Незыблемая истина, высказанная Гиппократом «Человеческий организм – это единая система», настолько широко известна, что, казалось бы, не нуждается в постоянном напоминании о себе. В теории это действительно так, вопросов нет. А вот на практике этот постулат должен звучать как можно чаще, чтобы не забыться, не затеряться и чтобы не вызывало сомнений необходимость знаний врача-терапевта, в каком бы направлении он ни работал, обо всех взаимосвязях и тонкостях человеческого организма. В рамках данной публикации мы остановили свое внимание вопросе о том, что должен знать врач-пульмонолог о желудочно-кишечном тракте. Нашим экспертом по этой теме выступил заведующий кафедрой терапии Казанской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, академик ЕА АМН, член-корр. АН ВШ, профессор Рафик Галимзянович Сайфутдинов.
— Организм – един, и если есть какое-либо заболевание, то оно всегда «тянет» за собой и другую патологию. У кого-то этот процесс проявляется сильно, у кого-то – нет, но, так или иначе, рассматривать необходимо всю систему целиком, поскольку взаимосвязи очень тесные. Если говорить более конкретно по теме, то при гастроэнтерологических проблемах могут возникать пульмонологические, и наоборот.
— Какие, например? С чем может столкнуться врач-пульмонолог в своей практике?
— Только сейчас мною была проконсультирована пациентка с грыжей пищеводного отдела диафрагмы (ГПОД), то есть, чистейшей воды гастроэнтерологическая проблема. Но суть заключается в том, что при данном заболевании часть содержимого желудка может попасть в пищевод и выше – в глотку, бронхи. Вследствие чего может возникнуть пульмонологическая проблема в виде бронхита, например, или пневмонии, или даже астмы.
Другой пример. На сегодняшний день ни для кого не секрет высокая распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Во время гастроэзофагеального рефлюкса при попадании в пищевод кислого содержимого желудка рН снижается до 4,0 (в пищеводе норма рН 7,0). Другими словами, заброс кислого содержимого желудка может создать пульмонологические проблемы.
Среди пищеводных проявлений ГЭРБ отмечаются изжога, отрыжка (кислым, горьким или пищей), дисфагия и одинофагия, но есть и внепищеводные проявления ГЭРБ, о которых обязан знать не только гастроэнтеролог или пульмонолог, но врач любой другой специальности — сердечные (кардиалгии) (noncardiac или angina-like chest pain), легочные (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа), отоларингологические (охриплость голоса, слюнотечение), стоматологические (кариес с последующим развитием халитоза, дентальные эрозии), анемические.
Вот она та связь гастроэнтерологических заболеваний с пульмонологическими.
— Только ГЭРБ может вызывать настороженность у пульмонологов, или есть еще гастроэнтерологические проблемы, идущие в ногу с пульмонологическими?
— У пациента может быть панкреатит. При воспалении хвоста поджелудочной железы может возникнуть левосторонний плеврит. Также при некоторых гастроэнтерологических заболеваниях может быть клиническая картина тромбоэмболии легочных артерий.
— А наоборот – гастроэнтерологические осложнения при пульмонологических заболеваниях?
— Тоже не редкость. Пациентам с пневмонией проводится антибактериальная терапия. Другого лечения на сегодняшний день не придумано. И самый негативный момент в лечении пневмонии является назначение не одного антибактериального препарата, а нескольких, что весьма негативно сказывается на микрофлоре кишечника. У большого процента числа пациентов возникает, так называемая, антибиотикоассоциированная диарея. Достаточно актуальная проблема, поскольку по данным статистики таких больных около 70%. Антибиотикоассоциированная диарея — появление жидкого стула в период после начала антибактериальной терапии и вплоть до четырехнедельного срока после отмены антибиотика (в тех случаях, когда исключены другие причины ее развития). Синонимы в зарубежной литературе: «нозокомиальный колит», «антибиотикоассоциированный колит».
Еще одним осложнением из этой же серии является псевдомембранозный колит — диарея, обусловленная микроорганизмом Clostridium difficile. У 35% больных псевдомембранозным колитом локализация воспалительных изменений ограничены толстой кишкой, в остальных случаях в патологический процесс вовлекается и тонкая кишка.
Псевдомембраны — это чешуйки желтого цвета на слизистой оболочке ободочной кишки, представляющие собой скопления фибрина, слизи и клеток, участвуют в воспалении — от небольших в несколько миллиметров до больших, покрывающих площадь в несколько сантиметров. В первую очередь поражается прямая кишка, и поэтому процесс легко выявляются при ректороманоскопии. У 10% пациентов с псевдомембранозным колитом типичные псевдомембраны локализуются в более проксимальных отделах кишки.
— Как лечить данное состояние?
-Отменой антибактериального препарата или снижение его дозы (при необходимости продолжения лечения). При необходимости можно назначить антидиарейные средства (лоперамид, диосмектит, алюминий–содержащие антациды), а также средства для коррекции дегидратации. Можно назначить пребиотики, способствующие восстановлению нормальной микрофлоры кишечника.
Особое внимание необходимо уделить молниеносному, угрожающему жизни колиту. Его симптомами будут — выраженные боли в животе, увеличение частоты сердечных сокращений, лихорадка и летаргическое состояние. При данном состоянии ободочная кишка значительно растянута и велик риск развития перфорации (развивается токсический мегаколон). Утолщение стенок кишки можно установить по наличию признака «отпечатков большого пальца» на рентгенограммах живота.
— Выходит, что одно лечим, другое калечим?
— Не совсем так. Но, как говорил Парацельс «Лекарства и яды — суть одно и тоже, все зависит от дозы». Врач должен осознавать свою ответственность при выборе тактики лечения и дозы препарата.
Главное – иметь знания. Как сказал Фрэнсис Бэкон «Мы столько можем, сколько знаем. Знание – сила». Наша кафедра занимается этими вопросами, уделяя внимание всем взаимосвязям. Актуальные смежные вопросы поднимаются каждый раз на заседании Общества гастроэнтерологов Республики Татарстан. Двери всегда открыты – приходите.
Екатерина Лобанова
