Представлены результаты лечения с использованием пункционной вертебропластики у 72 больных с различными заболеваниями тел грудных и поясничных позвонков. Предложен новый способ малотравматичного проведения иглы и разработана методика введения костного цемента в тело позвонка с помощью биокомпозитного материала Тиссукол-Кит, позволившие существенно снизить вероятность осложнений.
Paracentetic vertebroplasty (complications and their warnings)
The results of treatment using a needle-sticks vertebropla in 72 patients with various diseases of bodies of the thoracic and lumbar vertebrae submitted. Proposed a new low-impact way of the needle and the technique of injection of bone cement into the vertebral body using a biocomposite material Tissukol-Kit, will significantly reduce the likelihood of complications.
После успешного введения костного цемента в пораженное гемангиомой тело позвонка в 1984 году P. Galibert и H. Deramond [8], вертебропластика прочно заняла свое место при различных заболеваниях и травмах позвоночника. Широкому распространению метода способствовала не только его высокая эффективность, но и небольшое количество возникающих осложнений при ее применении. Однако, многочисленные исследования в последующем показали, что вертебропластика может вызвать широкий спектр осложнений и возникают они не менее, чем в четверти случаев. Так, при остеопорозе позвонков они составляют 1-3%, при метастатическом поражении – 7-10% [6, 7]. Преимущественно осложнения протекают без клинических проявлений и верифицируются только при спондилографии (экстравертебральное истечение костного цемента). Клинически значимые осложнения (транзиторная лихорадка, связанная с введением инородного вещества, транзиторная мышечная боль в месте введения иглы при осуществлении доступа) купируются, в основном, медикаментозными средствами. Осложнения, требующие хирургического вмешательства (истечение цемента в эпидуральное пространство с компрессией его содержимого), возникают в 1-3% [1, 2, 3, 4, 5].
Цель исследования – анализ осложнений вертебропластики при лечении больных с различными заболеваниями тел грудных и поясничных позвонков и разработка способов их предупреждения
Материалы и методы
Проведен анализ результатов лечения 72 пациентов (88 вмешательств) с различными поражениями тел позвонков, оперированных методом пункционной вертебропластики на протяжении 2005–2011 гг.: 45 больных (54 вертебропластик) с агрессивными гемангиомами (34 женщины и 11 мужчин, возраст от 31 года до 76 лет), 11 больных (18 вертебропластик) с метастатическими поражениями позвоночника (9 мужчин и 2 женщины в возрасте от 38 до 56 лет). У 7 больных были метастазы рака почки, у 2 – предстательной железы, у 2 – рака молочной железы, 12 пациентов страдали миеломной болезнью (10 женщин и 2 мужчин, возраст от 45 до 67 лет). У 4 больных имело место аневризматическая костная киста тела грудного позвонка (все лица мужского пола в возрасте от 15 до 21 года).
Все больные прошли комплексное обследование, включающее спондилографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии. У пациентов с метастатическими поражениями позвоночника выполнялась радионуклидная сцинтиграфия.
Операции проводили в положении больного на животе. У 47 пациентов использовалась местная анестезия, остальным — дополнительное внутривенное введение центральных анестетиков. Вся процедура выполнялась под постоянным ЭОП-контролем, с использованием Synicem Vertebroplastie Systeme (France) и Cemento Fixx (Gemani).
При проведении вертебропластики у 42 больных была использована классическая пункционная транспедикулярная методика введения троакара и костного цемента. В 30 случаях пункционная игла вводилась по оригинальной методике (заявка на Патент РФ № 2012103634): прокол мягких тканей выполняется спицей, которая внедрялась в корень дуги на 2-3 мм, и, удерживая свободный конец спицы, под ЭОП-контролем осуществлялась коррекция угла введения и направления для того, чтобы в последующем игла, прошедшая по спице, выполняющей роль направителя, оказалась в заданном месте. Сущность нового способа вертебропластики (Патент РФ № 2432137) состояла в том, что через иглу в тело пораженного позвонка последовательно импрегнировался от 1 до 2 мл двухкомпонентного фибринового клея Тиссукол-Кит, а затем – необходимое количество полиметилметакрилата (также 30 наблюдений) (рис. 1 а, 1 б, 1 в).
Рисунок 1. Обоснование способа перкутанной вертебропластики
а) веноспондилография – контрастное вещество введено в тело пораженного позвонка. Контрастируется сосудистая сеть.
б) введение препарата Тиссукол Кит в тело пораженного позвонка + повторная веноспондилография. Сосудистая сеть позвонка не контрастируется.
в) вертебропластика – идеальное расположение цемента
Рисунок 2. Экстравертебральное расположение цемента. Неадекватное введение иглы
Результаты и их обсуждение
В рамках настоящего исследования нами учитывались только осложнения, связанные с введением пункционной иглы в пораженное тело позвонка и распространением костного цемента во время вертебропластики.
Из 42 больных, оперированных по классической методике (58 манипуляций), ятрогенное повреждение корней дужек наблюдалось в 2 случаях (3,4%), экстравертебральное истечение цемента у 8 (13,8%) – рисунок 2, эпидуральное его истечение у 3 (5,2%) после повреждения иглой задней стенки тела позвонка (возникла острая компрессия корешка, выполнено хирургическое вмешательство) – рисунок 3.
Рисунок 3. Эпидуральное истечение цемента. Повреждение иглой задней стенки тела позвонка
Заполнение эпидуральных вен костным цементом без очаговой симптоматики у 3 (5,2%) – рисунок 4, болевой синдром купировался медикаментозно.
Рисунок 4. Заполнение эпидуральных вен цементом. Игла в сосудистом коллекторе
Транзиторная мышечная боль в области введения пункционной иглы наблюдалась почти у всех больных, особенно при заболеваниях поясничной локализации. Она была связана с травмой мышечной ткани и длилась от 3 до 5 дней. В 2-х случаях во время выполнения вертебропластики наблюдалось кратковременное учащение дыхания и сердцебиения, что было расценено как реакция на полимер. В последующем жалоб не наблюдалось. На выполненных рентгенограммах легких отмечено наличие единичных эмболов в системы легочных артерий частицами костного цемента, так называемая асимптоматическая эмболия легочной артерии, что имело место и у A. Gangi et. al. [6].
У 30 пациентов (30 манипуляций), где вертебропластика выполнялась по предложенным нами способам, клиническая картина и показатели лучевых методов исследований значительно отличались от предыдущей группы. Введение спицы к корню дуги пораженного позвонка с предварительным наведением на ЭОПе значительно сокращало время манипуляции, травматизацию мягких тканей, предотвращало повреждение корней дужек. Транзиторная мышечная боль была незначительной, купировалась в течение первых суток. При поражении задней стенки тела позвонка, когда существует риск попадания цемента в эпидуральное пространство, направление спицы устанавливается таким образом, чтобы пункционная игла располагалась в непосредственной близости в теле позвонка от места повреждения. После введения Тиссукол-Кит с Тромбином 500 игла погружается глубже и импрегнируется костный цемент – рисунок 5.
Рисунок 5. Агрессивная гемангиома тела позвонка с повреждением задней стенки
а) до операции
б) после операции
Истечения полимера в позвоночный канал и паравертебральные пространства не наблюдалось. При инсуфляции клеевой композиции заполняются многочисленные сосудистые коллекторы и сами костные трабекулы, располагающиеся в губчатой ткани тела позвонка, моментально полимеризуясь в них (склеивание происходит в течение 8-10 секунд), после чего жировая ткань и введенный костный цемент остаются лишь в пораженном позвонке. В единичных случаях происходила закупорка цемента в полости иглы, которая предотвращалась проталкиванием мандреном с помощью молоточка.
Выводы
1. Пункционная вертебропластика является малотравматичной и высокоэффективной методикой при лечении различных заболеваний тел позвонков. В то же время она требует высокой квалификации хирурга, постоянного контроля с помощью методов лучевой диагностики, так как пренебрежение ими могут приводить к клиническим осложнениям, вплоть до экстренных хирургических вмешательств.
2. Использование новых способов лечения облегчает хирургу выполнение пункционной вертебропластики более адекватно и избежать осложнений.
Е.К. Валеев, И.Е. Валеев
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Валеев Ельгизар Касимович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела
Литература:
1. Астапенков Д.С. Осложнения чрезкожной вертебропластики при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза // Хирургия позвоночника. — 2011. — № 2. — С. 12-18.
2. Кущаев С.В. Нежелательные явления и осложнения пункционной вертебропластики // Нейрохирургия. — 2008. — № 1. — С. 17-25.
3. Парфенов В.Е., Мануковский В.А., Кандыба Д.В. и др. Осложнения чрескожной вертебропластики // Нейрохирургия. — 2008. — № 2. — С. 48-53.
4. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Пункционная вертебропластика. — Киев, 2005. — 517 с.
5. Чрескожная вертебропластика в онкологии / Под ред. академика РАМН М.Д. Алиева, чл.-корр. РАМН Б.И. Долгушина. — М.: ИНФРА-М, 2010. — 72 с.
6. Gangi A., Dietemann J., Schultz A. et. al. Interventional radiologic procedures with CT guidance in cancer pain management // Radiographics. — 1996. — Vol. 33. — P. 1289-1304.
7. Reznick D.K., Garfin S.R. Vertebroplasty and Kyphoplasty. — 2005.
8. Deramond H., Depriester C., Galibert P. et. al. Percutaneous vertebroplasty with polimethyl metacrylfte. Technique, indications and results // Radiol. Clin. Northm. Am. — 1998. — Vol. 36, № 3. — P. 533-546.
