Распространенность пульпитов. Временные зубы играют важную роль в жизни растущего организма ребенка. Они оказывают влияние на развитие челюсто-лицевой области, на произношение звуков, правильное пережевывание пищи. Временные зубы с осложненным кариесом становятся причиной развития острых и хронических одонтогенных воспалительных процессов у детей до 85,5% [1]. Среди осложненного кариеса пульпит занимает очень весомую часть в структуре заболеваемости временных зубов. В настоящее время это самое распространенное заболевание временных зубов. Воспаление пульпы в общей структуре заболеваемости детей составляет от 35% до 50% и характеризуется увеличивающимся из года в год приростом осложненного кариеса временных зубов и тенденцией к «омолаживанию» (с 1,5-2 лет) [2,3]
Нами было проведено стоматологическое обследование и лечение 1016 детей в возрасте от 1 до 9 лет пришедших на прием в детскую стоматологическую поликлинику. Общая заболеваемость кариесом и его осложнениями в целом составила 78,61%, (799 детей). Более чем каждый второй ребенок — 60,83% (618 детей) имел зубы с осложненным кариесом. (Рис 1.) Каждому второму обследованному ребенку в 2-3 зубах был поставлен диагноз «пульпит» в 55,21% (561 ребенок). В среднем, в день детский стоматолог лечит 10,6 временных зубов по поводу пульпита, 2,9 временных зубов по поводу периодонтита, 3,9 временных зуба по поводу кариеса и 2,8 постоянных зубов.
Рис. 1. Распространенность пульпитов во временных зубах.
Особенности течения пульпитов во временных зубах. Пульпиты у детей возникают чаще, чем у взрослых, что обусловлено рядом особенностей строения временных зубов: большой объем пульпарной камеры, тонкий слой эмали и дентина, быстрота развития кариозного процесса не оставляет пульпе времени для мобилизации резервов к сопротивлению. Все эти причины способствуют быстрому проникновению аутотоксинов, бактериотоксинов, а позднее и самих микробов в пульпу зуба, что способствует возникновение пульпита в зубах в относительно неглубокой кариозной полостью.
В пульпе временных зубов больше клеток и межклеточного вещества, меньше волокон, более развита сосудистая сеть, широкие устья каналов, благодаря чему быстро распространяется воспалительный процесс с коронковой пульпы на корневую, что способствует короткой стадией очагового пульпита и скорым переходом острого пульпита в хроническую стадию -первично-хронический процесс.
Во временных зубах более частая, чем у взрослых, реакция со стороны периодонта, так как широкое апикальное отверстие не создает условий для ограничения распространения воспалительного процесса из пульпы в периодонт, а, наоборот, способствует лучшему оттоку экссудата. В области бифуркации корней дно полости зуба тонкое, с множеством дентинных канальцев. Высокая проницаемость дентина в этой зоне способствует проникновению инфекции в межкорневую область прежде, чем в апикальную. Кроме того, у ребенка можно отметить несовершенство функции центральной нервной системы, эндокринной и иммунной систем, что увеличивает риск возникновения любого воспалительного процесса.
Клиническая картина заболевания пульпитом у ребенка отличается значительным разнообразием: от практически полного отсутствия жалоб до острых болевых ощущений, сопровождающимися симптомами общей интоксикации.
Методы лечения пульпита у детей.
Биологический метод во временных зубах не применяется, так как дает большое число осложнений и используется только в постоянных зубах!
Наиболее часто используется в детской стоматологической практике метод девитальной ампутации. Показания: практически все формы пульпита независимо от стадии развития зуба. Лечение в три посещения. В первое посещение наложение на вскрытую точку девитализирующего средства. На основе триоксиметилена -сильный анестетик в высоких концентрациях вызывает некроз пульпы. Во второе посещение проводят раскрытие полости зуба, ампутацию пульпы. В полости зуба оставляют ватный тампон с фенол-формалиновой жидкостью: 20% резорцин-формалиновой смесью приготовленную ex tempore, «Резодент» (ВладМиВа»), «Крезодент» (ВладМиВа), «Пульпевит», «Пульподент» (ВладМиВа). В третье посещение на дне полости зуба оставляют резорцин-формалиновую пасту, приготовленную ex tempore или готовые пасты, обладающие меньшей степенью токсичности: «Резодент» (ВладМиВа), «Крезодент» (ВладМиВа), . Нужно отметить, что формалинсодержащие препараты в некоторых странах запрещены как потенциальные канцерогены. Европейская эндодонтическая ассоциация и Стоматологическая ассоциация России также не рекомендуют применять препараты на основе альдегидов [4]. Метод девитальной ампутации дает большое число осложнений. По нашим данным обострение хронического периодонтита после лечения пульпита методом девитальной ампутации отмечалось в 34,59%.
Метод витальной ампутации во временных зубах направлен на сохранение жизнедеятельности корневой пульпы. Жизнеспособная корневая пульпа служит надежным барьером для проникновения микроорганизмов в периапикальные ткани и предотвращает развитие одонтогенных очагов воспаления. Корневая пульпа временных зубов более устойчива к различным повреждениям, так как хорошо кровоснабжается (больше магистральных сосудов и нервных стволов, чем в коронковой пульпе), ткань ростковой зоны содержит большое количество клеточных элементов, обладающих высокой защитной и формообразующей способностью. Она получает дополнительное количество питательных веществ со стороны сосудов периодонта. Это является теоретической основой ампутационных методов лечения. Интерес к пульпотомии в нашей стране вырос в последние годы благодаря публикациям в научных журналах, освещающим опыт зарубежных коллег.
Показания: глубокие кариозные полости на апроксимальных поверхностях во временных зубах, острый частичный и хронический фиброзный пульпит, незаконченное формирование корней и только что начавшаяся резорбция корней молочных зубов, отлом коронки, если после травмы прошло не более 2-3 дней. Главное условие- отсутствие воспаления в коронковой пульпе. Клинически это определяется отсутствием болей в анамнезе, остановкой кровотечения после ампутации без применения гемостатических средств в течении 5 минут. [5]
Этапы лечения. Под обезболиванием раскрывается полость зуба, проводится тщательная ампутация пульпы. Нельзя оставлять пульпу в коронковой полости. Полость зуба промывается дистиллированной водой и оценивается кровотечение из корневых каналов, которое должно быть не более 5 минут. Это время свертывания крови в норме. Промывается антисептиками (2% хлоргекседин) «БелСол №2» (ВладМиВа). Далее идет 5-минутная импрегнация пульпы корневых каналов формокрезолом «Пульпевит №3» (ВладМиВа) или сульфатом железа. Формокрезол предложен в 1904 году д-р Бакли в США. Его состав: трикрезол, формальдегид, глицерин, вода, он обладает антисептическим, мумифицирующим, раздражающим действием, при импрегнации создается слой мумифицированной пульпы, инертной к ферменативным разрушениям. Признак удачно проведенной пульпотомии — черные точки в устьях каналов. Формокрезол-содержащие препараты: «Пульпевит», «Пульподент» (ВладМиВа), Корневую пульпы закрывают цинк-эвгеноловым цементом: «Эодент» (ВладМиВа) и ставится постоянная пломба. Лечение в одно посещение. [7, 8]
Эндодонтическое лечение. Экстирпационный метод во временных зубах проводится также, как и у взрослых если корневые каналы проходимы и показан при любых формах пульпитов. Лечение должно обеспечить возможность резорбции структур корня временного зуба и пломбировочного материала в соответствующее время для создания возможности нормального прорезывания следующего зуба.
Особенности эндодонтического лечения во временных зубах:
- объем вмешательства в детской практике в значительной степени обусловливается (а чаще — ограничивается) особенностями поведения ребенка, степенью сотрудничества с ним и его родителями, а также возможностью адекватного обезболивания;
- морфология корневых каналов временных зубов отнюдь не проще таковой постоянных зубов, а в некоторых отношениях даже сложнее: много добавочных каналов, каналы более искривлены, моляры имеют необычные, нитевидные просветы корневых каналов, суженные вследствие образования вторичного дентина.
- апикальное отверстие из-за неравномерной резорбции корня может начинаться на уровне середины корня
- нет необходимости как у взрослых дoхoдить дo апекса, но нужно сделать хорошую экстирпацию, удалить всю воспаленную и некротизированную пульпу, цель пульпэктомии не расширить каналы, а вычистить их.
- используются только ручные, короткие инструменты размер 25-30, хэдстрем-файлы, каналонаполнители можно укоротить наполовину.
- перед пломбированием корневые каналы можно импрегнировать жидкостями, содержащими формокрезол или сульфат железа.
- пломбируются корневые каналы не доходя до верхушки на 1-2 мм рассасывающимися пастами в первую очередь цинк-эвгеноловыми и кальцийсодержащими. Рентгенологический контроль. [5,9,10]
Обтурирующие материалы для корневых каналов молочных зубов [9]:
- на основе оксида цинка и эвгенола: «Тиэдент», «Эодент-normal» (ВладМиВа), на основе йодоформа: «Иодент» (ВладМиВа),
- иодоформ- гидроксидкальцийсодержащий препарат: «Апексдент с иодоформом» (ВладМиВа),
Преимущественные показания к применению различных материалов для пломбирования корневых каналов временных зубов [10]
| Состояние пульпыи периодонта зуба до лечения | Материалы для пломбирования канала в период | ||
| незавершенногоформирования корня | стабилизации корня | резорбции корня | |
| Живая воспаленная пульпа | Са(ОН)2 | ЦОЭ (цинк-оксид эвгеноловая паста) | Йодоформная паста |
| Инфицированная распавшаяся пульпа (гнойный, гангреноз пульпит) | Са(ОН)2+иодоформ | ЦОЭ+антисептическиеДобавки | Йодоформная паста |
| Периодонтит | Са(ОН)2+иодоформ | Са(ОН)2+иодоформ | Са(ОН)2+йодоформ |
Заключение. По актуальности и сложности проблема лечения осложненного кариеса зубов является одной из главных в практической детской стоматологии. Причин высокой распространенности осложненного кариеса может быть много. В первую очередь это высокая кариозность нашего населения, начиная с детского возраста, поздняя обращаемость, патологический страх перед стоматологическим вмешательством. Ограниченный выбор в лечебных учреждениях средств для лечения пульпы, наличие разных протоколов лечения, отсутствие длительных сроков наблюдения за результатами лечения, некачественное лечение кариеса может приводить к осложнениям и преждевременному удалению временных зубов, отрицательно влиять на процесс развития и прорезывания постоянных зубов. Своевременное и качественное лечение кариеса временных зубов, регулярно проводимая профилактическая и санационная работа в детских дошкольных учреждениях является профилактикой возникновения пульпитов и периодонтитов во временных зубах, а значит и первичных очагов кариозного процесса в постоянных зубах.
Ширяк Т. Ю. к.м.н., Уразова Р. З. профессор д.м.н., Ахметова Г. М. к.м.н.
ГОУ КГМУ, кафедра стоматологии детского возраста
Ширяк Татьяна Юрьевна — ассистент кафедры стоматологии детского возраста КГМУ
Литература:
1. Колесов А.А., Каспарова Н.Н., Жилина В.В. Одонтогенные воспалительные заболевания у детей и их профилактика // Стоматология. — 1986. — № 6. — С. 28-30.
2. Самохина В. И. А. к.м.н. Повышение эффективности лечения хронического пульпита во временных зубах у детей пульпосберегающими методами. 2006, 17 с.
3. Маслак Е.Е., Рождественская Н.В. Профилактика и лечение осложнений кариеса у детей раннего возраста // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2001. — № 2. — С. 23-27.
4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3-12.
5. Даггал М.С., Керзон М.Е.Дж., Фейл С.А. и др. Лечение и реставрация молочных зубов. Пер. с англ. Под ред. проф. Т.Ф. Виноградовой. М: МЕДпресс-информ 2006.- 160 с.
6. Fei A, Udin RD, Johanson R: A clinical study of ferric sulfate as a pulpotomy agent in primary teeth. Pediatr Dent 1991; 13: 327-32.
7. Кисельникова Л.П., Гончарова С.В., Кочеткова О.А. Методы лечения пульпита временных зубов // Институт стоматологии. — 2002. — № 4. — С. 28-29.
8. Cuisia ZE. Musselman R., Schneider P., Dummer CJR. A study of mineral trioxide aggregate pulpotomized in primary molars (abstract). J. Pediatr. Dent. 2001; 23 ; 168.
9. Хейнрич-Вейцен Р., Кухнич Ж. Эндодонтическое лечение молочных зубов. // Квинтэссенция.- 2005. — № 4.- С. 13-20.
10. Хоменко Л.А., Биденко Н.В. Практическая эндодонтия: Инструменты, материалы и методы. — Москва: Книга плюс, 2005. — 205 с.
11. Хоменко Л.А., Биденко Н.В., Зеленкова А.И. Врачебные вмешательства в корневых каналах временных зубов. Часть 3. Чем пломбировать? //Современная стоматология 2009.- 1.- с. 62-68.
