Протеолитическая энзимотерапия как способ интенсификации лечения в хирургии


На рубеже нового тысячелетия, на фоне внедрения в клиническую практику современных антибактериальных препаратов и хирургических технологий частные проблемы гнойной хирургии обрели новые решения и перспективы. Достаточно четко, в рамках доказательной медицины, определилась значимость методов активного хирургического лечения и системная антибиотикотерапия. Помимо этого, для обеспечения благоприятного клинического исхода течения хирургической инфекции, особенно в ее наиболее тяжелых проявлениях, требуется еще проведение интенсивнойинфузионной и общесоматической терапии, иммунокоррекции, применение физических методов лечения и других лекарственных средств, обеспечивающих «сопровождение» базисного лечения. В связи с этим, наряду с известными и традиционно применяемыми способами лечения гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ), очевидна актуальность внедрения в практику лечебно-профилактических средств с многоплановым действием, которые можно применять длительное время в качестве терапии сопровождения [4, 17].

В последние годы в качестве бустер-терапии (от англ. boosterусилитель) стала широко использоваться системная энзимотерапия (СЭТ) [3, 8]. Основными препаратами СЭТ являются Вобэнзими Флогэнзим (табл.1).

Таблица 1

Состав Вобэнзима и Флогэнзима

Вещество

Вобэнзим


Флогэнзим

Бромелаин

225 F.I.P-Ед* (45 мг)

90 мг

Папаин

90 F.I.P-Ед (45 мг)


Трипсин

360 F.I.P-Ед (24 мг)

45 мг

Химотрипсин

300 F.I.P-Ед (1 мг)

Панкреатин

345 прот. Евр. Фарм.-Ед.** (100 мг)

Амилаза

50 F.I.P-Ед (10 мг)

Липаза

34 F.I.P-Ед (10 мг)

Рутин

50 мг

100 мг

* — F.I.P-Едединицы Federation International Pharmaceutical

** — прот. Евр. Фарм.-Ед. — протеолитические единицы Европейской Фармакопеи

Сочетание системных и местных воздействий протеолитических энзимов лежат в основе ключевых комплексных клинико-фармакологических феноменов и могут служить практическим обоснованием использования полиферментных препаратов в комплексной терапии инфекционных болезней [1, 2, 10, 16, 17].

Главными механизмами интегрального клинического потенцирования действия этиотропных препаратов являются бустер-эффекты (Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю., 2003):

1. Улучшение условий доставки этиотропных препаратов:

  • улучшение всасывания
  • улучшение микроциркуляции крови, в том числе — в очаге воспаления
  • усиление некролиза, расщепления детрита в очаге воспаления, т.е. усиления эффекта санации в очаге воспаления
  • эффект очищения клеточной мембраны как клетки-хозяина (носителя), так и возбудителя
  • увеличение проницаемости мембран;

2. Снижение кислотности среды в очаге воспаления, особенно — в полостях, улучшающие условия для работы антибиотиков;

3. Изменение свойств микробных биопленок в присутствии протеолитических ферментов (формирование поверхностной мембраны, межклеточные взаимодействия, транспорт и метаболизм питательных веществ) (Тец В.В. и соавт, 2004-2009);

В ряде работ [3, 4, 9, 14, 15] последних лет показано потенцирование препаратами Вобэнзим и Флогэнзим эффективности терапии инфекционных заболеваний и урогенитальных инфекций и связанных с ними состояний; хирургических инфекций, а также неспецифических воспалительных заболеваний (пневмония, пиелонефрит, аднексит, простатит и т.д.). Совокупность эффектов СЭТ позволяет существенно оптимизировать терапию, обеспечивая потенцированное воздействие антибиотиков на микроорганизмы [7, 8, 12].

Кроме этого, при назначении препаратов СЭТ в комплексном лечении больных с ГВЗ отмечается эффект потенцирования действия антибактериальных препаратов основных фармакологических групп: пенициллинов (в т.ч. полусинтетических), цефалоспоринов, аминогликозидов, линкозамидов, макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, производных имидазола и др. [1, 7]. При этом влияние протеолитических энзимов, входящих в состав препаратов системной энзимотерапии на клиническую эффективность различных антибактериальных препаратов связано не только с транспортом антибиотиков, улучшением состояния микроциркуляторного русла в очаге воспаления, но и повышением проникновения антибиотиков внутрь микробных сообществ [5, 12, 13].

Большое количество работ посвящено применению препаратов СЭТ при хирургических инфекциях. Положительный эффект продемонстрирован рядом исследователей, применявших СЭТ при лечении хирургической инфекции: Шляпников С.А., 2000 г. — хирургический сепсис; Бубнова Н.А., Поташев Л.В., 2002 г. — гнойные инфекции мягких тканей, рожистое воспаление; Спесивцев Ю.А. и соавт., 2007 г. — гнойные осложнения при синдроме диабетической стопы, нелактационных маститах [4, 11]. При этом выявлено ускорение редукции не только общеклинических симптомов (лихорадки, интоксикации и т.д.) с интегральной оценкой тяжести состояния по шкале SAPS, но и лабораторных параметров (СОЭ, токсической зернистости лейкоцитов, ЛИИ, ЛК-тест и др.).

В работах Ефименко Н.А.и соавт., 2005 проводился анализ результатов лечения 119 больных с различными видами ГВЗ, находившихся на лечении в отделениях гнойной хирургии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и Военно-морского клинического госпиталя Северного флота в 2004-2006 гг. [3]. В число больных входили пациенты с абсцессами и флегмонами различной локализации, с панарициями и флегмонами кисти, с инфицированными ранами, с карбункулами и фурункулами, с нагноившимися посттравматическими гематомами, с анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей.

Пациентам контрольной группы (69 человек) проводился комплекс лечебных мероприятий, соответствующий отраслевым медико-экономическим стандартам для острых ГВЗ, включающих в себя: вскрытие и дренирование очага воспаления (по показаниям — радикальную некрэктомию), антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, местное лечение высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе, а также симптоматическое лечение. Пациенты основной группы (50 человек), наряду с общепринятым лечением, получали препарат Флогэнзим по 3 драже 3 раза в сутки в первую неделю и 3 драже 2 раза в сутки в последующие дни.

Антибактериальную терапию (цефалоспорины I-II поколения, гентамицин, при подозрении на анаэробную флору — ципрофлоксацин и метронидазол) проводили всем больным и прекращали на 4-5-е сутки после нормализации температуры тела и лабораторных показателей крови.

В основной группе пациентов применение флогэнзима в начале лечения способствовало быстрому улучшению общего состояния больных, снижению температуры тела, уменьшению интоксикации и нормализации показателей лейкоцитов. Так в основной группе больных нормализация температуры тела наступала на 1,9±0,3 сутки, а в контрольной — на 4,3±0,9 (р < 0,05) от начала лечения. Средние сроки нормализации показателей лейкоцитов составляли соответственно 3,1 ± 1,1 и 5,2 ± 0,9 суток от начала лечения (р < 0,05).

При анализе результатов оперативного лечения выявлено, что количество операций у 1 больного, проведенных в основной и контрольной группах, существенно различалось (табл. 2).

Таблица 2

Количество операций у 1 больного

Операции

Группы больных

Всего

(n=119)

Основная

(n=50)

Контрольная (n=69)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

1

39

78

43

62,3

82

68,9

2

3

6

12

17,4

15

12,6

3 и более

5

7,2

5

4,2

Не оперировано

8

16

9

13,1

17

14,3

Применение при радикально выполненной операции полиферментного препарата позволило в 78% случаев избежать повторных оперативных вмешательств, подготовить раны к закрытию вторичными швами и кожной пластике. Результаты проведенных исследований показали сокращение в 1,2 раза средних сроков очищения гнойных ран и появление грануляций в основной группе.

Средние сроки подготовки гнойных ран к наложению ранних вторичных швов в основной группе составили 5,8±1,2 суток, для кожной пластики — 12,6±1,2 суток; в контрольной группе — 7,6±1,1 и 14,8±1,3 суток соответственно (р<0,05). При этом средний срок закрытия операционной раны у больных, получавших энзимотерапию, составил 8,3+0,3 сутки, а в контрольной группе — 11,0±0,6 суток. Длительность пребывания в стационаре пациентов, которым применялась СЭТ, была короче и ограничивалась 14,6±2,1 сутками, а в контрольной группе койко-день составил 17,8±2,9 суток.

Проведенное исследование показало, что применение СЭТ в гнойной хирургии как терапия сопровождения базисного лечения, является высокоэффективным методом и позволяет улучшить не только качество санации очага воспаления, но и способствует более быстрому очищению раны и сокращает сроки выполнения реконструктивно-пластических операций.

Включение СЭТ в комплексное лечение неотложных состояний в гнойной хирургии ускоряет санацию очага инфекции, способствует достоверно более быстрому очищению раны в 1,5 раза, появлению активных грануляций ранее в 1,3 раза, сокращая продолжительность первой фазы раневого процесса в 1,3 раза, ускоряя сроки пластических операций в 1,2 раза, улучшает репаративные процессы в ране, снижая тем самым количество послеоперационных осложнений.

Применение флогэнзима в комплексном лечении острых гнойных заболеваний показало высокую эффективность, позволившую снизить дозу и сократить сроки антибиотикотерапии, уменьшить время госпитализации и нетрудоспособности пациентов в 1,8 раза [3].

Детальный анализ фармако-экономических эффектов СЭТ при хирургической патологии у детей проведен нами в 2002-2004 году [6]. В проведенном исследовании осуществляли оценку эффективности лечения осложненных форм острого аппендицита у 125 детей, которые были разделены на 2 группы: основная группа (37 детей) получала системную полиферментную терапию Вобэнзимом в течение 4 недель в послеоперационном периоде; контрольная группа (88 детей) получала моноферментную терапию (электрофорез с гиалуронидазой 64 ЕД).

В основной группе длительность пребывания в стационаре после операции составила 15,8±1,2 койко-дней. В контрольной группе послеоперационный период длился дольше — 17,3±0,6 суток.

Анализ стоимости лечения показал, что в контрольной группе на одного больного с осложненным острым аппендицитом затрачивалось 21217,1 руб./714,8$ (в ценах 2004 года). Использование в лечебном процессе полиферментного препарата Вобэнзим позволило снизить расходы на лечение до 19513,6 руб./657,2$.

Проведение полиферментной терапии позволило уменьшить, а по некоторым позициям и исключить из схемы лечения детей с аппендикулярным перитонитом ряд препаратов, которые имели эффект, аналогичный тому, который достигается при использовании полиферментного препарата вобэнзим. Таким образом, были снижены курсовые дозы противовоспалительных препаратов (метамизол натрия, диклофенак); средств, улучшающих кровообращение (реополиглюкин, пентоксифиллин); препаратов для восстановления биоценоза кишечника (панкреатин, линекс, бифидум-бактерин). Применение вобэнзима позволило не использовать для местного лечения средства, содержащие протеолитические ферменты и раневые репаранты (солкосерил, актовегин).

Таблица 3

Сравнение затрат на лечение осложненных форм острого аппендицита

Медицинские препараты, средства, услуги

Общая стоимость лечения

основная группа

контрольная группа

в руб.

в $

в руб.

в $

Стоимость госпитализации (койко-день)

5838,3

196,6

6392,5

215,2

Консультативно-диагностические услуги

1948,4

65,6

1948,4

65,6

Антибиотикотерапия

1439,1

48,5

1575,9

53,1

Инфузионная терапия

7366,8

248,1

8066,1

271,6

Противоболевая терапия

316,0

10,6

346,0

11,7

Противовоспалительная терапия

43,8

1,5

106,2

3,6

Антигистаминные препараты

21,9

0,7

54,8

1,9

Средства, улучшающие кровообращение

428,6

14,4

945,9

31,9

Восстановление биоценоза кишечника

187,7

6,3

226,1

7,6

Электрофорез лидазы 64 ЕД

380,1

12,9

Вобэнзим

314,4

10,6

— водорастворимые мази

62,2

2,1

68,1

2,3

— средства, содержащие протеолитические ферменты

90,8

3,1

— средства, ускоряющие грануляцию и эпителизацию

70,3

2,4

Перевязочный материал и разовый инструментарий

863,8

29,1

945,9

31,9

Всего:

18831,0

634,1

21217,1

714,8

Используя ступенчатый подход в суммарной оценке стоимости каждой стадии заболевания осложненного острого аппендицита, отмечено уменьшение затрат на лечение больных, находящихся в тяжелом состоянии: при среднетяжелом состоянии с 8112,3 руб. в контрольной группе до 6073,6 руб. в основной. Полученные данные подтвердили наше предположение об экономической интенсификации лечебного процесса за счет сокращения длительности течения тяжелого состояния и более быстрого перевода состояния пациента средне-тяжелое и далее — в удовлетворительное.

Проведение в послеоперационном периоде полиферментной терапии позволило улучшить результаты лечения осложненного острого аппендицита за счет сокращения сроков лечения и снижения экономических затрат при сохранении качества лечения.

Таким образом, на основе проведенных исследований можно считать обоснованным включение препаратов системной энзимотерапии в комплекс лечебных схем с применением антибактериальных средств при ГВЗ в гинекологии, урологии и хирургии. Дальнейшие фармако-экономические исследования должны четко определить место СЭТ в схемах лечебных мероприятий при ГВЗ, что позволит в еще большей степени улучшить как клинические, так и экономические результаты лечения.

Выводы:

1) Потенцирование эффекта базисной терапии (в т.ч. и антибактериальной терапии) препаратами СЭТ (Вобэнзим и Флогэнзим) приводит к сокращению потребления лекарственных средств (разовых и курсовых доз), предупреждает развитие осложнений и проведение дополнительных оперативных вмешательств при ГВЗ, сокращая длительность госпитализации и сроков возвращения пациентов к активной деятельности.

2) В отдаленные сроки наблюдения пациенты, получавшие СЭТ в комплексной терапии, демонстрировали лучшие функциональные и косметические результаты проведенного хирургического лечения.

д.м.н., проф. Минаев1, д.м.н. Стернин2 Ю.И., к.м.н. Кнорринг2 Г.Ю., С.В., к.м.н. Новожилов3 А.А.

1 — Ставропольская Государственная Медицинская Академия, Ставрополь

2 — Медицинская Академия Последипломного Образования, Санкт-Петербург

3 — Главный Военный Клинический Госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва

Литература:

1.      Антибиотики и системная энзимотерапия: новые возможности повышения эффективности лечения. Сб. реф. науч. статей. — СПб.: Изд. Дом СПб МАПО, 2006. — 104 с.

2.      Гостищев В.К. Энзимотерапия неспецифической хирургической инфекции. Автореф.. д. м. н. —  Москва, 1972. — 34 с.

3.      Ефименко Н.А., Новожилов А.А., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия в гнойной хирургии. // Амбулаторная хирургия. — 2005. — С. 51-55

4.      Кошкин В.М., Минаев С.В., Спесивцев Ю.А., Кнорринг Г.Ю. Полиферментные препараты в хирургической практике. — СПб., Человек. — 2004. — 112с.

5.    Лысикова М., Вальд М., Масиновски З. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов. // Цитокины и воспаление. — 2004. — Т. 3. — №3. — С. 48-53

6.    Минаев С.В. Использование ферментных препаратов в детской абдоминальной хирургии (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. … д м. н. — СПб., 2004. — 42с.

7.      Повышение эффективности и снижение побочных эффектов антибактериальной терапии методом системной энзимотерапии // Метод.рек. №32. — М.: 2005. — 32 с.

8.      Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия как способ потенцирования эффекта антибактериальных средств. // Антибиотики и химиотерапия. — 2003. — Т. 48. — № 3. — С. 30-33.

9.      Системная энзимотерапия в гинекологии. / Сб.под ред. М.А.Репиной, Г.Ю. Кнорринга. — СПб.: Человек. 2002. — 112с.

10.  Системная энзимотерапия. Опыт и перспективы. / Под ред. В.И. Кулакова, В.А. Насоновой, В.С. Савельева. — СПб.: Интер-Медика. 2004. — 264с.

11.  Спесивцев Ю.А., Любимов М.В., Бечвая Л.Д. Системная энзимотерапия в комплексном лечении осложненных форм кистозной болезни молочной железы. // Амбулаторная хирургия — 2007. — №3 (27). — С.70-72

12.  Тец В. В., Кнорринг Г. Ю., Артеменко Н. К. и др. Влияние экзогенных протеолитических ферментов на бактерии // Антибиотики и химиотерапия. — 2004. — Т. 49, № 12. — С. 9-13.

13.  Тец Г.В., Артеменко Н.К., Заславская Н.В.и др. Влияние экзогенных протеолитических ферментов на передачу плазмидных генов в смешанных бактериальных биопленках.//Антибиотики и химиотерапия. — 2009. — Vol.54, №9-10. — стр.3-5.

14.  Dittmar F. W.: Enzymtherapie in der Gynĺkologie. // Allgemeinmedizin. -1990. — Vol. 19. — P. 158-162.

15.  Klimko N.N., Mirzabalaeva A.K. Wobenzym in complex therapy of actinomycosis of abdominal cavity and small pelvis in women. // V Congress of the European confederation of medical mycology: Abstracts. Dresden, 1999. — P. 196.

16.  Menzel E.J., Runge S. Enzyme als Immunomodulatoren. //Allgemeinmedizin. — 1990. — Bd 19, №1. — P. 140-143.

17.  Vogler W., Streichhan P. Oral enzymes in the treatment of urinary tract infections, prostatitis and cystitis. // Int. J. of Feto-Maternal Medicine. — 1993. Vol. 6 (3). — P. 37-41.