Бронхиальная астма – это распространенное и тяжелое заболевание, которое среди других болезней органов дыхания сегодня сохраняет тенденцию к дальнейшему увеличению частоты распространенности.
Современные формы медицины предлагают целый формат средств, непосредственно предназначенных для контроля проявлений астмы. Проблемой лечения бронхиальной астмы занимаются специалисты двух профилей — аллергологи и пульмонологи. О значимости данного заболевания мы беседуем с Главным пульмонологом МЗ РТ, заведующим кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ, профессором Александром Андреевичем Визелем.
— Насколько данная проблема актуальна?
— Проблема бронхиальной астмы (БА) остаётся актуальной, поскольку это заболевание часто является наследственным, что в значительной степени определяет неизбежность его возникновения… То есть не зависит от того курит человек или нет, простужается или заражается инфекцией. Просто если он на своём жизненном пути встретил «свой» аллерген-триггер, на который у него запрограммирован аномальный ответ — болезнь случится. Курение, вредная профессия, пыль, простуды в этот момент становятся отягощающими факторами. Кроме того, учащению астмы способствует городской образ жизни с супермаркетами, полными размороженных продуктов, не скисающим молоком, кондиционерами, экзотической, несвойственной стране и региону пищей…
— Каковы российские рекомендации по лечению этого заболевания?
— Россия сегодня придерживается международных стандартов в ведении больных БА. За основу взяты два документа — GINA последнего пересмотра и заключение экспертов EPR. Отличительной особенностью отечественного подхода является сохранение степеней тяжести течения БА и уровней контроля над БА. На ранних стадиях важно установить причины, провокаторы возникновения заболевания и постараться от них избавиться, возможна специфическая десенситизация. Но это делают аллергологи. Астма рассматривается, как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, поэтому базисная терапия основана на противовоспалительных препаратах — антагонистах лейкотриеновых рецепторов и ингаляционных глюкокортикостероидах. Еще недавно популярные кромоны отходят на второй план. Сочетание противовоспалительных препаратов с длительно действующими бронхолитиками разных классов создают основу контроля над БА. Современным методом является терапия, направленная на связывание иммуноглобулина Е.
— С какими трудностями сталкиваются врачи-пульмонологи при лечении и диагностике бронхиальной астмы?
— В диагностике остаётся важным применение спирометрии как при выявлении, так и при каждом оценочном визите больного к врачу. Этот метод должен быть так же доступен, как измерение артериального давления при гипертонической болезни. Недостаточно широко врачи применяют такой доступный метод, как пикфлоуметрия — в динамике в течение нескольких суток. В лечении БА главное — терапевтическое сотрудничество. Если пациент понимает врача, доверяет ему, умеет пользоваться назначенными устройствами, то вероятность достижения контроля над болезнью достаточно высока.
— Под маской каких заболеваний может протекать бронхиальная астма?
— Прежде всего следует отличать БА от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Это важно, поскольку есть особенности в терапии. Если при ХОБЛ врач может оставить пациента только на бронхолитиках, то при астме это опасно для жизни больного. Ночные пробуждения и кашель требуют исключения гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Кашель при наличии признаков ринита заставляет задуматься о различении бронхиальной астмы и синдрома постназального затекания. Любая одышка в старшем возрасте требует дифференциальной диагностики сердечной и лёгочной недостаточности.
— Для исследования функции внешнего дыхания какие используют современные методы?
— Оценка внешнего дыхания достаточно хорошо стандартизирована. Это спирометрия форсированного выдоха с оценкой ответа на бронхолитик короткого действия. В дифференциальной диагностике применяют бодиплетизмографию и даже оценку диффузионной способности лёгких. Но методики требуют высокой квалификации клинических физиологов и доступность их пока ограничена крупными медицинскими центрами и госпиталями. В последние годы рекомендуются рентгено-функциональные методы, которые позволяют обнаружить так называемые воздушные ловушки. У нас, к сожалению, не доступен для широкого применения такой информативный метод, как оценка NO в выдыхаемом воздухе. Скорейшее его внедрение – одна из наших задач.
— Все ли нуждающиеся в лечении бронхиальной астмы могут получить высококвалифицированную помощь в Татарстане?
— В принципе, лечение бронхиальной астмы основано на хорошо отработанных стандартах и рекомендациях. Важно, чтобы болезнь была достоверно диагностирована, а лечение её не должно быть проблемой. Современные стандарты практически не допускают развития «астматического статуса». В Казани пульмонологи принимают в РКБ МЗ РТ, в ГАУЗ «Городская больница № 16» и ОАО «Городская клиническая больница № 12», в ряде поликлиник и диагностических центров. Аллергологи ведут прием в РКБ МЗ РТ, ГБУЗ «Городская клиническая больница №7», ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора» (КНИИЭМ). В последние годы стали доступны платные консультации этих специалистов в медицинских центрах.
-В плане пожеланий нам нужно совершенствовать преемственность лечения в стационаре и амбулаторных условиях. Во многих странах организация лечения позволяет постоянно наблюдаться у одного доктора — и на консультациях и при госпитализации.
— Какой опыт накоплен у зарубежных коллег при лечении бронхиальной астмы?
— У медицины нет границ, и лечение, основанное на добросовестных клинических исследованиях, быстро входит в мировые стандарты. В настоящее время в лечении БА предложен ряд стратегий, каждая из которых может быть наиболее эффективна в каждом конкретном случае — это длительная терапия высокоэффективными фиксированными комбинациями ИГКС и ДДБА и препаратов короткого действия по потребности, это тактика единого ингалятора, когда одна фиксированная комбинация применяется как для регулярной терапии, так и для снятия приступа, и тактика гибкого дозирования двух препаратов. По сути методики применяют два класса препаратов — ингаляционный стероид (ИГКС) и длительно действующий бета2-адреномиметик (ДДБА). За последний год в терапию БА в России пришли новые молекулы ингаляционных стероидов — циклесонид и мометазон. Каждый имеет свою оригинальную форму доставки аэрозоля. Особенность их в том, что пациент может проводить ингаляции один раз в день. Растёт интерес к применению макролидов в терапии бронхиальной астмы. Тут два аспекта. С одной стороны, противодействие внутриклеточным патогенам, которые являются триггерами астмы, а с другой стороны — неантибактериальные, иммуномодулирующие и противовоспалительные свойства.
Об особенностях аллергической бронхиальной астмы мы беседуем с Главным аллергологом МЗ РТ, заведующим кафедрой аллергологии и иммунологии КГМА, профессором Рустэмом Салаховичем Фассаховым.
— Какова сегодня ситуация с заболеваемостью бронхиальной астмой в Республике Татарстан?
— В настоящее время отмечается рост заболеваемости БА. Есть районы РТ, где количество больных БА выросло до 30 % за год. Это не связано с экологией – речь идет в данном случае о том, что в последние годы отмечен значительный прогресс в улучшении диагностики БА. Сложность заключается в том, что очень много «околоастматических» диагнозов (хронический бронхит с астматическими компонентами, астматический бронхит, бронхит с обструктивным синдромом). Среди этих больных очень важно выявить пациентов с БА и назначить адекватную терапию. Заболеваемость бронхиальной астмой по данным официальной статистики составляет 1-2 %, реальная заболеваемость в разы выше.
— Важным фактором, приводящим к недостаточному диагностированию бронхиальной астмы, является неспецифическая природа симптомов. Какова симптоматика аллергической бронхиальной астмы?
— Существуют две формы БА — аллергическая и неаллергическая. Аллергическая БА – заболевание, в обострении которого ведущую роль играет контакт с аллергенами. У больных БА отмечаются такие характерные симптомы как удушье, одышка, сопровождающиеся кашлем, хрипами.
Наиболее частой причиной симптомов при аллергической форме БА является аллергия на домашнюю пыль, точнее, на особый вид клещей, живущих в домашней пыли. Вследствие этого может развиться ринит. Если его вовремя не начать лечить, то он может легко перейти в БА. Профилактикой БА является ранняя диагностика на домашнюю пыль, домашних животных и любую аллергию. Так, например, одной из причин сезонной астмы является пыльца растений. Очень важно на ранних этапах выявить наличие заболевания и назначить адекватное лечение.
На сегодняшний день у нас есть большие возможности по лечению аллергической БА препаратами, которые облегчают симптомы: снимают и предупреждают обструкцию, подавляя воспаление бронхов. А при аллергической форме заболевания мы лечим болезнь аллергенами – то есть тем, что вызвало болезнь, причем на сегодня это не только инъекции, но и подъязычные капли и даже таблетки,
— На каких критериях должна основываться постановка диагноза?
— Во-первых, на клинических симптомах. Для бронхиальной астмы характерны приступы удушья, одышки, сопровождающиеся кашлем, и провоцируемые определенными провокаторами – мы их называем триггерами(физической нагрузкой, контактом с резкими запахами, холодным воздухом), при аллергической форме астмы – аллергенами, а также развитие приступов по ночам – как правило в 3-4 часа. Это признак помогает врачу отличить бронхиальную астму от ХОБЛ. Далее у пациента определяется функция внешнего дыхания – подтверждается наличие обструкции и ее обратимость, с помощью пробы при аллергической астме выявляется аллерген. Отличительной особенностью лечения аллергической бронхиальной астмы является лечение методом элиминации или устранение воздействия аллергенов.
— Каковы рекомендации зарубежных коллег по лечению этого заболевания?
— Мы активно сотрудничаем с зарубежными учеными: они приезжают к нам на конференции, мы с ними общаемся онлайн, получаем свежие журналы. Все, что есть у них – активно используется и в нашей практической деятельности.
Гульнара Абдукаева
