Пульпиты временных зубов в практике детского врача стоматолога: актуальность проблемы, особенности клиники и лечения


Распространенность пульпитов. Временные зубы играют важную роль в жизни растущего организма ребенка. Они оказывают влияние на развитие челюсто-лицевой области, на произношение звуков, правильное пережевывание пищи. Временные зубы с осложненным кариесом становятся причиной развития острых и хронических одонтогенных воспалительных процессов у детей до 85,5% [1].  Среди осложненного кариеса пульпит занимает очень весомую часть в структуре  заболеваемости  временных зубов. В настоящее время  это самое распространенное заболевание  временных зубов. Воспаление пульпы в общей структуре заболеваемости детей составляет от 35% до 50% и характеризуется увеличивающимся из года в год приростом осложненного кариеса временных зубов и тенденцией к «омолаживанию» (с 1,5-2 лет) [2,3]

Нами было проведено стоматологическое обследование и лечение 1016 детей  в возрасте от 1 до 9 лет пришедших на прием в детскую стоматологическую поликлинику. Общая  заболеваемость  кариесом и его осложнениями в целом составила 78,61%, (799 детей). Более чем каждый второй ребенок — 60,83% (618 детей) имел зубы с осложненным кариесом. (Рис 1.) Каждому второму обследованному  ребенку в 2-3 зубах был поставлен диагноз  «пульпит» в 55,21%  (561 ребенок).  В среднем,  в день детский стоматолог  лечит 10,6  временных зубов по поводу пульпита, 2,9 временных зубов по поводу периодонтита, 3,9 временных зуба  по поводу кариеса и 2,8 постоянных зубов.

Рис. 1. Распространенность пульпитов во временных зубах.

untitled-11Особенности течения пульпитов во временных зубах. Пульпиты у детей возникают чаще, чем у взрослых, что обусловлено рядом особенностей строения временных зубов:  большой объем пульпарной камеры, тонкий слой эмали и дентина, быстрота развития кариозного процесса не оставляет пульпе времени для мобилизации резервов к сопротивлению. Все эти причины способствуют быстрому проникновению аутотоксинов, бактериотоксинов, а позднее и самих микробов в пульпу зуба, что способствует возникновение пульпита в зубах в относительно неглубокой кариозной полостью.

В пульпе временных зубов больше клеток и межклеточного вещества, меньше волокон, более развита сосудистая сеть, широкие устья каналов, благодаря чему быстро распространяется воспалительный процесс с коронковой пульпы на корневую,  что способствует короткой стадией очагового пульпита и скорым переходом острого пульпита в хроническую стадию -первично-хронический процесс.


Во временных зубах более частая, чем у взрослых, реакция со стороны периодонта, так как широкое апикальное отверстие не создает условий для ограничения распространения воспалительного процесса из пульпы в периодонт, а, наоборот, способствует лучшему оттоку экссудата. В области бифуркации корней дно полости зуба тонкое, с множеством дентинных канальцев. Высокая проницаемость дентина в этой зоне способствует проникновению инфекции в межкорневую область прежде, чем в апикальную.  Кроме того, у ребенка можно отметить несовершенство функции центральной нервной системы, эндокринной и иммунной систем, что увеличивает риск возникновения любого воспалительного процесса.

Клиническая картина заболевания пульпитом у ребенка отличается значительным разнообразием: от практически полного отсутствия жалоб до острых болевых ощущений, сопровождающимися симптомами общей интоксикации.

Методы лечения пульпита у детей.

Биологический метод во временных зубах не применяется, так как дает большое число осложнений и используется только в постоянных зубах!


Наиболее часто используется  в детской стоматологической практике  метод девитальной ампутации. Показания: практически все формы пульпита независимо от стадии развития зуба.  Лечение в три посещения.  В первое посещение наложение на вскрытую точку девитализирующего средства. На основе триоксиметилена -сильный анестетик в высоких концентрациях вызывает некроз пульпы.  Во второе посещение проводят раскрытие полости зуба, ампутацию пульпы. В полости зуба оставляют ватный тампон с фенол-формалиновой жидкостью: 20% резорцин-формалиновой смесью приготовленную ex tempore, «Резодент» (ВладМиВа»),  «Крезодент» (ВладМиВа), «Пульпевит», «Пульподент» (ВладМиВа). В третье посещение на дне полости зуба оставляют резорцин-формалиновую пасту, приготовленную ex tempore или готовые пасты, обладающие меньшей степенью токсичности: «Резодент» (ВладМиВа),  «Крезодент» (ВладМиВа),  .  Нужно отметить, что формалинсодержащие препараты  в некоторых странах запрещены как потенциальные канцерогены. Европейская эндодонтическая ассоциация и Стоматологическая ассоциация России  также не рекомендуют применять препараты на основе альдегидов [4].  Метод девитальной ампутации дает большое число осложнений. По нашим данным обострение хронического периодонтита  после лечения пульпита  методом девитальной ампутации отмечалось в 34,59%.

Метод витальной ампутации во временных зубах направлен на сохранение жизнедеятельности корневой пульпы. Жизнеспособная корневая пульпа служит надежным барьером для проникновения микроорганизмов в периапикальные ткани и предотвращает развитие одонтогенных очагов воспаления. Корневая пульпа временных зубов более устойчива к различным повреждениям, так как хорошо кровоснабжается  (больше магистральных сосудов и нервных стволов, чем в коронковой пульпе), ткань ростковой зоны содержит большое количество клеточных элементов, обладающих высокой защитной и формообразующей способностью. Она получает дополнительное количество питательных веществ со стороны сосудов периодонта. Это является теоретической основой ампутационных методов лечения. Интерес к пульпотомии в нашей стране вырос в последние годы благодаря  публикациям в научных журналах, освещающим опыт зарубежных коллег.

Показания: глубокие кариозные полости на апроксимальных поверхностях во временных зубах, острый частичный и хронический фиброзный пульпит, незаконченное формирование корней и только что начавшаяся резорбция корней молочных зубов,  отлом коронки, если после травмы прошло не более 2-3 дней.  Главное условие- отсутствие воспаления в коронковой пульпе. Клинически это определяется отсутствием болей в анамнезе, остановкой кровотечения после ампутации без применения гемостатических средств в течении 5 минут. [5]

Этапы лечения. Под  обезболиванием раскрывается полость зуба, проводится тщательная ампутация пульпы. Нельзя оставлять пульпу в коронковой полости. Полость зуба промывается дистиллированной водой и оценивается кровотечение из корневых каналов, которое должно быть не более  5 минут. Это время свертывания крови в норме. Промывается антисептиками (2% хлоргекседин) «БелСол №2» (ВладМиВа). Далее идет 5-минутная импрегнация пульпы корневых каналов формокрезолом «Пульпевит №3» (ВладМиВа) или  сульфатом железа. Формокрезол  предложен  в 1904 году д-р Бакли в США. Его состав: трикрезол, формальдегид, глицерин, вода, он обладает антисептическим, мумифицирующим, раздражающим действием, при  импрегнации создается слой мумифицированной пульпы, инертной к ферменативным разрушениям. Признак удачно проведенной пульпотомии — черные точки в устьях каналов. Формокрезол-содержащие препараты: «Пульпевит», «Пульподент» (ВладМиВа), Корневую пульпы закрывают цинк-эвгеноловым цементом:  «Эодент» (ВладМиВа) и ставится постоянная пломба. Лечение в одно посещение. [7, 8]

Эндодонтическое лечение. Экстирпационный метод во временных зубах проводится также,  как  и у взрослых если корневые каналы проходимы и показан при любых формах пульпитов. Лечение должно обеспечить возможность резорбции структур корня временного зуба и пломбировочного материала в соответствующее время для создания возможности нормального прорезывания следующего зуба.

Особенности эндодонтического лечения во временных зубах:

  • объем вмешательства в детской практике в значительной степени обусловливается (а чаще — ограничивается) особенностями поведения ребенка, степенью сотрудничества с ним и его родителями, а также возможностью адекватного обезболивания;
  • морфология корневых каналов временных зубов отнюдь не проще таковой постоянных зубов, а в некоторых отношениях даже сложнее: много добавочных каналов,  каналы более искривлены, моляры имеют необычные, нитевидные просветы корневых каналов, суженные вследствие образования вторичного дентина.
  • апикальное отверстие  из-за неравномерной резорбции корня может начинаться  на уровне середины корня
  • нет необходимости как у взрослых дoхoдить дo апекса, но нужно сделать хорошую экстирпацию, удалить всю воспаленную и некротизированную пульпу, цель пульпэктомии не расширить каналы, а вычистить их.
  • используются только ручные, короткие инструменты размер 25-30, хэдстрем-файлы, каналонаполнители можно  укоротить  наполовину.
  • перед пломбированием корневые каналы можно импрегнировать  жидкостями, содержащими формокрезол  или    сульфат железа.
  • пломбируются корневые каналы не доходя до верхушки на 1-2 мм  рассасывающимися пастами в первую очередь цинк-эвгеноловыми и кальцийсодержащими. Рентгенологический контроль. [5,9,10]

Обтурирующие материалы для корневых каналов молочных зубов [9]:

  • на основе оксида цинка и эвгенола: «Тиэдент», «Эодент-normal» (ВладМиВа),  на основе йодоформа: «Иодент» (ВладМиВа),
  • иодоформ- гидроксидкальцийсодержащий препарат:  «Апексдент с иодоформом» (ВладМиВа),

Преимущественные показания к применению различных материалов для пломбирования корневых каналов временных зубов [10]

Состояние пульпыи периодонта зуба до леченияМатериалы для пломбирования канала в период
незавершенногоформирования корнястабилизации корнярезорбции корня
Живая воспаленная пульпаСа(ОН)2ЦОЭ (цинк-оксид эвгеноловая паста)Йодоформная паста
Инфицированная распавшаяся пульпа (гнойный, гангреноз пульпит)Са(ОН)2+иодоформЦОЭ+антисептическиеДобавкиЙодоформная паста
ПериодонтитСа(ОН)2+иодоформСа(ОН)2+иодоформСа(ОН)2+йодоформ

Заключение. По актуальности и сложности проблема лечения осложненного кариеса зубов является одной из главных в практической детской стоматологии. Причин высокой распространенности осложненного кариеса  может быть много. В первую очередь это высокая кариозность нашего населения, начиная с детского возраста, поздняя обращаемость, патологический страх перед стоматологическим вмешательством.   Ограниченный выбор в лечебных учреждениях средств для лечения пульпы,  наличие разных протоколов лечения,  отсутствие длительных сроков наблюдения за результатами лечения,  некачественное лечение кариеса может приводить к осложнениям  и преждевременному удалению временных зубов, отрицательно влиять на процесс развития и прорезывания постоянных зубов.  Своевременное и качественное лечение кариеса временных зубов, регулярно проводимая профилактическая  и санационная работа  в детских дошкольных учреждениях является профилактикой возникновения пульпитов и периодонтитов во временных зубах, а значит и первичных очагов кариозного процесса в постоянных зубах.

Ширяк Т. Ю. к.м.н., Уразова Р. З. профессор д.м.н., Ахметова Г. М. к.м.н.

ГОУ КГМУ, кафедра стоматологии детского возраста


Ширяк Татьяна Юрьевна — ассистент кафедры стоматологии детского возраста КГМУ

Литература:

1.   Колесов А.А., Каспарова Н.Н., Жилина В.В. Одонтогенные воспалительные заболевания у детей и их профилактика // Стоматология. — 1986. — № 6. — С. 28-30.

2.   Самохина В. И. А. к.м.н.  Повышение эффективности лечения хронического пульпита во временных зубах у детей пульпосберегающими методами. 2006, 17 с.

3.   Маслак Е.Е., Рождественская Н.В. Профилактика и лечение осложнений кариеса у детей раннего возраста // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2001. — № 2. — С. 23-27.

4.   Отчет о согласованном мнении  Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3-12.

5.   Даггал М.С., Керзон М.Е.Дж., Фейл С.А. и др. Лечение и реставрация молочных зубов. Пер. с англ. Под ред. проф. Т.Ф. Виноградовой. М: МЕДпресс-информ 2006.- 160 с.

6.   Fei A, Udin RD, Johanson R: A clinical study of ferric sulfate as a pulpotomy agent in primary teeth. Pediatr Dent 1991; 13: 327-32.

7.   Кисельникова Л.П., Гончарова С.В., Кочеткова О.А. Методы лечения пульпита временных зубов // Институт стоматологии. — 2002. — № 4. — С. 28-29.

8.   Cuisia ZE. Musselman R., Schneider P., Dummer  CJR. A study of mineral trioxide aggregate pulpotomized in primary  molars  (abstract). J. Pediatr. Dent. 2001; 23 ; 168.

9.   Хейнрич-Вейцен Р., Кухнич Ж. Эндодонтическое лечение молочных зубов. // Квинтэссенция.- 2005. — № 4.- С. 13-20.

10.   Хоменко Л.А., Биденко Н.В. Практическая эндодонтия: Инструменты, материалы и методы. — Москва: Книга плюс, 2005. — 205 с.

11.   Хоменко Л.А., Биденко Н.В., Зеленкова А.И. Врачебные вмешательства в корневых каналах временных зубов. Часть 3. Чем пломбировать? //Современная стоматология 2009.- 1.-  с. 62-68.