии, иммунокоррекции, применение физических методов лечения и других лекарственных средств, обеспечивающих «сопровождение» базисного лечения. В связи с этим, наряду с известными и традиционно применяемыми способами лечения гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ), очевидна актуальность внедрения в практику лечебно-профилактических средств с многоплановым действием, которые можно применять длительное время в качестве терапии сопровождения [4, 17].
В последние годы в качестве бустер-терапии (от англ. booster—усилитель) стала широко использоваться системная энзимотерапия (СЭТ) [3, 8]. Основными препаратами СЭТ являются Вобэнзими Флогэнзим (табл.1).
Таблица 1
Состав Вобэнзима и Флогэнзима
Вещество | Вобэнзим | Флогэнзим |
Бромелаин | 225 F.I.P-Ед* (45 мг) | 90 мг |
Папаин | 90 F.I.P-Ед (45 мг) | |
Трипсин | 360 F.I.P-Ед (24 мг) | 45 мг |
Химотрипсин | 300 F.I.P-Ед (1 мг) | |
Панкреатин | 345 прот. Евр. Фарм.-Ед.** (100 мг) | |
Амилаза | 50 F.I.P-Ед (10 мг) | |
Липаза | 34 F.I.P-Ед (10 мг) | |
Рутин | 50 мг | 100 мг |
* — F.I.P-Ед — единицы Federation International Pharmaceutical
** — прот. Евр. Фарм.-Ед. — протеолитические единицы Европейской Фармакопеи
Сочетание системных и местных воздействий протеолитических энзимов лежат в основе ключевых комплексных клинико-фармакологических феноменов и могут служить практическим обоснованием использования полиферментных препаратов в комплексной терапии инфекционных болезней [1, 2, 10, 16, 17].
Главными механизмами интегрального клинического потенцирования действия этиотропных препаратов являются бустер-эффекты (Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю., 2003):
1. Улучшение условий доставки этиотропных препаратов:
- улучшение всасывания
- улучшение микроциркуляции крови, в том числе — в очаге воспаления
- усиление некролиза, расщепления детрита в очаге воспаления, т.е. усиления эффекта санации в очаге воспаления
- эффект очищения клеточной мембраны как клетки-хозяина (носителя), так и возбудителя
- увеличение проницаемости мембран;
2. Снижение кислотности среды в очаге воспаления, особенно — в полостях, улучшающие условия для работы антибиотиков;
3. Изменение свойств микробных биопленок в присутствии протеолитических ферментов (формирование поверхностной мембраны, межклеточные взаимодействия, транспорт и метаболизм питательных веществ) (Тец В.В. и соавт, 2004-2009);
В ряде работ [3, 4, 9, 14, 15] последних лет показано потенцирование препаратами Вобэнзим и Флогэнзим эффективности терапии инфекционных заболеваний и урогенитальных инфекций и связанных с ними состояний; хирургических инфекций, а также неспецифических воспалительных заболеваний (пневмония, пиелонефрит, аднексит, простатит и т.д.). Совокупность эффектов СЭТ позволяет существенно оптимизировать терапию, обеспечивая потенцированное воздействие антибиотиков на микроорганизмы [7, 8, 12].
Кроме этого, при назначении препаратов СЭТ в комплексном лечении больных с ГВЗ отмечается эффект потенцирования действия антибактериальных препаратов основных фармакологических групп: пенициллинов (в т.ч. полусинтетических), цефалоспоринов, аминогликозидов, линкозамидов, макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, производных имидазола и др. [1, 7]. При этом влияние протеолитических энзимов, входящих в состав препаратов системной энзимотерапии на клиническую эффективность различных антибактериальных препаратов связано не только с транспортом антибиотиков, улучшением состояния микроциркуляторного русла в очаге воспаления, но и повышением проникновения антибиотиков внутрь микробных сообществ [5, 12, 13].
Большое количество работ посвящено применению препаратов СЭТ при хирургических инфекциях. Положительный эффект продемонстрирован рядом исследователей, применявших СЭТ при лечении хирургической инфекции: Шляпников С.А., 2000 г. — хирургический сепсис; Бубнова Н.А., Поташев Л.В., 2002 г. — гнойные инфекции мягких тканей, рожистое воспаление; Спесивцев Ю.А. и соавт., 2007 г. — гнойные осложнения при синдроме диабетической стопы, нелактационных маститах [4, 11]. При этом выявлено ускорение редукции не только общеклинических симптомов (лихорадки, интоксикации и т.д.) с интегральной оценкой тяжести состояния по шкале SAPS, но и лабораторных параметров (СОЭ, токсической зернистости лейкоцитов, ЛИИ, ЛК-тест и др.).
В работах Ефименко Н.А.и соавт., 2005 проводился анализ результатов лечения 119 больных с различными видами ГВЗ, находившихся на лечении в отделениях гнойной хирургии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и Военно-морского клинического госпиталя Северного флота в 2004-2006 гг. [3]. В число больных входили пациенты с абсцессами и флегмонами различной локализации, с панарициями и флегмонами кисти, с инфицированными ранами, с карбункулами и фурункулами, с нагноившимися посттравматическими гематомами, с анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей.
Пациентам контрольной группы (69 человек) проводился комплекс лечебных мероприятий, соответствующий отраслевым медико-экономическим стандартам для острых ГВЗ, включающих в себя: вскрытие и дренирование очага воспаления (по показаниям — радикальную некрэктомию), антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, местное лечение высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе, а также симптоматическое лечение. Пациенты основной группы (50 человек), наряду с общепринятым лечением, получали препарат Флогэнзим по 3 драже 3 раза в сутки в первую неделю и 3 драже 2 раза в сутки в последующие дни.
Антибактериальную терапию (цефалоспорины I-II поколения, гентамицин, при подозрении на анаэробную флору — ципрофлоксацин и метронидазол) проводили всем больным и прекращали на 4-5-е сутки после нормализации температуры тела и лабораторных показателей крови.
В основной группе пациентов применение флогэнзима в начале лечения способствовало быстрому улучшению общего состояния больных, снижению температуры тела, уменьшению интоксикации и нормализации показателей лейкоцитов. Так в основной группе больных нормализация температуры тела наступала на 1,9±0,3 сутки, а в контрольной — на 4,3±0,9 (р < 0,05) от начала лечения. Средние сроки нормализации показателей лейкоцитов составляли соответственно 3,1 ± 1,1 и 5,2 ± 0,9 суток от начала лечения (р < 0,05).
При анализе результатов оперативного лечения выявлено, что количество операций у 1 больного, проведенных в основной и контрольной группах, существенно различалось (табл. 2).
Таблица 2
Количество операций у 1 больного
Операции | Группы больных | Всего (n=119) | ||||
Основная (n=50) | Контрольная (n=69) | |||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
1 | 39 | 78 | 43 | 62,3 | 82 | 68,9 |
2 | 3 | 6 | 12 | 17,4 | 15 | 12,6 |
3 и более | — | — | 5 | 7,2 | 5 | 4,2 |
Не оперировано | 8 | 16 | 9 | 13,1 | 17 | 14,3 |
Применение при радикально выполненной операции полиферментного препарата позволило в 78% случаев избежать повторных оперативных вмешательств, подготовить раны к закрытию вторичными швами и кожной пластике. Результаты проведенных исследований показали сокращение в 1,2 раза средних сроков очищения гнойных ран и появление грануляций в основной группе.
Средние сроки подготовки гнойных ран к наложению ранних вторичных швов в основной группе составили 5,8±1,2 суток, для кожной пластики — 12,6±1,2 суток; в контрольной группе — 7,6±1,1 и 14,8±1,3 суток соответственно (р<0,05). При этом средний срок закрытия операционной раны у больных, получавших энзимотерапию, составил 8,3+0,3 сутки, а в контрольной группе — 11,0±0,6 суток. Длительность пребывания в стационаре пациентов, которым применялась СЭТ, была короче и ограничивалась 14,6±2,1 сутками, а в контрольной группе койко-день составил 17,8±2,9 суток.
Проведенное исследование показало, что применение СЭТ в гнойной хирургии как терапия сопровождения базисного лечения, является высокоэффективным методом и позволяет улучшить не только качество санации очага воспаления, но и способствует более быстрому очищению раны и сокращает сроки выполнения реконструктивно-пластических операций.
Включение СЭТ в комплексное лечение неотложных состояний в гнойной хирургии ускоряет санацию очага инфекции, способствует достоверно более быстрому очищению раны в 1,5 раза, появлению активных грануляций ранее в 1,3 раза, сокращая продолжительность первой фазы раневого процесса в 1,3 раза, ускоряя сроки пластических операций в 1,2 раза, улучшает репаративные процессы в ране, снижая тем самым количество послеоперационных осложнений.
Применение флогэнзима в комплексном лечении острых гнойных заболеваний показало высокую эффективность, позволившую снизить дозу и сократить сроки антибиотикотерапии, уменьшить время госпитализации и нетрудоспособности пациентов в 1,8 раза [3].
Детальный анализ фармако-экономических эффектов СЭТ при хирургической патологии у детей проведен нами в 2002-2004 году [6]. В проведенном исследовании осуществляли оценку эффективности лечения осложненных форм острого аппендицита у 125 детей, которые были разделены на 2 группы: основная группа (37 детей) получала системную полиферментную терапию Вобэнзимом в течение 4 недель в послеоперационном периоде; контрольная группа (88 детей) получала моноферментную терапию (электрофорез с гиалуронидазой 64 ЕД).
В основной группе длительность пребывания в стационаре после операции составила 15,8±1,2 койко-дней. В контрольной группе послеоперационный период длился дольше — 17,3±0,6 суток.
Анализ стоимости лечения показал, что в контрольной группе на одного больного с осложненным острым аппендицитом затрачивалось 21217,1 руб./714,8$ (в ценах 2004 года). Использование в лечебном процессе полиферментного препарата Вобэнзим позволило снизить расходы на лечение до 19513,6 руб./657,2$.
Проведение полиферментной терапии позволило уменьшить, а по некоторым позициям и исключить из схемы лечения детей с аппендикулярным перитонитом ряд препаратов, которые имели эффект, аналогичный тому, который достигается при использовании полиферментного препарата вобэнзим. Таким образом, были снижены курсовые дозы противовоспалительных препаратов (метамизол натрия, диклофенак); средств, улучшающих кровообращение (реополиглюкин, пентоксифиллин); препаратов для восстановления биоценоза кишечника (панкреатин, линекс, бифидум-бактерин). Применение вобэнзима позволило не использовать для местного лечения средства, содержащие протеолитические ферменты и раневые репаранты (солкосерил, актовегин).
Таблица 3
Сравнение затрат на лечение осложненных форм острого аппендицита
Медицинские препараты, средства, услуги | Общая стоимость лечения | |||
основная группа | контрольная группа | |||
в руб. | в $ | в руб. | в $ | |
Стоимость госпитализации (койко-день) | 5838,3 | 196,6 | 6392,5 | 215,2 |
Консультативно-диагностические услуги | 1948,4 | 65,6 | 1948,4 | 65,6 |
Антибиотикотерапия | 1439,1 | 48,5 | 1575,9 | 53,1 |
Инфузионная терапия | 7366,8 | 248,1 | 8066,1 | 271,6 |
Противоболевая терапия | 316,0 | 10,6 | 346,0 | 11,7 |
Противовоспалительная терапия | 43,8 | 1,5 | 106,2 | 3,6 |
Антигистаминные препараты | 21,9 | 0,7 | 54,8 | 1,9 |
Средства, улучшающие кровообращение | 428,6 | 14,4 | 945,9 | 31,9 |
Восстановление биоценоза кишечника | 187,7 | 6,3 | 226,1 | 7,6 |
Электрофорез лидазы 64 ЕД | 380,1 | 12,9 | ||
Вобэнзим | 314,4 | 10,6 | ||
— водорастворимые мази | 62,2 | 2,1 | 68,1 | 2,3 |
— средства, содержащие протеолитические ферменты | 90,8 | 3,1 | ||
— средства, ускоряющие грануляцию и эпителизацию | 70,3 | 2,4 | ||
Перевязочный материал и разовый инструментарий | 863,8 | 29,1 | 945,9 | 31,9 |
Всего: | 18831,0 | 634,1 | 21217,1 | 714,8 |
Используя ступенчатый подход в суммарной оценке стоимости каждой стадии заболевания осложненного острого аппендицита, отмечено уменьшение затрат на лечение больных, находящихся в тяжелом состоянии: при среднетяжелом состоянии с 8112,3 руб. в контрольной группе до 6073,6 руб. в основной. Полученные данные подтвердили наше предположение об экономической интенсификации лечебного процесса за счет сокращения длительности течения тяжелого состояния и более быстрого перевода состояния пациента средне-тяжелое и далее — в удовлетворительное.
Проведение в послеоперационном периоде полиферментной терапии позволило улучшить результаты лечения осложненного острого аппендицита за счет сокращения сроков лечения и снижения экономических затрат при сохранении качества лечения.
Таким образом, на основе проведенных исследований можно считать обоснованным включение препаратов системной энзимотерапии в комплекс лечебных схем с применением антибактериальных средств при ГВЗ в гинекологии, урологии и хирургии. Дальнейшие фармако-экономические исследования должны четко определить место СЭТ в схемах лечебных мероприятий при ГВЗ, что позволит в еще большей степени улучшить как клинические, так и экономические результаты лечения.
Выводы:
1) Потенцирование эффекта базисной терапии (в т.ч. и антибактериальной терапии) препаратами СЭТ (Вобэнзим и Флогэнзим) приводит к сокращению потребления лекарственных средств (разовых и курсовых доз), предупреждает развитие осложнений и проведение дополнительных оперативных вмешательств при ГВЗ, сокращая длительность госпитализации и сроков возвращения пациентов к активной деятельности.
2) В отдаленные сроки наблюдения пациенты, получавшие СЭТ в комплексной терапии, демонстрировали лучшие функциональные и косметические результаты проведенного хирургического лечения.
д.м.н., проф. Минаев1, д.м.н. Стернин2 Ю.И., к.м.н. Кнорринг2 Г.Ю., С.В., к.м.н. Новожилов3 А.А.
1 — Ставропольская Государственная Медицинская Академия, Ставрополь
2 — Медицинская Академия Последипломного Образования, Санкт-Петербург
3 — Главный Военный Клинический Госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва
Литература:
1. Антибиотики и системная энзимотерапия: новые возможности повышения эффективности лечения. Сб. реф. науч. статей. — СПб.: Изд. Дом СПб МАПО, 2006. — 104 с.
2. Гостищев В.К. Энзимотерапия неспецифической хирургической инфекции. Автореф.. д. м. н. — Москва, 1972. — 34 с.
3. Ефименко Н.А., Новожилов А.А., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия в гнойной хирургии. // Амбулаторная хирургия. — 2005. — С. 51-55
4. Кошкин В.М., Минаев С.В., Спесивцев Ю.А., Кнорринг Г.Ю. Полиферментные препараты в хирургической практике. — СПб., Человек. — 2004. — 112с.
5. Лысикова М., Вальд М., Масиновски З. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов. // Цитокины и воспаление. — 2004. — Т. 3. — №3. — С. 48-53
6. Минаев С.В. Использование ферментных препаратов в детской абдоминальной хирургии (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. … д м. н. — СПб., 2004. — 42с.
7. Повышение эффективности и снижение побочных эффектов антибактериальной терапии методом системной энзимотерапии // Метод.рек. №32. — М.: 2005. — 32 с.
8. Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия как способ потенцирования эффекта антибактериальных средств. // Антибиотики и химиотерапия. — 2003. — Т. 48. — № 3. — С. 30-33.
9. Системная энзимотерапия в гинекологии. / Сб.под ред. М.А.Репиной, Г.Ю. Кнорринга. — СПб.: Человек. 2002. — 112с.
10. Системная энзимотерапия. Опыт и перспективы. / Под ред. В.И. Кулакова, В.А. Насоновой, В.С. Савельева. — СПб.: Интер-Медика. 2004. — 264с.
11. Спесивцев Ю.А., Любимов М.В., Бечвая Л.Д. Системная энзимотерапия в комплексном лечении осложненных форм кистозной болезни молочной железы. // Амбулаторная хирургия — 2007. — №3 (27). — С.70-72
12. Тец В. В., Кнорринг Г. Ю., Артеменко Н. К. и др. Влияние экзогенных протеолитических ферментов на бактерии // Антибиотики и химиотерапия. — 2004. — Т. 49, № 12. — С. 9-13.
13. Тец Г.В., Артеменко Н.К., Заславская Н.В.и др. Влияние экзогенных протеолитических ферментов на передачу плазмидных генов в смешанных бактериальных биопленках.//Антибиотики и химиотерапия. — 2009. — Vol.54, №9-10. — стр.3-5.
14. Dittmar F. W.: Enzymtherapie in der Gynĺkologie. // Allgemeinmedizin. -1990. — Vol. 19. — P. 158-162.
15. Klimko N.N., Mirzabalaeva A.K. Wobenzym in complex therapy of actinomycosis of abdominal cavity and small pelvis in women. // V Congress of the European confederation of medical mycology: Abstracts. Dresden, 1999. — P. 196.
16. Menzel E.J., Runge S. Enzyme als Immunomodulatoren. //Allgemeinmedizin. — 1990. — Bd 19, №1. — P. 140-143.
17. Vogler W., Streichhan P. Oral enzymes in the treatment of urinary tract infections, prostatitis and cystitis. // Int. J. of Feto-Maternal Medicine. — 1993. Vol. 6 (3). — P. 37-41.