Пульмонология: глобальные и национальные новости


ПОСТАВИТЬРеспираторная медицина первой половины 2014 года была богата на события как в мировом масштабе, так и нашем регионе. Начнем с самой распространенной в Татарстане легочной патологии – хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В России принято согласовывать свои рекомендации с европейскими инициативами и, в частности, с глобальной инициативой GOLD, публикующей свои документы с 1998 года. Эта инициатива в значительной степени приблизила врачей к применению и пониманию спирометрии – наиболее доступного, недорогого, но надежного метода оценки вентиляционной способности легких. Более того, в рутинную практику стала входить проба с бронхолитиками. Значения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7 стали сигналом для уточнения причин бронхообструктивного синдрома. При сохранении этого отношения ниже 0,7 после пробы с бронхолитиком (например, 400 мкг сальбутамола через дозирующий баллончик) было предложено классифицировать тяжесть течения ХОБЛ на 4 градации соответственно значениям ОФВ1 в процентах от должных (80%, 50% и 30%). В 2011 году эксперты GOLDрекомендовали новую классификацию GOLD – ABCD, в которую наряду с данными спирометрии были включены частота обострений и выраженность симптомов. Все это происходило на фоне появления новых классов лекарственных препаратов. Казалось бы, нам оставалось порадоваться за динамичность международной научной мысли и приступить к внедрению, но…

Но в научной команде GOLDнет ни одного российского ученого. Нам отводится роль «диссеминаторов», то есть проводников этой глобальной инициативы в практику своей страны. Подчас мы слышим на наших конференциях словосочетание «руководство GOLD». Пару лет назад на встрече российских врачей с одним из лидеров GOLDЙоргеном Вестбо было отмечено, что GOLD – это не “guideline”, то есть не руководство. Это инициатива группы ученых по систематизации знаний по ХОБЛ. Мы можем пользоваться этим документом для создания национальных документов. И Россия проявила четкость своей позиции. Так, пока в мире существовала нулевая стадия ХОБЛ, Российское респираторное общество не приняло эту стадию, когда обструкции нет, а обструктивная нозология выносится в диагноз. Спустя несколько лет эксперты GOLDсогласились с этой позицией и оставили 4 стадии. На заседании экспертов GOLDв Амстердаме профессор Вестбо на чистом листе бумаге нарисовал четыре квадранта классификации ABCD (см. рисунок). У казанских профессоров возникло два вопроса. Прежде всего, о трудоемкости постановки такого диагноза. Доктор должен использовать один из стандартных вопросников (CATили mMRC), подсчитать баллы, спросить, сколько обострений было за последний год. Затем сопоставить это с данными спирометрии. И тут возникал второй вопрос: работа в плоскостной системе координат с двумя осями Y – данными спирометрии и количеством обострений. Авторы ответили: « Работаем по худшим данным». Спустя 2 года возникло дополнение: чтобы прогноз стал неблагоприятным, достаточно одной госпитализации. Вот тут возник третий вопрос – о применимости этого критерия в нашей стране. Всегда ли госпитализация больного ХОБЛ определяется только тяжестью течения болезни?.. Тем временем эксперты Российского респираторного общества подготовили и представили на сайте www.pulmonology.ruотечественные клинические рекомендации по ХОБЛ. Классификация ABCDв этом документе представлена, однако по построению диагноза даны следующие рекомендации.

«Хроническая обструктивная болезнь легких…» и далее следует оценка:

-фенотипа ХОБЛ (если это возможно);

-степени (I – легкая, II – среднетяжелая, III – тяжелая, IV – крайне тяжелая) тяжести нарушения бронхиальной проходимости;


-выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2, CCQ≥1), невыраженные (CAT<10, mMRC<2, CCQ<1);

-частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);

— сопутствующих заболеваний. 

Классификация ХОБЛ согласно GOLD 2013 года


 Копия пульмо

Движение к пониманию ХОБЛ и оптимизации помощи больным с этой патологией разнонаправлено. С одной стороны, как GOLD, так и другие международные инициативы стремятся к созданию универсального подхода к диагностике и лечению. В нашей стране это были протоколы, стандарты, а теперь еще и клинические рекомендации. С другой стороны, именно российская медицина уже более двух веков стремится лечить больного, а не болезнь. Во всем мире стала развиваться персонифицированная медицина. А в области ХОБЛ, прежде всего, благодаря публикациям пульмонологов из Испании был выделен ряд фенотипов болезни, которые, имея стандартизированный, общий подход к диагностике, используют различные подходы к лечению. Среди фенотипов как в GINA, так и в GOLDи отечественных клинических рекомендациях появился overlap-фенотип (сочетание ХОБЛ и БА), развивающийся у курящих больных, страдающих бронхиальной астмой. В то же время есть эмфизематозный, бронхитический типы ХОБЛ с частыми обострениями, с образованием бронхоэктазов и т.д.

В последние годы в лечении бронхообструктивного синдрома стали использоваться новые лекарственные средства. Так, более 10 лет тому назад появился холиноблокирующий бронхолитик тиотропия бромид, обеспечивающий 24-часовую бронходилатацию. Первым клинически значимым бета-2 селективным адреномиметиком с суточным действием стал индакатерол. Следом за ним в практику вошел гликопирроний – новый 24-часовой холиноблокатор. Отличием индакатерола и гликопиррония от тиотропия стало быстрое (в течение 5 минут после ингаляции) расширение бронхов. Комбинация этих двух бронхолитиков с подобным эффектом, но разными механизмами действия открыла путь к новым комбинированным лекарственным препаратам. Список современных бронхолитиков пополнят вилантерол, аклидиний, а также новые комбинированные препараты. Принципиально новым стало появление ингибитора фосфодиэстеразы-4 – рофлумиласта, рекомендованного для лечения ХОБЛ тяжелого течения с частыми обострениями. Еще одной инновацией GOLD-2014 стало ограничение применения системных глюкокортикостероидов 5-ю дням обострения, при этом предпочтение осталось за оральной формой.

В учении о бронхиальной астме (БА) произошли менее значимые изменения. Отечественные эксперты подготовили национальные клинические рекомендации (www.pulmonology.ru). В 2014 году свет увидела новая редакция глобальной инициативы GINA, в которой БА рассматривается как гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Иными словами, мы приходим к пониманию неоднородности проявлений нозологии, определяющей тактику ведения пациентов. Среди фармакологических премьер – внедрение в практику циклесонида – ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС), активность которого в ротовой полости в 100 раз меньше, чем в легких, что делает его более безопасным в сравнении с предшественниками. Врачи уже обрели достаточный опыт применения высокоаффинного ИГКС мометазона с оригинальной доставкой в виде порошка, а в последние годы появилась его комбинация с формотеролом в виде дозирующего ингалятора. Следует отметить расширение списка генерических препаратов, среди которых – сальметерол/флутиказон, будесонид, формотерол, монтелукаст и др.

Пневмония также стала предметом создания новых национальных клинических рекомендаций (пока только по пневмонии тяжелого течения, а к концу года на сайте РРО появятся рекомендации и по всем видам пневмонии в целом). Если последнее десятилетие мы делили пневмонии на внебольничные, госпитальные, аспирационные и у лиц с иммунодефицитом, то в настоящее время предложена еще одна категория – пневмония, связанная с услугами здравоохранения. То есть сам факт пребывания в лечебном учреждении даже на этапе диагностики какого-либо заболевания, а особенно применения лекарственных средств (прежде всего, антибиотиков), создает проблемы, требующие рассмотрения даже на уровне отдельной строки в классификации. Среди подходов к терапии пневмонии следует отметить дебаты в отношении целесообразности, времени и длительности применения системных глюкокортикостероидов. Эксперты склоняются к ограничению их применения, оставляя среди показаний только инфекционно-токсический шок. В практику вошли неантисинегнойный карбапенем – эртапенем, новый цефалоспорин – цефтаролин, появились оральные формы цефалоспоринов IIIгенерации, существенно расширился список генериков левофлоксацина.

1Весь этот поток новостей сложно самостоятельно найти и обработать работникам переднего края здравоохранения. В связи с этим сотрудники Казанского медицинского университета по согласованию с Министерством здравоохранения Республики Татарстан проводили образовательные мероприятия. В феврале 2014 года были подготовлены изменения в инициативах GOLDи GINA. В марте 2014 года по программе Национального легочного фонда главные специалисты РТ, профессоры А.А. Визель и Р.С. Фассахов представили казанским врачам эти инновации, а затем проф. А.А. Визель побывал в Елабуге и Набережных Челнах, где прочитал лекции терапевтам и семейным врачам. В середине марта 2014 года в Казани и Нижнекамске семинары провели сотрудники НИИ антимикробной химиотерапии во главе с директором профессором Р.С. Козловым. Кроме того, в Нижнекамске прошла межрайонная конференция по пульмонологии, где ключевые новости по ХОБЛ, БА и пневмонии изложили профессоры А.А. Визель, Р.С. Фассахов и Р.Ф. Хамитов. В последний день марта проф. А. Визель ознакомил с инновациями в ХОБЛ и БА врачей Нурлата. 19 апреля 2014 года в Казани прошла республиканская конференция по пульмонологии, в которой приняли участие создатели национальных клинических рекомендаций профессоры С.Н. Авдеев, З.Р. Айсанов, Е.И. Шмелев, С.Е. Борисов и др. Вскоре в Казани и в Нижнекамске обучающие интерактивные семинары по пневмониям провел профессор А.И. Синопальников – один из ведущих специалистов России по инфекциям нижних дыхательных путей. 30 апреля 2014 года профессора А. Визель и Р. Хамитов приняли участие в Республиканском селекторном совещании в режиме видеоконференции с муниципальными образованиями Республики Татарстан на тему: «Оказание медицинской помощи больным c пневмониями, анализ смертности». В мае и июле 2014 года гостем Татарстана был главный терапевт-пульмонолог России А.Г. Чучалин, в начале июля с лекциями выступил профессор Адольфо Балойра из Испании, которого сопровождал главный пульмонолог Москвы профессор Андрей Белевский. Финальным аккордом стало каскадное обучение по проблеме ХОБЛ, которое провели профессоры С.И. Овчаренко, К.А. Зыков, И.В. Лещенко и В.В. Архипов. Таким образом, за первое полугодие 2014 года в Татарстане побывали ведущие пульмонологи страны, и есть надежда, что наши врачи услышали их, и это самым положительным образом скажется на качестве оказания помощи пациентам с патологией органов дыхания.

Материал подготовил заведующий кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ, д.м.н,

профессор А.А. Визель