Псориатический артрит: современное состояние проблемы


DSC04354-1Псориатический артрит является одним из основных воспалительных заболеваний суставов и позвоночника, ассоциированный с псориазом. Заболевание характеризуется хроническим прогрессирующим течением, заинтересованностью опорно-двигательного аппарата с развитием эрозивного артрита, анкилозирующего спондилоартрита, различных видов костной резорбции, множественных энтезитов, многочисленных общих и висциральных проявлений.

О клинических особенностях псориатического артрита мы беседуем с доктором медицинских наук, заведующей кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, врачом высшей категории Луизой Афгатовной Юсуповой. 

У мужчин или женщин чаще всего встречается заболевание? Какие факторы могут спровоцировать псориатический артрит?

– Наиболее часто заболевание начинается в возрасте от 20 до 50 лет, причем мужчины и женщины заболевают одинаково часто, однако встречаются случаи тяжелого течения псориатического артрита у молодых мужчин. При псориатическом артрите наблюдается не только стойкая потеря трудоспособности в течение первых пяти лет болезни, но и увеличение смертности по сравнению с популяционной (у мужчин – на 59%, у женщин – на 65%). Основными причинами летальных исходов являются метаболические нарушения и вызванные ими обструктивные заболевания сосудов сердца и мозга, хроническая почечная недостаточность как следствие амилоидной нефропатии, болезни системы дыхания, злокачественные опухоли, а также осложнения проводимой терапии. В развитии и клинической экспрессии псориатического артрита принимают участие такие факторы, как генетические, внешнесредовые (инфекции, травмы, нервно-физические перегрузки, лекарства), сосудистые (ангиогенез синовии и др.) и иммунологические.

Значение иммунных нарушений в реализации псориатического синовита находит свои доказательства в обнаружении фиксированных на клетках покровного и подпокровного слоев синовиальной оболочки иммуноглобулинов и комплемента, ее инфильтрации иммунокомпетентными клетками, высоком уровне провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке, эффективности селективных иммуноактивных средств.


Стимуляция пролиферации кератиноцитов, основной клетки, ответственной за напластование чешуек при псориазе синовиальными Т–лимфоцитами, демонстрирует тесную взаимосвязь основных синдромов при псориатическом артрите и нозологическую его самостоятельность. Участие иммунных нарушений в патогенезе псориаза и псориатического артрита базируется на ведущем значении CD8+Т–лимфоцитов, стимуляции пролиферации кератиноцитов Т–клетками эпидермиса и синовиальной оболочки, обнаружением фиксированных на клетках покровного и подпокровного слоев синовиальной оболочки иммуноглобулинов и комплемента, а также ее инфильтрация макрофагами, Т-лимфоцитами и плазмоцитами. В развитии псориаза и псориатического артрита существенное место принадлежит дисбалансу про- и противовоспалительных цитокинов. При этих заболеваниях наблюдается преобладание провоспалительных цитокинов, прежде всего ФНО–α, в биологических средах и тканях организма, в частности в очагах псориаза, синовиальной оболочке, энтезах, синовиальной жидкости и крови, причем выявлена прямая коррелятивная зависимость активности воспалительного процесса с содержанием этого цитокина. При кожном псориазе ФНО–α также имеет большое значение, способствуя активации Т–лимфоцитов, воспалительной инфильтрации и пролиферации кератиноцитов. Показано, что экспрессия провоспалительных цитокинов в синовиальной оболочке, включая ФНО–α, интерлейкин–2, интерферон–γ и особенно интерлейкина–10 при псориатическом артрите выше, чем при ревматоидном артрите, при котором дисбаланс цитокинов рассматривается в качестве ведущего патогенетического механизма. Установлено, что неконтролируемая гиперпродукция ФНО–α лежит в основе хронизации иммунопатологического процесса и костной деструкции. ФНО–α синтезируется моноцитами, макрофагами, дендритными клетками дермы, кератиноцитами, клетками Лангерганса, тучными клетками и активированными Т–лимфоцитами и обладает широким спектром биологических эффектов. Кроме того, ФНО–α повышает содержание С–реактивного и других острофазовых белков, индуцирует синтез свободных кислородных радикалов и тормозит апоптоз воспалительных клеток, а также принимает активное участие в костном ремодулировании, усиливая остеокластогенез.

С высокой концентрацией ФНО–α в крови больных псориатическим артритом связывают такие клинические проявления, как лихорадка, энтезопатии, остеолиз, появление деструктивных изменений в суставах – ишемический некроз. При раннем псориатическом артрите в ликворе в повышенной концентрации также обнаруживают интерлейкин–10, ФНО–α и матриксные металлопротеиназы. В образцах биоптатов синовии больных обнаружена интенсивная инфильтрация Т– и В–лимфоцитами, в частности CD8+ Т–клетками. Также их выявляют в местах прикрепления сухожилий к кости еще в ранней стадии воспаления. CD4 Т–клетки вырабатывают такие цитокины, как интерлейкин–2, интерферон–γ, лимфотоксин–а, которые обнаруживают в ликворе и синовии больных этой болезнью.

Каковы симптомы заболевания?

– Для псориатического артрита характерно развитие хронического синовита, напоминающего ревматоидный. Его отличительными признаками являются относительно слабая выраженность пролиферативных клеточных реакций и преобладание фиброзных изменений. Особенностями псориатического синовита являются локализация патологических изменений в поверхностных отделах синовиальной мембраны, десквамация синовиоцитов, большие фибриноидные наложения с интенсивным пропитыванием их нейтрофильными лейкоцитами, слабая выраженность лимфоидных и плазмоклеточных инфильтратов. Патологический процесс затрагивает и эпифизарные отделы костей, суставного хряща, где могут возникать эрозивные изменения. В наиболее тяжелых случаях наблюдается остеолизис, распространяющийся до метаэпифизарной зоны и далее по длиннику кости, поэтому некоторые исследователи включают псориатический артрит в число нейрогенных остеоартропатий. Одновременно идут репаративные процессы, проявляющиеся развитием периоститов, составляющих пораженный сустав костей, формированием грубых остеофитов, кальцификацией связочного аппарата сустава. Исходом артрита могут быть не только подвывихи и контрактуры, но и анкилозы суставов.


Клиническое течение псориатического артрита характеризуется выраженной гетерогенностью клинической картины и течения заболевания. В 68-75% случаев артрит развивается у больных псориазом или возникает одновременно с кожными изменениями; в 12–25 % случаев артрит предшествует появлению признаков дерматоза. От начала кожного поражения до развития артрита, как и от появления артрита до дерматоза, период может составлять от 2 недель до 10 лет и более. В начале псориатического артрита наиболее часто поражаются дистальные, проксимальные межфаланговые суставы пальцев кистей, коленные и реже – пястно- и плюснефаланговые, плечевые суставы. Боли в пораженных суставах наиболее выражены в покое, ночью, рано утром, несколько уменьшаются днем при движениях, сопровождаются утренней скованностью. Как правило, суставы поражаются в виде моно- и олигоартрита. Псориатическому артриту свойственно вовлечение в дебюте болезни суставов – исключение для ревматоидного артрита – межфалангового сустава первого пальца и проксимального межфалангового сустава пятого пальца. Характерно поражение всех суставов одного пальца кисти, что сопровождается тендовагинитом сгибателей, и пораженный палец приобретает сосискообразную форму. Наиболее это типично для пальцев стоп. Кожа над пораженными суставами имеет багрово-синюшную окраску. Как правило, выделяют пять клинических форм псориатического артрита: асимметричный олигоартрит; артрит дистальных межфаланговых суставов; симметричный ревматоидноподобный артрит; мутилирующий (обезображивающий) артрит; псориатический спондилит. Проявления суставного синдрома при псориатичеком артрите весьма разнообразны и вбирают в себя симптоматику ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, преломленные в определенном ракурсе, а также большой спектр других синдромов, описанных ранее как самостоятельные нозологические формы, например интермиттирующего гидрартроза, палиндромного ревматизма или синдрома Титце. С другой стороны, поражение суставов при псориатическом артрите имеет многочисленные стигматы, которые позволяют диагностировать это заболевание у больных без кожных высыпаний псориаза. Характерными признаками суставного синдрома являются артрит дистальных межфаланговых суставов и артрит межфаланговых суставов первых пальцев кистей и/или стоп, осевое поражение трех суставов одного пальца, моно- и олигоартрит, асимметричный артрит, сосискообразная дефигурация пальцев стоп, разнонаправленные подвывихи пальцев, типичные параартикулярные явления с характерной синюшно-багровой окраской кожи, боль и утренняя скованность в позвоночнике, сочетание артрита периферических суставов с картиной спондилита.

При клиническом осмотре больных псориатическим артритом обращают внимание на наличие псориаза кожи характерной локализации, таких как волосистая часть головы, за ушными раковинами; область пупка; область промежности; межьягодичная складка; подмышечные впадины. При осмотре суставов выявляют характерные признаки псориатического артрита: дактилит; воспаление дистальных межфаланговых суставов. Пальпируют места прикрепления сухожилий. Выявляют наличие или отсутствие клинических признаков сакроилеита путем прямого или бокового надавливания на крылья подвздошных костей, определяют подвижность позвоночника. Состояние внутренних органов оценивают в соответствии с общетерапевтическими правилами.

В чем заключается диагностика псориатического артрита?

– Большую помощь в диагностике оказывают данные рентгенологического обследования кистей, стоп, таза, позвоночника, где обнаруживают характерные признаки заболевания, такие как остеолиз суставных поверхностей с формированием изменений по типу «карандаш в стакане»; крупные эксцентрические эрозии; резорбция концевых фаланг пальцев; костные пролиферации; асимметричный двусторонний сакроилеит; паравертебральные оссификаты, синдесмофиты.

В качестве диагностических критериев в 2006 году международной группой по изучению псориатического артрита опубликован вариант диагностических критериев псориатического артрита, разработанных международной группой СASPAR, основанных на изучении 588 больных псориатическим артритом и 536 – с другими синдромосходными заболеваниями, включая ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, недифференцированный артрит, системные заболевания соединительной ткани. Данные критерии включают наличие псориаза в анамнезе или семейный псориаз, дактилит, ремодуляцию кости (периоститы, формирование костных анкилозов), отрицательный ревматоидный фактор, дистрофию ногтевых пластинок. Диагноз псориатического артрита устанавливается при наличии минимум трех баллов, при этом псориатические высыпания на коже оцениваются в два балла, а все остальные критерии – в один балл.