Радиохирургия и ее возможности в стоматологии

Я создал в 1972 году слово «радиохирургия», чтобы выделить использование  высокочастотных радиоволн  3,8 МГц, запатентованных в 1973 г. доктором Н. А. Эллманом, из общей электрохирургии, определяемой как «хирургия посредством диатермии», в которой использовались волны в основном длинноволнового диапазона (частота 0,5-2,9 МГц).Я основал в 1974 году Международную академию радиохирургии. Тогда преимущество радиохирургии состояло в том, что можно было исполн­ить полностью выпрямленный и отфильтрованный ток, имитирующий холодное лезвие скальпеля без какой-либо патологической, гистологической разницы или клинической значимости.

Приход сверхвысоких частот в хирургическую стоматологию позволил стоматологу-хирургу действовать в челюстно-лицевой области со скальпелем легко, без давления, и там, где доступ крайне затруднен, а также сложно контролировать процесс коагуляции. Коагуляция — это понятие, обозначающее «замораживание», «обретение вида желе», «окаменение». От коагуляции напрямую зависят предшествующие неудачи в стоматологическом лечении, связанном с использованием электрического тока. Я говорю об использовании в стоматологии, так как требования в стоматологии не являются такими же, как в других областях медицины.

Ткани полости рта очень истончены: это тонкая соединительная ткань, покрытая тонким слоем ороговевающих клеток (свободная десенная ткань), или ткань   слегка кератинизированная (прикрепленная десенная ткань), которые легко подвергаются некрозу при высоких температурах.

Сегодня, чтобы гарантировать успех, достаточно контролировать уро­вень высокой температуры, создавае­мой летучестью клеток. Ис­пользование электричества в стома­тологии, так же как в медицине, привело к чрезвычайному усгхеху со времени создания искровых генерато­ров в 1907 году,аппаратов для прижи­гания в 1909 году и аппаратов для электрохирургии в 1928 году.

В радиохирургии процесс коагуля­ции и побочного нагрева тканей можно легко контролировать. В формуле, представленной на рис. 1, показано со­отношение факторов коагуляции.

Рис. 1.  Соотношение факторов коагуляции

К этой формуле должны быть добавлены только два дополнительных фактора. Первый — это степень увлажнения тканей, которые необ­ходимо оперировать. Чем больше ткани увлаж­нены, тем меньшая сила тока необходима, поэ­тому часто можно просто ввести местный анес­тетик непосредственно в место оперативного вмешательства для увеличения насыщения тка­ней электролитом. Второй фактор — это рассто­яние от пассивного электрода к активному электроду. Чем ближе пассивный электрод на­ходится к активному, тем меньшая нужна сила тока. Как узнать, какая сила тока нужна для ра­диохирургического вмешательства в конкрет­ной ситуации? Активизировать электрод до «не­весомого», без давления, соприкосновения с мягкими тканями. Если ткань прилипает к электроду, значит, сила тока является недоста­точной. Если появляется искра (кроме случаев, когда искрение было заданным), значит, сила тока слишком большая. Я не рекомендую при стоматологических вмешательствах применять ток большой силы.

Никогда не используйте генератор высоко­частотного тока, который бы не был снабжен контролем процента силы тока линейного пе­риода. Невозможно регулировать генератор частоты по правильной частоте тока с контро­лем точного периода, что бы вам ни сказал предприниматель или продавец генераторов!!! Слишком большие вариации между разными тканями: тип ткани, толщина, увлажнение или тип электрода, который необходим для опреде­ленного вмешательства.

Электроды, расположенные вертикально по отношению к оперируемой ткани, сокращают латеральное выделение тепла. Если же электро­ды расположены под острым углом, то лате­ральное выделение тепла увеличивается.

Сегодня аппараты, используемые в стомато­логической радиохирургии, обладают превос­ходными и положительными результатами во всех клинических ситуациях. Электрод может применяться в различных областях (новые сплавы материалов) и при различных процеду­рах, между тем, базовые принципы использова­ния тока СВЧ одни и те же во всех областях ме­дицины. Имеются волны трех типов, которые могут быть использованными и с УСВЧ. Опера­тор, какой бы ни была его специализация, мо­жет выбрать ту форму волны, которая нужна ему в зависимости от типа ткани и желаемых резуль­татов (рис. 2-4).

Рис. 2-4. Различные формы радиволн

Я никогда не оперирую без пассивного электрода, хотя можно использовать только актив­ный, если нужно получить коагуляцию. У меня не было потребности работать без пассивного электрода за все мои 35 лет работы радиохирургическим методом в стоматологической практике.

Противопоказаний для использовании paдиохирургии немного: неизолированные сердечные стимуляторы, имплантированные де­фибрилляторы, присутствие этилена, пропиле­на, диэтилэфира или этилхлорида. Радиохирур­гический метод не рекомендован для обработки афтозных язв. Запахи, присущие радиохирур­гии, могут легко контролироваться централь­ной системой аспирации или, за неимением ее, аппаратом с микрофильтрами для устранения запахов, вызванных испарением тканей.

По определению, все аппараты радиохирур­гии биполярные: они могут использовать актив­ный и пассивный электрод. Радиохирургия се­годня представляет для работы аппарат «бипо­лярный», точно такой же, как и другой аппарат радиохирургии, между тем он представлен ней­тральным электродом рядом с активным элек­тродом. Две тонкие нити, одна рядом с другой, одна нить активная, другая — пассив­ная. Это не аппарат, а биполярный электрод. При таком положении дел , чем ближе пассив­ный электрод к активному, тем меньше требуется сила тока. Я не использую пассивную электродную пластину или металлическую полоску на стоматологи­ческом кресле. Я использую браслет на своем запястье, чтобы приблизить пас­сивный электрод к активному. Так как два электрода на «биполярных аппаратах» удалены только на несколько миллиметров, они могут использоваться во      влажном поле — в отличие от классичес­ких аппаратов радиохирургии (которые также биполярны). Если работать во      влажном поле аппаратом классической радиохирургии, волны рассеиваются в жидкос­ти, они будут менее сконцентрированными, вследствие чего мы получим или плохой разрез, или никакого разреза совсем, а также очень плохую коагуляцию…

Отсюда и причина, почему не нужно исполь­зовать электрод в альвеоле после экстракции зу­ба для «остановки кровотечения», как это реко­мендовал доктор Орингер, применяя шарооб­разные электроды. Используя теперь «биполяр­ные» генераторы с активными и пассивными электродами (электроды биполярные) почти в контакте с тканью, мы не будем иметь достаточ­ного рассеивания СВЧ для выполнения разреза и коагуляции (если коагуляция желательна). Эти «биполярные» аппараты приспособлены к применению в различных областях медицины и хирургии. Между тем, на сегодняшний день они не могут быть использованы в стоматоло­гии с той же легкостью, как и классические биполярные аппараты с монополярными электро­дами, из-за конфигурации биполярных элек­тродов.

Применение лазеров в стоматологии

Сейчас нет ни одного лазера (это не зависит. о каком типе лазера мы говорим среди шести доступных сегодня), который мог бы лучше вза­имодействовать с мягкой тканью, чем радиохи­рургия. Научная литература содержит на эту те­му данные многочисленных исследований. Сравнение результатов биопсии и уровня коагу­ляции тканей лазерными и радиохирургически­ми методами показывает преимущество послед­них так же хорошо, как и неэффективность ла­зера для дезинфекции корневых каналов зубов.

Сравнение глубины абсорбции хирургических источников энергии между радиоизлучателем Эллман и лазерами различных типов

Неудобства применения лазеров

В сравнении с радиохирургией лазеры, при­меняемые в стоматологии, имеют целый ряд не­удобств.

Прежде всего, стоимость лазера в десять раз выше, чем радиохирургического прибора, сле­довательно, он не так рентабелен для примене­ния в клинике. Лазеры являются очень громозд­кими приборами, что неудобно для обычно не­большого стоматологического кабинета. Лазе­ры требуют использования защитных очков для пациента, помощника и стоматолога, причем тип очков отличается в зависимости от исполь­зуемого лазера. Для овладения техникой работы лазером необходимы многие годы, в то время как длительность обучения радиохирургичес­ким вмешательствам намного меньше.

Гибкий стекловолоконный кабель очень не­прочный, приводит к большой потери энергии и требует достаточно дорогого ухода. Уход за нако­нечником лазера на пантографическом плече не такой дорогой, как за стекловолоконным кабе­лем, но таким наконечником сложнее работать.

У каждого типа лазера различны показания и противопоказания, поэтому одним прибором нельзя выполнять все вмешательства в стомато­логической практике. При вмешательстве в по­лости рта с помощью лазера представляет неко­торую опасность наличие отражающих поверх­ностей, невозможен свободный доступ во все участки полости рта, а надрез лазерным лучом выполняется очень медленно. При работе лазе­ра имеет место локальное загрязнение среды струей дыма. Лазерный наконечник должен ис­пользоваться на расстоянии 12-15 мм от ткани, исключая прямой, более точный контакт с мяг­кими тканями.

Лазерным лучом нельзя повторить надрез в месте предыдущего разреза, лазер должен ис­пользоваться под углом и не перпендикулярно к оперируемой ткани, коагуляция тканей более выражена в сравнении с радиохирургическим вмешательством из-за значительного латераль­ного нагрева мягких тканей.

При работе лазерным лучом вокруг зуба су­ществует риск повреждения его твердых тканей.

Преимущества лазерных технологий

У лазерных технологий есть и преимущества по сравнению с радиохирургией. Лазер Nd:YAG применяется для обработки афтозных язв, пла­нирования поверхности корня, лазер Er:YAG может снимать твердые ткани зуба и костную ткань с охлаждением струей воды. Лазером мож­но протравливать поверхности зубов перед адге­зивной обработкой, однако это всегда надо де­лать в сочетании с кислотой, к тому же краевая проницаемость композитов будет одинаковой, протравливаете ли вы только кислотой или с помощью лазера и кислоты.  Некоторые лазеры могут быть использованы в определенных ситуа­циях без местного обезболивания: при пластике уздечки верхней губы и других вмешательствах малой хирургии или для препарирования кари­озной полости класса I. Это несомненное преи­мущество в стоматологии детского возраста.

Сторонники лазерных технологии хотели бы заставить «забыть» о Блэке и работать подобно червям в зубах… везде, где это возможно. Ника­кого расширения для предупреждения! Поверх­ность зуба, отпрепарированного с помощью ла­зера, шероховатая, не гладкая. Лазеры не могут быть использованы в препарировании зубов для восстановления анатомической формы золотом или керамикой.

Аргоновый лазер может использоваться для световой полимеризации композитов и других материалов на основе смол.

Преимущества радиохирургии перед други­ми методами хирургического вмешательства состоят в точности и контроле желательного воздействия на ткань, возможности осущест­влять надрез любой конфигурации, не оказывая на ткань давления, возможности разреза и коа­гуляции мелких кровеносных сосудов одновре­менно, отсутствии термического повреждения в тканях, отсутствии «прилипания» ткани к бипо­лярному электроду, а также в коагуляции элек­тродом.

Области применения радиохирургии при операциях на мягких тканях

1 Разрез

2 Удаление

3 Временное перемещение

4 Коагуляция

Клинические примеры радиохирургических вмешательств

Клинический случай 1

Радиохирургическое иссечение капюшона вокруг зуба 48 (электрод Луп, полностью выпрямленный ток) и вид ретромолярной области на 21 день после операции

Заключение

Радиохирургия может применяться в стома­тологии для всех операций на всех мягких тка­нях с превосходными и прогнозируемыми ре­зультатами. Эргономически идеально, если радиохирургический наконечник, предназна­ченный для работы на мягких тканях полости рта, будет размещен около турбинного наконеч­ника, предназначенного для работы с твердыми зубными тканями. Тогда во время клинического приема они будут одинаково доступны. Ибо ес­ли нам нужно вставать, идти и брать аппарат, находящийся где-то на мебели, и перемещать его в рабочую зону, то мы не будем работать им никогда.

Невозможно в одной статье продемонстрировать фотографии, иллюстрирующие применении радиохирургии во всех возможных хирургических дисциплинах. Я настоятельно рекомендую стоматологу-практику, заинтересовавшемуся использованием радиохирургии, прослушать основные лекции по радиохирургии и ее применении в стоматологии, прочитанные компетентным докладчиком.

Артур А. Голдштейн

(г. Монако, Княжество Монако)

Перевод Елены Абашкиной ([email protected])