Психические расстройства в практике детского невролога: возможности командного взаимодействия


В статье приведены современные сведения о психических расстройствах у детей раннего и дошкольного возраста, проходящих лечение в условиях неврологического стационара. Проведен анализ причин обращения к психотерапевту и запросов к специалисту, представлен спектр выявляемых у детей психоневрологических расстройств, рассмотрены особенности функционирования семейной системы и специфика взаимоотношений в изучаемых семьях.  Представлены основные направления психокоррекционной работы с детьми и членами их семей.

Mental disorders in the practice of child neurology: opportunities command interaction 

The article provides up-to-date information on psychic disorders among infants and pre-school children who are receiving treatment at a neurological in-patient hospital. The article reports the results of the analysis of reasons for visiting a psychotherapist, frequent complaints of the parents and their inquiries from specialists. Furthermore, the article presents the range of psychoneurological disorders children have been diagnosed with, it elaborates on the characteristic features of the functioning of a family as a system and the specificities of relationships inside the studied families. Finally, the article discusses the main types of psychocorrectional therapy of children and their family members. 

Психотерапевтическая коррекция поведенческих и личностных реакций в детском возрасте, возникших на фоне неврологических заболеваний, приобретает в последнее время все большую актуальность и значимость. Известно, что поведенческие проблемы, синдром гиперактивности, расстройства когнитивного и речевого развития, затрудняющие социализацию и обучение ребенка,  чаще встречаются у детей с органическим поражением головного мозга, в том числе — перинатального генеза [1]. Признаки резидуально-органического поражения головного мозга у детей и подростков выявляются в 20-90% случаев [2, 3]. Последствия  перинатальной патологии, инфекционного заболевания нервной системы, черепно-мозговой травмы со временем могут компенсироваться и клинически проявляться задержкой психического и речевого развития, проявлениями психоорганического синдрома, поведенческими нарушениями, специфическими расстройствами учебных навыков, что может стать причиной школьной дезадаптации [4, 5, 6, 7, 8, 9].  Без специализированной помощи эти расстройства долгое время могут оставаться недиагностированными, что объясняется   многообразием и неспецифичностью клинических проявлений и отсутствием необходимых знаний у педиатров и неврологов.  Поэтому, для осуществления  ранней диагностики нарушений моторного, когнитивного и речевого развития, поведенческих расстройств у детей с органическим поражением головного  мозга, с последующим назначением своевременной и патогенетически обоснованной коррекции данных расстройств, в терапевтическом процессе необходимо участие врача психиатра-психотерапевта.

За период с 2006 года в МУЗ ДГБ №8 г. Казани врачом-психотерапевтом были проконсультированы 283 ребенка  в возрасте от 1 года до 7 лет. В обследованной группе было 68,2% мальчиков и 31,8% девочек. Большая часть детей — 240 (84,8%) пациентов — находились в клинике по поводу последствий органического поражения головного мозга (перинатального, эпилептического, травматического, постинфекционного генеза).

Консультации психотерапевта проводились по назначению лечащего врача- невролога, основные запросы которого сводились к следующему: оценка уровня психического, речевого, эмоционального развития; оценка поведения и активности ребенка,  выявление актуальных психогений, оценка психосоциальных факторов и семейных особенностей, влияющих на развитие ребенка, коррекция выявленных нарушений,  помощь в работе с семьей ребенка с преимущественно психическими нарушениями, мотивационная терапия.


Консультация ребенка проводилась в присутствии его родителей. Во время консультации родителей наиболее часто интересовало: психическое состояние и уровень развития ребенка, способы воздействия на поведенческие и эмоциональные реакции ребенка, способы нейтрализации  манипулятивных проявлений ребенка, влияние воспитания и семейного окружения на развитие ребенка, их «вклад» в появление заболевания ребенка (в контексте «поиска виноватого»),  возможность психотерапевтического сопровождения ребенка и его семьи (оценка динамики, помощь в кризисных ситуациях, «сопровождение взросления»).

Основными жалобами родителей были: проблемное поведение и трудности во взаимоотношениях с ребенком (непослушание, упрямство, негативизм, гиперактивность, агрессивность) (232 — 82%), отставание в развитии (162 — 57%), нарушения речи (112 — 39%), избыточные движения, «привычки» (30 — 10,6%), рассеянность, трудности концентрации внимания (82 — 29%), трудности адаптации в социуме, проблемы в общении со сверстниками (104 — 37%). Таким образом, основными причинами для беспокойства у родителей выступали: поведенческие нарушения, отсутствие оптимальной интеракции, трудность установления продуктивного диалога и непонимание запросов ребенка, проблемы социализации ребенка. Многие родители отмечали собственную беспомощность и неспособность адекватно реагировать на негативные поведенческие проявления со стороны ребенка.  Некомпетентность родителей, «непринятие» ребенка, неадекватность воспитательных подходов (завышенные требования и ожидания, или, наоборот, потворствование и отсутствие дисциплины) способны усугубить нарушенную интеракцию и препятствовать адаптации ребенка в социуме.

Клинически у обследованных детей были выявлены: когнитивные расстройства в сочетании с системным недоразвитием речи и синдромом гиперактивности (123 — 43%),  речевые нарушения (65 — 23%), тикозное расстройство (транзиторное, хроническое, комбинированное) (38 — 13,4%), невротические и тревожные расстройства (26 — 9,1%), нарушения аутистического спектра (16 — 5,6%), нарушения поведения (11 — 4%), нарушения привязанности (4 — 1,4%).

В процессе психотерапевтического консультирования детей, находившихся на обследовании и лечении в неврологическом отделении, нередко возникали трудности в оценке психического статуса ребенка. Эти трудности были связаны с наличием поведенческих «масок», с недооценкой психических особенностей, свойственных возрасту (импульсивность, гиперактивность у детей раннего и младшего дошкольного возраста), на фоне затруднений установления контакта (у детей с недоразвитием речи, с аутистическими проявлениями).


Для осуществления психокоррекционной помощи необходимо изучение семейной системы больного ребенка. С этой целью проводился анализ параметров семейной системы: изучение ее внешних и внутренних границ, подсистем (родительской и детской), ролей (номинальных и функциональных), гибкости, сплоченности, иерархии, знакомство с семейными правилами и мифами.

Были выявлены следующие особенности семейной системы у обследованных детей: «перевернутая иерархия» с доминированием в семейной системе ребенка (233 — 82%), противоречивый тип воспитания (203 — 72%), вовлеченность ребенка в триангуляционные отношения (101 — 35,6%), наличие циркулярных последовательностей (67 — 24%). Полученные данные демонстрируют наличие специфики семейных взаимоотношений и воспитания, которые могут усугублять поведенческие, коммуникативные, социальные и  личностные проблемы у детей с органическим поражением нервной системы. Чрезмерная опека, отсутствие  последовательности в предъявляемых к ребенку требованиях способствуют закреплению манипулятивных проявлений со стороны ребенка, препятствуют формированию самостоятельности и чувства ответственности в семье и обществе.

Основными направлениями работы врача-психотерапевта в неврологическом стационаре стали:

  • оценка актуального психического состояния ребенка;
  • диагностика и коррекция нарушений психического, речевого, эмоционального, моторного развития в рамках командного подхода с  включением в терапевтический процесс, наряду с неврологом и психотерапевтом, логопедов, Войта-терапевтов, Монтессори-педагогов и других специалистов;
  • выявление и лечение сопутствующих невротических и психогенных расстройств у детей с неврологическими заболеваниями (ипохондрических, тревожно-депрессивных, фобических, конверсионных синдромов, дезактуализация психогений);
  • психотерапевтическая коррекция поведенческих и личностных реакций, возникших вследствие неврологических заболеваний (например, личностно-характерологические особенности и когнитивный дефицит при эпилепсии, стойкие тревожно-депрессивные расстройства при нарушении функционирования тазовых органов);
  • амбулаторная поддержка выписавшихся пациентов с целью предотвращения «рецидивов» невротических расстройств (обучение релаксирующими упражнениям и психокоррекционным методам самопомощи, ориентация на здоровый образ жизни, поддержание мотивации к лечению);
  • участие в реабилитации детей и подростков с тяжелыми неврологическими заболеваниями (демиелинизирующие заболевания, прогрессирующие дегенеративные заболевания, сосудистые заболевания головного мозга, ДЦП, эпилепсия). В этом случае деятельность психотерапевта сосредоточена на  изучении качества жизни, поддержания мотивации к  лечению, повышению жизненной активности и психосоциального статуса пациента;
  •  важной задачей психотерапевта является работа с семьей больного ребенка в рамках семейной терапии для преодоления патологической фиксации родителей на заболевании или инвалидности ребенка, сопряженной с чувством вины или/и безысходности, для обеспечения адаптации семьи к изменившимся ролевым позициям и новому социальному статусу, для принятия ответственности и поддержания мотивации к последующим этапам терапии;
  • при проведении терапевтической коррекции использовались поведенческие, педагогические, психологические методы и медикаментозная терапия.

При проведении психотерапевтической коррекции важно параллельно проводить занятия с ребенком и с  членами его семьи. Семейно-центрированный подход подразумевает активное взаимодействие с семьей по следующим направлениям: психообразовательное (информирование о выявленных дефицитарных высших психических функциях ребенка и его ресурсных возможностях), психопрофилактическое (повышение родительской компетентности для предотвращения закрепления патологических поведенческих стереотипов и профилактики нарушений в развитии), психокоррекционное (работа с семьей  в рамках запроса семейной системы).

При работе с ребенком ставятся следующие цели: установление доверительного контакта, устранение симптомов (страх, тревога, депрессия и т.д.), устранение патологических стереотипов реагирования и психогенного конфликта, проведение поведенческой психотерапии (составление контракта), изменение эмоционального состояния ребенка (эмоциональное отреагирование), повышение  его самооценки и уверенности в себе, формирование эффективной коммуникации, обучение навыкам адаптивного взаимодействия.

При работе с родителями основными целями являлись: улучшение психоэмоционального состояния (мишени воздействия: чувство вины, реакция горя (при первично установленном диагнозе), чувство родительской некомпетентности, страх, тревога, депрессия, «неудовлетворенность родительством»), повышение мотивации к лечению, освоение прикладного анализа поведения, консультирование семьи по вопросам развития ребенка с учетом специфики его заболевания.

В соответствии с  запросом семьи проводилась коррекция детско-родительских отношений в рамках краткосрочной семейной психотерапии. Из 208 семей, которые нуждались в коррекции, семейная психотерапия была проведена только в 43 случаях. В качестве наиболее частых причин отказа семьи можно перечислить следующие: нежелание участвовать в процессе терапии обоих родителей, неприемлемость для семьи изменения устоявшейся системы отношений, неспособность идти на компромисс и поступаться своими педагогическими принципами и установками, изначально ложный запрос к психотерапевту («сделайте так, чтобы …»).

Проведенное исследование показало частоту и разнообразный спектр психических расстройств, выявляемых у детей с неврологической патологией. Участие психотерапевта при проведении комплексной диагностики и терапии способствует  выявлению и коррекции поведенческих и личностных реакций, возникающих на фоне основного неврологического заболевания, формированию мотивации к лечению, повышению жизненной активности и психосоциального статуса пациента и членов его семьи.

 

М.В. Белоусова, М.А. Уткузова, Ф.М. Зайкова   

Казанская государственная медицинская академия 

Белоусова Марина Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской неврологии

 

Литература:

1. Яременко Б.Р., Яременко А. Б., Горяинова Т. Б. Минимальные дисфункции головного мозга у детей. — СПб.: Салит-Медкнига, 2002. — 128 с.

2. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: руководство для врачей. — М.: Медицина, 1995. — 560 с.

3. Буторина Н.Е., Колесниченко Т.И. Типология пограничных психических расстройств резидуально-органического генеза у детей младшего школьного возраста // Социальная и клиническая психиатрия. — М., 1996. — №1. — С. 12-14.

4. Белоусова Е.Д., Никанорова М.Ю. Синдром гиперактивности/дефицита внимания // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2000. — №3. — С. 39-42.

5. Брязгунов И.П., Касатикова. Е.В. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 128 с.

6. Заваденко Н.Н. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей. Проблемы диагностики и лечения. Фармакотерапия в неврологии и психиатрии: лекции для практикующих врачей. – М.: ЭХО, 2002. — 382 с.

7. Заваденко Н.Н. Диагностика и лечение когнитивных и поведенческих нарушений у детей. Применение церебролизина в их комплексной коррекции. Методическое пособие для врачей. — М.: РГМУ, 2005. — 89 с.

8. Чутко Л.С., Ливинская А.М. Специфические расстройства речевого развития у детей. — СПб., 2006. — 48 с.

9. Чутко Л.С. Школьная дезадаптация в клинической практике детского невролога. — СПб., 2005. — 56 с.