«Radioknife» as a tool for the implementation of rinosurgical skills in ophthalmic practice in operations on dacryocyst
За сто с лишним лет развития современной дакриологии наружный и эндоназальный доступы к слезному мешку явились основой для параллельно существующих способов хирургического лечения дакриоцистита, один из которых является прерогативой офтальмологов, другой — ринологов. Сторонники того и другого способа, стремясь повысить их эффективность, привнесли в них немало полезных усовершенствований, однако основной проблемой, тормозящей развитие дакриологии, остается именно параллельность в изучении и применении двух этих подходов. В результате инновации, созданные представителями разных специальностей, не используются в полной мере, не определены показания для каждого вида хирургического лечения больного со слезной патологией.
Подавляющее большинство пациентов, страдающих слезотечением, обращается в офтальмологические клиники, где в худшем случае они не получают адекватного лечения, а в лучшем — лечение проводится, но без учета достижений ринологической науки и практики. Лечения сопутствующей ринопатологии, как правило, не проводится. Тем временем, на смену обширным и травматичным операциям как в офтальмологии, так и в ринологии приходят более щадящие методики. Наметившаяся интеграция офтальмологов и ринологов в лечении дакриоцистита, одного из основных заболеваний слезоотводящего тракта, определила главной ступенью создание простых в освоении, малоинвазивных, но гарантирующих стойкий положительный результат способов лечения, универсальных для любой его клинической формы, осуществляемых тем доступом, который окажется наиболее оправданным по результатам многопланового обследования.
Цель: упростить внедрение эндоназального доступа к слезному мешку, а также повысить безопасность и эстетичность наружного операционного доступа путем использования радиоволновой хирургии.
Материал и методы. Нами были проанализированы результаты 120 дакриоцисториностомий (ДЦР), выполненных по поводу различных форм хронического дакриоцистита как наружным, так и эндоназальным доступом. Возраст пациентов варьировал от 14 до 85 лет. По результатам комплексного обследования больных, включавшего помимо стандартных тестов компьютерную томографию, эндориноскопию, трансканаликулярную эндоскопию слезоотводящих путей и диафаноскопию слезного мешка, были определены показания к операции ДЦР, выбран предпочтительный доступ. Основными критериями выбора являлись: топография слезного мешка, предлежание к области слезной ямки клеток решетчатого лабиринта и средней носовой раковины, а также другие варианты анатомического строения структур носа, наличие сопутствующей риносинусопатологии, ширина полости носа и среднего носового хода, характер посттравматической деформации лицевого черепа, наличие эктазии слезного мешка, его флегмонозного воспаления, состояние вертикального колена слезоотводящей системы, варианты строения слезного мешка (дивертикулы, новообразования, спайки), возраст и пол пациента, общесоматическое состояние. Исходя из того, что основным этапом ДЦР является пластическая операция формирования слезно-носового соустья, в ходе которой производится последовательное рассечение различных типов тканей, что в конечном итоге определяет результат лечения, нами были разработаны и внедрены в практику способы проведения разрезов мягких тканей при помощи радиоволновой энергии.
Результаты. Известные из других областей медицины отличительные особенности радиохирургических разрезов (точность, отсутствие значительных отека и некроза, преобладание эпителизации над грануляцией в период заживления, сочетанный гемостатический эффект, безболезненность) были в полной мере использованы при хирургическом лечении дакриоцистита. Для этого нами были изучены различные и выбраны оптимальные варианты радиоволнового воздействия при выполнении разрезов в ходе наружной и эндоназальной ДЦР, определены его параметры (профиль и глубина разрезов, форма и мощность волны, время действия энергии, тип генератора, характеристики рабочего электрода). Вместе с тем была выстроена технологическая цепочка манипуляций на слезном мешке при использовании радионожа. Также внедрены дополнительные новшества при оперировании как наружным, так и эндоназальным доступом. Основными достоинствами радиоволновой хирургии, подтвержденными клиническими и морфогистологическими исследованиями, являются: уменьшение кровопотери (при этом гемостаз не сочетается с глубокой коагуляцией и некрозом подлежащих тканей), обезболивающий эффект, обусловленный коагуляцией нервных окончаний, снижение всасывающей способности раневой поверхности и уменьшение истечения в рану тканевой жидкости, ускоряющие процессы заживления ран, коагуляция сосудов, обеспечивающая меньшую локальную реакцию тканей и улучшающая процессы регенерации. Механическая и термическая травма тканей и органов при применении радиохирургии минимальна и несравнима по своему малому повреждающему эффекту с действием других средств для рассечения. Таким образом, технические трудности, заключающиеся в основном в узости операционного поля, не являются непреодолимым препятствием для офтальмохирурга в овладении методикой эндоназальной ДЦР, если в качестве средства для рассечения и коагуляции используется «радионож».
Выводы. Эндоназальный доступ к слезному мешку должен быть изучен офтальмологами, принимающими главное участие в лечении пациентов с лакримальной патологией по принципу первичного обращения как способ повышения эффективности хирургического лечения дакриоцистита, его упрощения, безопасности и эстетичности. Применение радиоволновой энергии просто в освоении и наиболее полно как средство рассечения и коагуляции соответствует принципам малоинвазивной хирургии при операциях на слезном мешке и слезно-носовом протоке.
В.Н. Красножен, С.Ф. Школьник
Казанская государственная медицинская академия
Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
