Pulsate et aperietur vobis (стучите и откроется вам; часть третья)
«В деревню, к тётке, в глушь, в Саратов!» (А.С.Грибоедов)
Вместо вступления
Лето 1949 года.
Незабываемые первые студенческие каникулы. Приехал домой, к маме. И не каким-нибудь мальчишкой, гоняющим вместе с двоюродным братом Володей голубей, а студентом с годовалым стажем. Папы уже не было, он умер от тяжелой болезни два года тому назад.
Город Чебоксары на Волге.
Река определяла весь режим каникул. Просыпался в 1000. Мама естественно на работе, а на столе записка с рекомендациями. Завтрак. Пристань, в ожидании парома. Переправа на противоположный берег Волги. Там городской пляж, куда к 1200 собиралась молодежь города. И конечно одноклассники. Это лето выдалось жарким, поэтому прическу долой, постригся наголо. Гидроциклы и водные лыжи были еще далеко впереди, но байдарки уже появились. Как не вспомнить песенку из кинофильма:
«Солнце, воздух и вода всех полезней,
Помогает нам всегда от всех болезней…».
Главным тестом, определяющим твой пляжный статус, была способность переплыть через Волгу. Массовых официальных соревнований этого заплыва тогда не было. Однако, жители Чебоксар того времени поименно знали таких смельчаков. В их число входил и старший двоюродный брат Порфирий. Ширина реки в районе города была 800 метров. Учитывая скорость течения, он проходил по берегу вверх по течению приблизительно километр, и там начинал заплыв. При этом условии он как раз выплывал на противоположный берег к пляжу, который располагался по течению чуть ниже города, напротив радиомачты. Таким образом, общая длина заплыва была около двух километров. Все наблюдали и ждали смельчаков, определяя первенство и время. Брат часто был в числе лидеров. Должен признаться, что сам я ни разу не рискнул переплыть Волгу.
Чуть выше пляжа было скопление плотов, там рыбачили.
Возвращались домой часов в пять. Обед. Вечером обязательные встречи в городском саду им. Н.К.Крупской, где, как известно, «играет духовой оркестр». А улица от этого сада до набережной Волги превращалась в своеобразный проспект, по которому, отдыхающие от дневной работы, жители гуляли туда-сюда, встречались с друзьями и знакомились, обмениваясь новостями, обсуждая насущные и будущие дела.
И еще запомнился дедушка по материнской линии, Митюшкин Александр Алексеевич. Ему было уже за 80 лет, двигался мало. В солнечные дни мы выносили табуретку во двор или переворачивали на «попа» пенёк и он сидел подолгу, радовался теплу. Таким я его и сфотографировал. Бородатый, с хорошо сохранившейся седой шевелюрой, всю жизнь зарабатывающий хлеб своим горбом, ведя хозяйство и вместе с бабушкой Татьяной Петровной, в девичестве Гуряшкиной, растил пятерых детей. Мама моя, Евдокия, была в семье самым младшим ребенком
Но всё проходит. Прошли и первые студенчески каникулы. Перед отъездом в Казань сфотографировался с мамой (рис.1).
Муки творчества
«Opera et studio» — трудом и старанием.
Результатом изучения литературы по кольпопоэзу было определение трёх первоочередных задач. Это: 1) создать протез для фиксации кожного лоскута, принципиально отличающийся от предыдущих, 2) приобрести дерматом и освоить его применение и 3) определиться с размерами и толщиной трансплантата.
О протезе. «Ни одна из предложенных по настоящее время операций кольпопоэза немыслима без использования протеза. Вот почему многочисленные авторы, занимавшиеся или занимающиеся разработкой того или иного вида кольпопоэза, вносят свою лепту в правильное разрешение вопроса о протезах», — писал А.М. Мажбиц (1969).
Действительно до сих пор не была найдена оптимальная конструкция протеза. Главное назначение его – фиксация кожного лоскута. Она должна быть таковой, чтобы при равномерном прижатии лоскута к ткани воспринимающего ложа, не наступала ишемия его и соседних органов. Кроме того, давление на кожный лоскут должно быть таким, чтобы по возможности препятствовало возникновению гематомы.
Критически рассмотрев данные литературы, пришёл к выводу, что все, предложенные до сих пор, протезы обладали четырьмя существенными недостатками:
1) плохо отводят раневое содержимое, создавая угрозу инфицирования;
2) не позволяют до их извлечения осуществлять визуальный контроль за состоянием трансплантата;
3) исключают возможность проведения ежедневной антисептической обработки всего кожного лоскута;
4) не предохраняют трансплантат от смачивания мочой и требуют применение постоянного катетера.
С учётом вышеизложенного, был разработан новый протез, названный из-за ажурной конструкции «Каркас для кольпопоэза» (заявка на изобретение № 1498247/31-16 от 17 ноября 1970 года). Общий вид и конструкция каркаса показаны на рис.2.
Здесь оказалась неоценимой помощь друга, инженера КОМЗ′а, Александра Дмитриевича Карелина.
Судьба свела наши семьи. Как это было?
Он, молодой специалист, приехал из Подмосковья по назначению в Казань на КОМЗ инженером-оптиком. Его жена, Лидия Александровна, учитель в школе. Моя жена, Лилия Александровна, после окончания в 1952 году дошкольного отделения, педагогического факультета, Казанского педагогического института, направлена была на КОМЗ заведующей детским садом №102, где, кстати, и проработала бессменно 40 лет. Я в то время был ещё студентом 5-го курса КГМИ. В 1954 году, после окончания института был направлен в МСЧ КОМЗ акушером-гинекологом.
Как раз в это время завод выстроил новый трёхэтажный дом. И нашим молодым семьям выделили по комнате в двухкомнатной квартире. Мы подружились и, как оказалось, на всю жизнь. Родившиеся вскоре дети сделали нас Дядей Сашей и Дядей Лёвой. Все наши друзья и знакомые до сих пор при встрече так и зовут нас.
Вечерами, на кухне, мы с ним творчески обсуждали конструкцию протеза. И, в конце концов, пришли к совершенно новому варианту протеза, название которому больше подходило «каркас». Результат доложили на 2-ой Республиканской научно-практической конференции врачей-новаторов, изобретателей и рационализаторов предприятий и лечебных учреждений Татарской АССР и опубликовали в статье «Наш каркас для операций кольпопоэза», напечатанной в «Сборнике работ» той же конференции (Казань, 1967).
Многократно обсудив различные варианты, мы остановились прежде всего на материале – фторопласте, инертном для живых тканей и устойчивом к деформации при стерилизации и кипячении. Цилиндрический корпус с наружным диаметром 40 мм и длиной 110-125 мм содержал опорные ребра, пространство между которыми заполнялось капроновой жилкой толщиной 0,4 мм. Эта ажурная конструкция равномерно по всей поверхности прижимала кожный лоскут к воспринимающему ложу, не вызывая ишемии тканей.
В итоге, наш каркас, обладая небольшой площадью давления на кожный лоскут, позволил устранить перечисленные выше недостатки протезов. Его преимущество состояло в следующем:
1) раневое содержимое свободно стекало внутрь каркаса и впитывалось во вложенную туда марлевую полоску, которая ежедневно менялась;
2) отвернув пробку и удалив марлевую полоску, можно осмотреть трансплантат и оценить его жизнеспособность;
3) при выявлении гематомы, пунктировать ее и тем самым способствовать приживлению лоскута;
4) одновременно стенки вагины ежедневно орошались раствором антисептиков (риванол и т.п.);
5) свободное расположение уретры между двумя опорными ребрами на передней поверхности каркаса способствовало самопроизвольному мочеиспусканию;
6) закрытие отверстия каркаса резьбовой пробкой предохраняло от затекания мочи внутрь его;
7) не требовался постоянный катетер. При необходимости можно было без затруднения делать разовую катетеризацию;
8) наконец, плотное прижатие трансплантата корпусом каркаса в области преддверия влагалища, избавляло от пришивания кожного лоскута к краям разреза слизистой;
9) фиксация каркаса осуществлялась без затруднения узловатыми швами через отверстия во флянце наружного конца к коже вульвы (рис.3, рис.4).
О дерматоме. Решение второй задачи было проще. Приобрели без затруднений дерматом (рис.5).
Для освоения его применения съездил на несколько дней в г.Горький (Нижний Новгород), в ожоговый центр, к изобретателю его – проф. М.В. Колокольцеву. Свободная кожная пластика там использовалась постоянно. Полагаю, что излагать в настоящем очерке историю изобретения дерматома, нет необходимости, т.к. она хорошо изложена в соответствующих руководствах по хирургии. Отечественный дерматом конструкции Михаил Вениаминович Колокольцева позволял снимать дозировано тонкие кожные лоскуты, оставляя в донорской ране кожные дериваты (волосяные луковицы, потовые и сальные железы). Это избавляло неовагину от роста в ней волос и прочее, что выгодно отличало от пересадки полнослойного лоскута. Мы остановились на толщине лоскута 0,4 мм, снимая его с наружной поверхности верхней трети бедра, где толщина кожи доходит до 3 мм.
Дерматом, изготавливаемый в Казани, отличался от оригинала тем, что сплошной нож заменялся съемными лезвиями для безопасной бритвы. Это упрощало пользование им, т.к. не требовалось заточки ножа.
О трансплантате. Толщина кожного покрова не одинакова на различных участках тела. Более толстая кожа на наружных поверхностях, менее — на внутренних и сгибательных частях. Располагаться донорский участок должен там, где можно было бы закрыть его одеждой. Он не должен беспокоить женщину и мешать ей работать. По мнению большинства хирургов, таким участком является наружная поверхность бедер, ягодицы, живот, спина. Мы использовали наружную поверхность верхней трети бедра и ягодицу. По Ф. Буриану (1967) толщина кожи бедра равна 3 мм (0,2 мм — эпидермис и 2,8 мм — дерма).
Размеры трансплантата рассчитывались, исходя из размеров каркаса: по длине 12,5 см, по окружности 12 см. Следовательно, кожный лоскут площадью 150-160 кв.см, был достаточным для покрытия каркаса и создания хорошего по длине и диаметру влагалища при аплазии его.
Особую важность имеет толщина кожного трансплантата, от которой зависит:
а) качество приживления трансплантата,
б) эластичность стенок будущего влагалища,
в) сморщивание трансплантата,
г) функционирование кожных придатков, в частности, рост волос.
Лучше приживаются тонкие кожные трансплантаты, быстро прорастающие сосудами через всю толщу, что обеспечивает хорошее питание их и повышает их жизнеспособность (В.И.Петров, 1964). Тонкий трансплантат обеспечивает большую податливость, растяжимость, эластичность искусственного влагалища, что будет приближать его к естественному состоянию. В толстых трансплантатах, особенно во всю толщу кожи, чаще могут возникать обширные некрозы.
Существеннейшим моментом является сморщивание кожного трансплантата. Различают первичное и вторичное сморщивание. Первичное сморщивание — сразу же после снятия кожи — зависит от сокращения соединительнотканных и в особенности эластических волокон. По Ф. Буриану (1967) «чем толще слой кориума, тем в большей степени выражено первичное сморщивание». По Н.Н. Блохину (1955) наибольшую сократительную способность имеют глубокие слои кожи. Лоскут полной толщины сокращается на 40-45%, в половину толщины — на 20-25%, лоскут с эпидермисом и элементами сосочкового слоя — на 10-15%, тонкий эпидермальный лоскут сокращается на 1-2%. Это, первичное, сморщивание не представляет большой опасности, так как легко устраняется при расправлении, фиксации и сшивании между собой краев трансплантата на каркасе.
После приживления наступает вторичное сморщивание. Оно обусловлено, по Ф. Буриану (1967), «главным образом склерозом ткани ложа дефекта» и выражено тем больше, «чем тоньше трансплантат, чем меньше сопротивления оказывают трансплантату окружающие ткани, а также в тех случаях, когда наступает частичный некроз трансплантата». Вторичное сморщивание является главной причиной уменьшения размеров искусственного влагалища и основным недостатком, на который ссылаются противники кожного кольпопоэза.
Е.Г. Степанюк (1969) с соавторами изучал патоморфологические изменения трансплантатов кожи и нашел, что в полнослойном лоскуте в ряде случаев придатки функционировали и были причиной многих патологических процессов. Например, сальные железы превращались в кистовидные образования. Нежелателен также рост волос в искусственном влагалище. С этой точки зрения наиболее целесообразным будет пересадка более тонких кожных лоскутов.
Таким образом, с точки зрения а) приживления трансплантата, б) эластичности стенок будущего влагалища и в) роста волос более выгоден для целей кольпопоэза, так называемый тонкий трансплантат. Однако он менее устойчив к вторичному сморщиванию.
С помощью дерматома можно довольно точно дозировать толщину снимаемого кожного лоскута: тонкий — 0,25 мм, средней толщины — 0,5 мм, толстый трансплантат — 0,6 мм и больше.
Приступая к работе, мы использовали кожные лоскуты толщиной 0,3-0,4-0,5 мм. и убедились, что наиболее выгоден трансплантат в 0,4 мм.
При такой толщине легко снять большой цельный лоскут без дефектов, что немаловажно при кольпопоэзе. Лоскут в 0,5 мм. несколько толстоват, а трансплантат толщиной 0,3 мм часто прорезался ножом дерматома. В дальнейшем мы применяли только трансплантаты толщиной 0,4 мм, относя их к разряду тонких, и отметили при нашей методике 100% приживление. Волосяные луковицы оставались на донорском участке и волосы не росли в пересаженном лоскуте. Донорская рана хорошо заживала эпителизацией поверхности раны.
Уважаемый Читатель! На этом мы останавливаем изложение подготовительной работы к проведению клинического осуществления идеи кожного кольпопоэз. Здесь я позволю себе высказать восхищение и ощущение внутреннего преклонения перед провидением своего учителя проф. П.В. Маненкова. Хотя я и пишу здесь от своего имени, но каждый шаг зримо или незримо делался совместно с его непосредственным участием. Ответственность, которую он взвалил на себя, была огромна. Ведь проф. В.С.Груздев ратовал за кишечный кольпопоэз, а ученик его воспротивился и в 1961 году деликатно высказал сомнения в необходимости травмирования жизненно важного органа, кишечника, из-за нежизненно важного – влагалища! И вот теперь, поручив мне исполнение своей идеи, он ни на секунду не упускал ход процесса из-под своего внимания.
О том, как теоретические и практические шаги перешли к клиническому осуществлению, а именно к непосредственному выполнению операций, Читатель узнает в следующем очерке.
Л.А. Козлов, д.м.н., профессор кафедры
акуш и гинек. №1 КГМУ (зав. – проф. А.А. Хасанов)