Пункционная биопсия почки


Биопсия почки — прижизненное морфологическое исследование почечной ткани с помощью чрескожной пункции под контролем УЗИ. Процедура  была разработана в конце 50-х годов, стала достаточно широко использоваться с середины 60-х годов XX века. Несмотря на широкое использование процедуры, не существует универсальных показаний к процедуре,  однако преимущества и широкие возможности процедуры  неоспоримы.  Широкое  использование пункционной биопсии в клинической практике состоит в том, что в основу большинства современных классификаций заболеваний почек, особенно гломерулонефритов, положен морфологический принцип.

В нефрологическом отделении Республиканской клинической больницы более 15 лет проводится прижизненная биопсия почки  (под контролем ультразвукового исследования). Расширение материально-технической базы позволило  в последние годы значительно увеличить количество исследований, расширить показания приближая их к международным стандартам.

Биопсия почки позволяет:

-установить диагноз заболевания, которое ограничивается поражен6ием почек или представляет собой системное заболевание;

-дать прогноз в отношении дальнейшего развития заболевания почек и необходимости трансплантации почки в будущем;


-подобрать адекватное лечение;

-при проведении научных исследований улучшить понимание патофизиологии заболевания почек.

Основными клиническими показаниями к проведению биопсии являются: острая почечная недостаточность, нефротический синдром, мочевой синдром (изолированная протеинурия и гематурия), поражение почек при системных заболеваниях.

В случаях развития ОПН, например, несмотря на очевидность поражения почечной паренхимы, этология заболевания остается неясной, несмотря на тщательный  сбор анамнеза, и лабораторных данных.  Биопсия в таких случаях может быть очень полезной, прежде всего в определении тактики ведения больного. При этом могут быть выявлены такие заболевания как: гломерулонефрит с полулуниями,  острый тубулоинтерстициальный нефрит  узелковый периартериит и другие васкулиты,  множественная миелома,  амилоидоз,  эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит, канальцевый некроз,  гемолитико-уремический синдром и т.д.  Биопсия в случаях развития ОПН может оказаться крайне полезной в тех случаях, когда, несмотря на очевидные признаки определенной клинической формы функция не улучшается, несмотря на проведение поддерживающей терапии, (включающей в себя диализ),  в течение 3-4 недель.


Показания к  проведению биопсии при нефротическом синдроме более дискутабельны.  Основными причинами нефротического синдрома являются гломерулонефриты (болезнь минимальных изменений, мембранозная нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз) первичные и вторичные (на фоне ревматических заболеваний, опухолей, инфекций и прочие), парапротеинозы. Причины нефропатии устанавливается клинически, наиболее важным является проведение скрининга на амилоидоз, миеломную болезнь, ревматические заболевания, опухоли, бактериальные и протозойные инфекции. Возможны сложности  в определении типа поражения в случаях сочетания сахарного диабета и иммуновоспалительного процесса. Показания к биопсии при нефротическом синдроме возникают при отсутствии эффекта на глюкокортикостероидную терапию или сомнения в отсутствии амилоидоза.

Большое значение нефробиопсии для принятия решения в диагностическом процессе системных заболеваний напротив, возрастает. Гистологическое исследование позволяет дифференцировать форму и степень поражения при  системных васкулитах; однако проводится редко, так как часто возникают противопоказания. Возрастает значимость биопсии и, даже, повторного проведения исследования  при системной красной волчанке: объем вмешательства может сильно меняться в зависимости от гистологической формы; кроме того, при волчанке часто происходит изменение гистологической формы заболевания.

Таким образом, могут быть указаны следующие показания к нефробиопсии:

Показания к биопсии:

1)Уточнение диагноза:

-нефротический синдром.

-протеинурия более 1 г в сутки.

-стойкая или рецидивирующая гематурия.

-почечно паренхиматозная гипертензия неясного генеза.

-канальцевые дисфункции  неясного генеза.

-ОПН неясной этиологии.

— ОПН с системными проявлениями.

-ОПН  с симптомами гломерулонефрита.

-ОПН с анурией более 3 недель.

2) С целью подбора терапии: для уточнения активности, определения выраженности фибропластической трансформации почечной ткани

3. С целью динамического наблюдения (для контроля за эффективностью терапии при волчаночном нефрите и быстропрогрессирующим нефрите)

Анализ наших собственных результатов биопсий показывает, что полученные результаты совпадают с литературными данными. За 2005-2007 год в отделении нефрологии РКБ проведено 84  нефробиопсии.  Чаще всего на диагностическую биопсию направлялись больные с изолированным мочевым синдромом  (39) или мочевым синдромом с артериальной гипертензией (11). Результаты исследований показаны на диаграмме №1. Обращают на себя внимание, что отмечается высокая частота выявлений мезангиопролиферативного гломерулонефрита, но и фокально-сегментарного гломерулосклероза и мембранозной нефропатии, это заболевания которые приводят к развитию тяжелого и, зачастую, торпидного нефротического синдрома. Имеется случай выявления AL амилоидоза на доклинической стадии заболевания, что позволило начать соответствующую цитостатическую терапию.

untitled-17Биопсия в случаях нефротического синдрома проводилась в основном при отсутствии эффекта от иммуносупрессивной терапии (см. диаграмму №2) и за исключением 2 случаев амилоидоза не выявили каких-либо особых форм или выраженных признаков склерозирования, что и позволило продолжить, откоррегировав в ряде случаев,  активную иммуносупрессивную терапию.

Исследование проведено так же 4 пациенткам с СКВ: нормальные клубочки по световой микроскопии-1, фокальнопролиферативный гломерулонефрит -1, МПГН -1, материал малоинформативен -1.

untitled-27Существую и противопоказания к проведению исследования, которые обусловлены, в основном,  риском кровотечений и гематом. Ограниченные гематомы, однако, образуются у подавляющего большинства пациентов.

Абсолютные противопоказания к диагностической биопсии:

— единственная почка.

— нарушение свертывающей системы крови.

— аневризма почечной артерии.

— тромбоз почечных вен.

— правожелудочковая недостаточность.

— гидро — и пионефроз.

— поликистоз почек.

— опухоль почки.

— невозможность контакта с больным.

— негативное отношение больного к биопсии.

Относительные противопоказания:

— тяжелая артериальная гипертензия (диастолическое давление выше 110 мм рт ст)

— выраженная почечная недостаточность

— миеломная болезнь

— узелковый периартериит

— распространенный атеросклероз

— патологическая подвижность почек

По результатам проведенных нами исследований  у 85% больных образуются гематомы, которые  самостоятельно рассасываются.  Наблюдался один случай ретроперитонеального кровотечения, разрешен консервативно;  один случай развития ОПН с анурией, который потребовал проведения острого гемодиализа и так же разрешился с восстановлением функции.

Митрофанова Е.И., Максудова А.Н.

«Казанский государственный медицинский университет «, кафедра госпитальной терапии,

Республиканская клиническая больница МЗ РТ.

Литература:

1. «Руководство по нефрологии» .Под редакцией И.Е.Тареевой.2000г.

2. «Нефрология в терапевтической практике» Под общей редакции профессора А.С.ЧИЖА.1998г

3. «Нефрология .Основы диагностики». М.М.Батюшин.2003г.

4. «Секреты нефрологии».Дональд Е.Храйчик, Джон Р.Седор, Майкл Б. Ганц.2001год

Использованы сокращения:

МЗПГН — мезангиопролиферативный гломерулонефрит

ФСГС — фокально-сегментарный гломерулосклероз

МПГН — мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит

МН — мембранозная нефропатия