Рак щитовидной железы – сформировать клиническое мышление


Рак щитовидной железы – сформировать клиническое мышлениеЗаболевания щитовидной железы широко распространены среди населения многих стран. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) каждые 20 лет идет увеличение заболеваемости раком щитовидной железы в два раза. Чернобыльская катастрофа, авария на  АЭС «Фукусима-1» в Японии, другие атомные аварии, которые были и возможно будут, – события, которые являются ключевым механизмом увеличения числа пациентов с патологией щитовидной железы.

Современная онкология имеет тенденцию приоритета ранней диагностики всех видов новообразований, за счет чего, улучшаются результаты лечения онкологических заболеваний. Особенную проблему среди патологии щитовидной железы в диагностике и лечении представляет рак данной локализации. В чем заключается диагностика, лечение и реабилитация пациентов раком щитовидной железы, – об этом наш разговор с профессором кафедры онкологии и хирургии КГМА Зинаидой Александровной Афанасьевой.

—  Зинаида Александровна, насколько данная проблема актуальна? Какова этиология рака щитовидной железы?

—  Наиболее высокая заболеваемость раком щитовидной железы по Республике Татарстан отмечается в Казани, Сабинском, Высокогорском, Балтасинском, Верхнеуслонском районах, Елабуге, Набережных Челнах, Буинске, Алькеевске, Чистополе. У каждого пятого больного, а это чаще всего женщины, отмечается запущенная форма рака щитовидной железы.

Главным фактором риска возникновения этого онкозаболевания является радиоактивное излучение. Подтверждением сказанного служит авария на Чернобыльской АЭС. По данным МАГАТЭ, воздействию этой страшной трагедии подверглись 70 миллионов человек, среди них 150 тысяч человек получили дозовые нагрузки на щитовидную железу. Поэтому отмечается рост заболеваемости раком щитовидной железы в Белоруссии, Украине, а также в регионах России, которые граничат с Чернобылем.


К 1987 г. в мире зарегистрировано 284 серьезные атомные аварии на АЭС. Наиболее крупные в Северной Англии (1957), в США (1979) и в СССР (Чернобыль, 1986). И этот список, к сожалению, пополняется. Пример тому — авария на АЭС «Фукусима-1» в Японии, которая, на мой взгляд, не пройдет бесследно для всего мира. Профилактика рака щитовидной железы заключается в полном исключении воздействия радиации на область щитовидной железы. В группе риска находятся не только чернобыльцы и их дети, но и наши онкологические больные, которые в силу других онкологических заболеваний получают лучевую терапию на область головы и шеи.

Следующая причина – это высокий уровень тиреотропного гормона. К этому ведет нехватка йода. Наш регион является эндемичным, так как в почвах отмечается недостаток йода. Дефицит йода ведет к снижению функции щитовидной железы, т.е. гипотиреозу. Компенсаторно-высокий тиреотропный гормон в организме может привести к возникновению рака щитовидной железы. Третья, немаловажная причина — это генные мутации, то есть наследственные формы рака, которые составляют около 4 % всех карцином щитовидной железы.

Существуют высокодифференцированные формы рака, протекающие благоприятно. Чаще этими формами рака страдают женщины 20-45 лет, т.е. фертильного возраста. Пациентки с такой патологией при ранней диагностике живут долго, заводят семьи и рожают детей. Но есть и неблагоприятные формы (2-5 %) – недифференцированные формы рака щитовидной железы, которыми заболевают пожилые люди. В силу того, что основную массу составляют пациенты с высокодифференцированными формами, продолжительность жизни у них достаточно большая.

—  Какие используются методы диагностики для выявления рака щитовидной железы?


—  В качестве главного диагностического метода сейчас широко используется ультразвуковое исследование (УЗИ). Это главный метод диагностики всех заболеваний щитовидной железы, в том числе и рака. Также используются пункционная биопсия и цитологическое исследование.

Кроме того, существуют маркеры, которые могут указать на наличие рака. Одним из таких является кальцитонин. Он указывает на медуллярную форму рака щитовидной железы, которая протекает менее благоприятно, нежели высокодифференцированные формы рака. Эта форма рака занимает промежуточное положение между высокодифференцированными и недифференцированными формами рака. С последней названной формой пациенты живут 5-12 месяцев.

—  На что обычно жалуются пациенты раком щитовидной железы?

—  На дискомфорт в области шеи, изменение голоса в сторону осиплости, появление узла на шеи или быстрый рост ранее обнаруженного узла. Важно для ранней диагностики рака и других заболеваний щитовидной железы обучить людей приемам самостоятельного обследования щитовидной железы. Приемы эти просты. Необходимо взять в одну руку зеркало, а в другую — стакан воды. При глотании воды небольшими порциями следует смотреть на свою шею. Если при глотании отмечается ассиметрия, припухлость в области щитовидной железы, то это должно насторожить человека на то, что нужно немедленно обратиться к врачу.

—  Каков алгоритм действий при лечении этого заболевания?

—  Конечно, главным методом лечения остается хирургический, т.е. только радикально выполненная операция обеспечит выздоровление больному. К дополнительным методам относят  лечение радиоактивным йодом. Наши пациенты с высокодифференцированными формами рака щитовидной железы проходят лечение в Институте медицинской радиологии в городе Обнинске, где получают радиоактивный йод. Даже у пациентов с метастазами в легких после такого лечения выживаемость составляет 100 %. Такое лечение для пациентов Республики Татарстана доступно.          Следует оформить необходимые документы и направить их в Министерство здравоохранения Республики Татарстан. Для пациентов нашего лечебного учреждения — это лечение осуществляется бесплатно. Единственно, что иногда пациентам приходится постоять в очереди, но это безопасно, поскольку им выполняется радикальная операция. Пациенты с отдаленными метастазами получают лечение вне очереди. Около 20 % больных обращаются к нам с запущенными формами рака щитовидной железы, и они будут нуждаться в лечении радиоактивным йодом.

—  Что необходимо знать практикующему врачу-онкологу при постановке диагноза «рак щитовидной железы»?

—  У каждого онколога должен быть четкий алгоритм диагностических мероприятий. Чтобы он был максимально небольшим, но при этом информативным. Основной метод диагностики – это клиническое мышление. Врач должен обратить внимание на анамнез, а именно, пациент, у которого обнаружен узел в щитовидной железе, не проживал ли или не проживает ли на радиационно-загрязненных территориях? Спросить, не получал ли лучевую терапию на область головы и шеи. Далее необходимо тщательно собрать семейный анамнез. Если был рак щитовидной железы у ближайших родственников, то следует подумать: не наследственная ли это форма рака щитовидной железы?

Важно отметить, что большая часть пациентов жалоб обычно не предъявляют. Узел в щитовидной железе пациент может найти самостоятельно. Но иногда пациенты жалуются на дискомфорт в шее, изменение голоса. Последний симптом должен насторожить врача в отношении онкологических заболеваний гортани, легких, щитовидной железы. Жалобы на увеличение лимфатических узлов шеи являются первым признаком метастазирования рака щитовидной железы. Кроме сбора анамнеза врач-онколог должен тщательно провести физикальное обследование, а именно, пропальпировать щитовидную железу, найти узел, оценить его плотность и подвижность, исследовать все группы шейных лимфатических узлов. Увеличенный лимфатический узел на шеи и узел в щитовидной железе могут говорить о раке и наличии метастаза в шейном лимфатическом узле.

Врач-клиницист должен помнить о том, что рак щитовидной железы может сочетаться с другими злокачественными опухолями. Так, у женщин рак щитовидной железы сочетается с карциномами молочных желез,  женской половой сферы (маточных труб, яичников, эндометрия). У мужчин рак щитовидной железы наиболее часто сочетается с карциномами почек, предстательной железы, легких, желудочно-кишечного тракта. Если клиницист, например, онколог или врач общей практики будет знать об этом, то он сможет диагностировать синхронные опухоли: у мужчин — рак щитовидной железы и рак легкого, а у женщин рак щитовидной железы и рак молочной железы. Еще раз подчеркну, что каждый врач должен иметь хорошее клиническое мышление.

—  А что включает в себя реабилитация таких пациентов?

—  Вид, объем хирургической операции и дополнительное лечение определяются врачом-онкологом. При необходимости после операции больные направляются на йод-терапию. Если это недифференцированная форма рака щитовидной железы, то пациенту предстоит химио- и  лучевая терапия, а только потом операция.

После операции  большая часть пациентов становятся радикально излеченными. Далее встает вопрос о реабилитации. Действительно, вопрос о реабилитации пациентов, перенесших рак щитовидной железы, стоит остро. К сожалению, у нас нет той гвардии психологов, которые могли бы реабилитировать пациентов в психологическом плане, поэтому всем этим  занимаются онкологи, врачи общей практики и эндокринологи. Главное в реабилитации – это адекватная гормональная терапия. Щитовидная железа выделяет гормоны, которые в нашем организме отвечают за окислительно-восстановительные процессы. И если гормонов недостаточно, то у женщин развивается бесплодие. У детей при гипотиреозе нарушается умственная деятельность, страдает нервная, костная, сердечно-сосудистая системы, иммунитет. Поэтому, во-первых, необходима гормональная реабилитация. Пациенты должны получать гормональные препараты.

После операций возникает такое осложнение как гипопаратиреоз. В этом случае удаляются маленькие железы, отвечающие за кальциевый обмен, которые находятся рядом с щитовидной железой. После удаления этих желез у пациентов развиваются судороги. Необходимо следить за кальциевым обменом и принимать препараты кальция и витамина D3 для предупреждения остеопороза.

Большое значение имеет иммунная реабилитация. У всех раковых больных имеет место иммунодепрессия. Чтобы повысить иммунитет следует вести здоровый образ жизни, правильно питаться, заниматься спортом и, конечно, быть в хорошем настроении. В качестве иммунных препаратов следует принимать пробиотики, которые повышают общую резистентность организма и другие препараты, содержащие бифидум и лактобактерии, которые нормализуют микрофлору желудочно-кишечного тракта.

И последнее – очень важна психологическая реабилитация. С нашими пациентами работали два замечательных психолога  — кандидат психологических наук М.В. Федоренко, доцент Татарского государственного гуманитарно-педагогического университета и Расима Нуриахметовна Миначева, психолог ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан». Они отметили, что у наших пациентов, излеченных от рака щитовидной железы, имеет место снижение толерантности к стрессу. Пациент вылечен, рецидивов нет, но, к сожалению, он не чувствует себя здоровым и счастливым. Эти пациенты находятся в фазе стойкого выздоровления, но испытывают тревогу, у них повышена личностная и ситуативная тревожность, снижена устойчивость к стрессу. Важно помнить, что нормализация психологического статуса необходима для предупреждения рецидива заболевания.

—  С какими врачами осуществляется взаимодействие?

—  В диагностике и лечении пациентов раком щитовидной железы применяется мультидисциплинарный подход. Поэтому задействованы специалисты разных направлений. Лечение осуществляется силами хирурга-онколога, эндокринолога, радиотерапевта, врача-химиотерапевта, в диагностике принимают участие врачи лучевой и лабораторной диагностики, эндоскописты, патоморфологи и другие специалисты.

—  А можно ли говорить о полном излечении пациентов с данной патологией щитовидной железы?

—  В онкологии о полном излечении можно говорить в том случае, если у пациента нет рецидива в течение 5 лет. Например, у меня на учете состоит пациентка в пожилом возрасте. В 14 лет ей была сделана операция по удалению рака щитовидной железы.  Далее она лечилась радиоактивным йодом, вышла замуж, родила детей. Сейчас у нее есть внуки. Такие случаи позволяют с оптимизмом смотреть на данную категорию пациентов. Но только при условии, что диагноз был поставлен на ранней стадии.

Гульнара Абдукаева