Биопсия почки — прижизненное морфологическое исследование почечной ткани с помощью чрескожной пункции под контролем УЗИ. Процедура была разработана в конце 50-х годов, стала достаточно широко использоваться с середины 60-х годов XX века. Несмотря на широкое использование процедуры, не существует универсальных показаний к процедуре, однако преимущества и широкие возможности процедуры неоспоримы. Широкое использование пункционной биопсии в клинической практике состоит в том, что в основу большинства современных классификаций заболеваний почек, особенно гломерулонефритов, положен морфологический принцип.
В нефрологическом отделении Республиканской клинической больницы более 15 лет проводится прижизненная биопсия почки (под контролем ультразвукового исследования). Расширение материально-технической базы позволило в последние годы значительно увеличить количество исследований, расширить показания приближая их к международным стандартам.
Биопсия почки позволяет:
-установить диагноз заболевания, которое ограничивается поражен6ием почек или представляет собой системное заболевание;
-дать прогноз в отношении дальнейшего развития заболевания почек и необходимости трансплантации почки в будущем;
-подобрать адекватное лечение;
-при проведении научных исследований улучшить понимание патофизиологии заболевания почек.
Основными клиническими показаниями к проведению биопсии являются: острая почечная недостаточность, нефротический синдром, мочевой синдром (изолированная протеинурия и гематурия), поражение почек при системных заболеваниях.
В случаях развития ОПН, например, несмотря на очевидность поражения почечной паренхимы, этология заболевания остается неясной, несмотря на тщательный сбор анамнеза, и лабораторных данных. Биопсия в таких случаях может быть очень полезной, прежде всего в определении тактики ведения больного. При этом могут быть выявлены такие заболевания как: гломерулонефрит с полулуниями, острый тубулоинтерстициальный нефрит узелковый периартериит и другие васкулиты, множественная миелома, амилоидоз, эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит, канальцевый некроз, гемолитико-уремический синдром и т.д. Биопсия в случаях развития ОПН может оказаться крайне полезной в тех случаях, когда, несмотря на очевидные признаки определенной клинической формы функция не улучшается, несмотря на проведение поддерживающей терапии, (включающей в себя диализ), в течение 3-4 недель.
Показания к проведению биопсии при нефротическом синдроме более дискутабельны. Основными причинами нефротического синдрома являются гломерулонефриты (болезнь минимальных изменений, мембранозная нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз) первичные и вторичные (на фоне ревматических заболеваний, опухолей, инфекций и прочие), парапротеинозы. Причины нефропатии устанавливается клинически, наиболее важным является проведение скрининга на амилоидоз, миеломную болезнь, ревматические заболевания, опухоли, бактериальные и протозойные инфекции. Возможны сложности в определении типа поражения в случаях сочетания сахарного диабета и иммуновоспалительного процесса. Показания к биопсии при нефротическом синдроме возникают при отсутствии эффекта на глюкокортикостероидную терапию или сомнения в отсутствии амилоидоза.
Большое значение нефробиопсии для принятия решения в диагностическом процессе системных заболеваний напротив, возрастает. Гистологическое исследование позволяет дифференцировать форму и степень поражения при системных васкулитах; однако проводится редко, так как часто возникают противопоказания. Возрастает значимость биопсии и, даже, повторного проведения исследования при системной красной волчанке: объем вмешательства может сильно меняться в зависимости от гистологической формы; кроме того, при волчанке часто происходит изменение гистологической формы заболевания.
Таким образом, могут быть указаны следующие показания к нефробиопсии:
Показания к биопсии:
1)Уточнение диагноза:
-нефротический синдром.
-протеинурия более 1 г в сутки.
-стойкая или рецидивирующая гематурия.
-почечно паренхиматозная гипертензия неясного генеза.
-канальцевые дисфункции неясного генеза.
-ОПН неясной этиологии.
— ОПН с системными проявлениями.
-ОПН с симптомами гломерулонефрита.
-ОПН с анурией более 3 недель.
2) С целью подбора терапии: для уточнения активности, определения выраженности фибропластической трансформации почечной ткани
3. С целью динамического наблюдения (для контроля за эффективностью терапии при волчаночном нефрите и быстропрогрессирующим нефрите)
Анализ наших собственных результатов биопсий показывает, что полученные результаты совпадают с литературными данными. За 2005-2007 год в отделении нефрологии РКБ проведено 84 нефробиопсии. Чаще всего на диагностическую биопсию направлялись больные с изолированным мочевым синдромом (39) или мочевым синдромом с артериальной гипертензией (11). Результаты исследований показаны на диаграмме №1. Обращают на себя внимание, что отмечается высокая частота выявлений мезангиопролиферативного гломерулонефрита, но и фокально-сегментарного гломерулосклероза и мембранозной нефропатии, это заболевания которые приводят к развитию тяжелого и, зачастую, торпидного нефротического синдрома. Имеется случай выявления AL амилоидоза на доклинической стадии заболевания, что позволило начать соответствующую цитостатическую терапию.
Биопсия в случаях нефротического синдрома проводилась в основном при отсутствии эффекта от иммуносупрессивной терапии (см. диаграмму №2) и за исключением 2 случаев амилоидоза не выявили каких-либо особых форм или выраженных признаков склерозирования, что и позволило продолжить, откоррегировав в ряде случаев, активную иммуносупрессивную терапию.
Исследование проведено так же 4 пациенткам с СКВ: нормальные клубочки по световой микроскопии-1, фокальнопролиферативный гломерулонефрит -1, МПГН -1, материал малоинформативен -1.
Существую и противопоказания к проведению исследования, которые обусловлены, в основном, риском кровотечений и гематом. Ограниченные гематомы, однако, образуются у подавляющего большинства пациентов.
Абсолютные противопоказания к диагностической биопсии:
— единственная почка.
— нарушение свертывающей системы крови.
— аневризма почечной артерии.
— тромбоз почечных вен.
— правожелудочковая недостаточность.
— гидро — и пионефроз.
— поликистоз почек.
— опухоль почки.
— невозможность контакта с больным.
— негативное отношение больного к биопсии.
Относительные противопоказания:
— тяжелая артериальная гипертензия (диастолическое давление выше 110 мм рт ст)
— выраженная почечная недостаточность
— миеломная болезнь
— узелковый периартериит
— распространенный атеросклероз
— патологическая подвижность почек
По результатам проведенных нами исследований у 85% больных образуются гематомы, которые самостоятельно рассасываются. Наблюдался один случай ретроперитонеального кровотечения, разрешен консервативно; один случай развития ОПН с анурией, который потребовал проведения острого гемодиализа и так же разрешился с восстановлением функции.
Митрофанова Е.И., Максудова А.Н.
«Казанский государственный медицинский университет «, кафедра госпитальной терапии,
Республиканская клиническая больница МЗ РТ.
Литература:
1. «Руководство по нефрологии» .Под редакцией И.Е.Тареевой.2000г.
2. «Нефрология в терапевтической практике» Под общей редакции профессора А.С.ЧИЖА.1998г
3. «Нефрология .Основы диагностики». М.М.Батюшин.2003г.
4. «Секреты нефрологии».Дональд Е.Храйчик, Джон Р.Седор, Майкл Б. Ганц.2001год
Использованы сокращения:
МЗПГН — мезангиопролиферативный гломерулонефрит
ФСГС — фокально-сегментарный гломерулосклероз
МПГН — мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
МН — мембранозная нефропатия