В статье изложены современные взгляды на раннюю диагностику сердечно-сосудистых изменений и артериальной гипертензии у подростков с синдромом «гипертензии белого халата», лабильной и стабильной артериальной гипертензией, основанную на изучении эхокардиографических показателей в зависимости от уровня артериального давления.
Early Echocardiographic markers development of hypertension in adolescents
The article presents current views on early detection of cardio-vascular changes and hypertension in adolescents with the syndrome of «white coat hypertension», labile and stable hypertension, based on a study of echocardiographic indices depending on the level of blood pressure.
Артериальная гипертензия является одним из маркеров сердечно-сосудистых нарушений у детей и подростков. Когда повышение артериального давления становится стойким, патологический процесс, включающий эндотелиальную дисфункцию и сосудистые изменения, чаще уже является трудно обратимым, особенно если он начинается в детском возрасте. Поэтому на сегодняшний день наиболее актуальной темой в кардиологии детского возраста является поиск ранних маркеров — предикторов развития сердечно-сосудистых заболеваний. Такими маркерами могут стать изменения эхокардиографических показателей, диагностируемые у детей и подростков, как с нормальным артериальным давлением, так и с артериальной гипертензией.
Целью настоящего исследования явилось изучение эхокардиографических особенностей изменений миокарда в зависимости от уровня артериального давления у подростков.
Материалы и методы. Нами обследовано 84 подростка обоего пола в возрасте от 14 до 17 лет с повышенным артериальным давлением. Группой сравнения служили 11 подростков аналогичного возраста, имеющие нормальный уровень АД. Определение уровня артериального давления производилось согласно рекомендаций экспертной группы Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России по перцентильным таблицам (2009 г.). Диагноз выставлялся на основании жалоб и измерения артериального давления на приеме у кардиолога или педиатра и подтверждался суточным мониторированием артериального давления (СМАД). СМАД проводилось на аппарате Medilog (Великобритания), работающем по осциллометрическому принципу и соответствующем стандартам Association for the Advancement of Medical Instrumentation и British Hypertensive Society.
На основании данных СМАД подростки с повышенным АД были разделены на 3 группы:
1. Группа с феноменом «гипертензии белого халата» («ГБХ»). Критерии диагностики «гипертензии белого халата»: кратковременные подъемы АД выше должностных норм в суточном профиле, однако средние значения АД остаются в пределах допустимых значений.
2. Подростки с лабильной гипертензией (ЛАГ). Критериями диагностики лабильных форм АГ по данным суточного мониторирования являются: повышение средних значений САД и/или ДАД выше от 90 до 95 перцентиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей; повышение выше нормативных значений ИВ гипертензии в дневное и/или ночное время от 25 до 50%; повышенная вариабельность АД.
3. Группа обследованных со стабильной гипертензией (САГ). Критериями диагностики стабильных форм АГ являются: повышение средних значений САД и/или ДАД выше 95 перцентиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей; повышение выше нормативных значений ИВ гипертензии в дневное и/или ночное время более 50%.
Средний возраст в группе сравнения — 15,55±0,34 лет (11 человек); в группе ГБХ — 15,56±0,27 лет (18 человек); в группе ЛАГ — 15,59±0,15 лет (27 человек); в группе САГ — 15,22±0,17 лет (28 человек). Данные представлены в виде М±м, где М — средняя, м — стандартная ошибка средней.
Эхокардиографическое исследование было проведено с использованием двухмерного режима на аппарате «Aloka 1100» (Япония). Количественный анализ эхокардиографических показателей производился с помощью формулы Teichholz (L. Teichholz et al., 1976). Измерялись следующие показатели:
- толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП, см);
- конечный диастолический (КДР, см) размеры левого желудочка;
- толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖ, см);
- диаметр правого желудочка в диастолу (ДПЖ, см).
На основании измеряемых эхометрических величин оценивались следующие функции миокарда:
- ударный объем (УО, мл), УО=1,047 х КДР3-1,047 х КСР3 ;
- минутный объем кровообращения (МОК, л/мин), МОК=УО х ЧСС;
- масса миокарда левого желудочка, согласно рекомендациям Американской национальной образовательной программы по изучению повышенного АД ММЛЖ (в г)=0,8 х [1,04 х (ТМЖП+ТЗСЛЖ+КДР)3-КДР3]+0,6 по формуле Devereux et al;
- индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2,7). ИММЛЖ рассчитывается как отношение ММЛЖ к росту пациента (в м), возведенному в степень 2,7 (ИММЛЖ=ММЛЖ/рост2,7 по формуле Simone et al.) [1] ;
- сердечный индекс (СердИ, л/мин*м2), CердИ=МОК/S тела= МОК/[(4МТ+7)/(МТ+90)], где S — площадь тела, МТ — масса тела;
- общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин-см/сек5) высчитывалось по формуле ОПСС = 79980 х АДср : МОК (мл). Оценивали соответствие ОПСС типу гемодинамики с выделением нормального, повышенного и сниженного ОПСС (см. табл. 1) ;
- относительная толщина стенок левого желудочка (ОТСЛЖ)=2 ТЗСЛЖ / КДР
Для характеристики типов центральной гемодинамики критерием служили величины СердИ и ОПСС (табл. 1).
Таблица 1.
Характеристика типов гемодинамики у здоровых детей
|
Тип гемодинамики
|
Показатели центральной гемодинамики |
|||
|
СердИ, л/м |
ОПСС, дин-см/сек»5 |
|||
|
Нормальное |
Повышенное |
Пониженное |
||
|
Эукинетический |
3,1-4,5 |
1057-1375 |
>1375 |
<1057 |
|
Гиперкинетический |
>4,6 |
702-946 |
>946 |
<702 |
|
Гипокинетический |
<3,1 |
1549-1875 |
>1875 |
<1549 |
СердИ определял эукинетический тип кровообращения в интервале 3,1-4,5 л/м, меньшие значения свидетельствовали о гипокинетическом, большие − о гиперкинетическом типе [2].
Изучение морфометрических и гемодинамических показателей в группах подростков с первичной артериальной гипертензией (САГ) и с синдромом вегетативной дистонии (подростки с «гипертензией белого халата» и с лабильной артериальной гипертензией), позволило получить ранние диагностические критерии поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов, угрожаемых по развитию артериальной гипертензии (АГ).
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистических программ STATISTICA 6.0, Biostat с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Статистическая значимость различий количественных показателей между двумя группами оценивалась по критерию Стьюдента, Уилкоксона, Манна — Уитни. Корреляционный анализ включал определение коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
Результаты и обсуждение. По данным комплексного эхокардиографического исследования, диаметр левого предсердия в диастолу (ДЛП) был больше у подростков с «ГБХ» (2,83±0,05, р<0,001), ЛАГ (2,83±0,06, р<0,01), САГ (2,82±0,07, р<0,01) относительно группы сравнения (2,49±0,07, табл. 2). Диаметр правого желудочка в диастолу (ДПЖ) также значимо (р<0,05, р<0,01) преобладал у подростков с измененным АД, в том числе и в группе «ГБХ» относительно группы сравнения (табл. 2). Относительная толщина стенок левого желудочка (ОТСЛЖ) в группах не менялась. ТМЖП была больше у подростков с ЛАГ (0,65±0,03, р<0,01), САГ (0,68±0,03, р<0,01), чем в группе сравнения (0,52±0,03).
Таблица 2.
Морфометрические показатели сердца у детей и подростков с артериальной гипертензией
|
Показатель, см |
Группа сравнения, n=11 |
«ГБХ» n=18 |
ЛАГ n=27 |
САГ n=28 |
р
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
ДЛП |
2,49±0,07 |
2,83±0,05 |
2,83±0,06 |
2,82±0,07 |
2-1***, 3-1**
4-1** |
|
ДПЖ |
1,19±0,04 |
1,48±0,08
|
1,41±0,04
|
1,35±0,04 |
2-1*, 3-1**,
4-1* |
|
ОТСЛЖ |
0,25±0,01 |
0,28±0,01 |
0,28±0,01 |
0,27±0,01 |
– |
|
ТМЖП
|
0,52±0,03 |
0,62±0,04 |
0,65±0,03 |
0,68±0,03 |
4-1**, 3-1**
|
|
ТЗСЛЖ |
0,55±0,03 |
0,72±0,03 |
0,69±0,03 |
0,70±0,03 |
2-1***, 3-1**
4-1** |
|
КДР
|
4,38±0,09
|
5,13±0,10 |
5,02±0,07 |
5,05±0,10
|
2-1***, 3-1***
4-1*** |
|
КСР |
2,79±0,08 0,27 |
3,09±0,08 0,35 |
3,12±0,07 0,38 |
3,14±0,06 0,31 |
2-1*, 3-1*, 4-1** |
Примечание: * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001
ТЗСЛЖ у подростков с «ГБХ» (0,72±0,03, р<0,001), ЛАГ (0,69±0,03, р<0,01), САГ (0,70±0,03, р<0,01) была выше, чем в группе сравнения (0,55±0,03). Конечный диастолический и систолический размеры ЛЖ статистически значимо различались у детей с «ГБХ», ЛАГ, САГ относительно группы сравнения (табл. 2). Возможно, превышение КДР и КСР у детей с повышенным АД над таковыми у детей группы сравнения свидетельствует об увеличении размеров левого желудочка при повышении АД, но следует учитывать, что эти показатели сами по себе не свидетельствуют о массе миокарда ЛЖ.
Морфометрические показатели левого желудочка (ТМЖП, ТЗСЛЖ, КДР, КСР) превышены у детей с САГ. Эти параметры у детей с «ГБХ» и ЛАГ также превышают показатели в группе сравнения и, в большинстве своем, соответствуют данным пациентов с САГ. Наиболее чувствительными и ранними маркерами нестабильности артериального давления являются показатели ДЛП в диастолу, ТЗСЛЖ, КДР, которые значимо (р<0,001) повышены уже на этапе «ГБХ».
Гемодинамические показатели сердца в исследуемых группах представлены в табл.3. Ударный объем крови (УО) у детей с артериальной гипертензией во всех группах («ГБХ» — 88,06±4,90, ЛАГ — 72,16±3,7, САГ — 78,43±4,08) был выше, чем в группе сравнения (65,0±2,8, р < 0,001, р<0,05, р < 0,01 соответственно). Минутный объем крови (МОК), был также выше у детей с артериальной гипертензией («ГБХ» — 6322,00±478,20; ЛАГ — 6447,00±340,00; САГ — 6557,00±350,70), чем в группе сравнения (5201,00±283,00, р<0,05).
Таблица 3.
Гемодинамические показатели сердца у детей и подростков с артериальной гипертензией
|
Показатель |
Группа сравнения, n=11 |
«ГБХ», n=18 |
ЛАГ, n=27 |
САГ, n=28 |
р
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
УО, мл |
58,73±2,80 |
88,06±4,90 |
72,16±3,70 |
78,43±4,08 |
2-1***,
3-1*,4-1** |
|
МОК, мл*уд/мин |
5201,00±283,00 |
6322,00±478,20 |
6447,00±340,00 |
6557,00±350,00 |
2-1*,3-1*
4-1* |
|
ФВ, % |
66,00±0,88 |
68,79±1,33 |
63,11±2,67 |
66,27±0,89 |
– |
|
ФУ, % |
36,04±0,72 3,6 |
38,68±1,11 4,85 |
35,8±0,71 3,54 |
36,8±0,73 3,97 |
– |
|
СердИ, мл/мин/м2 |
3770,00±183,00 |
4293,00±203,50 |
4177,00±324,00 |
3923,50±267,00 |
– |
|
ОПСС, дин-м/сек5 |
1086,40±32,60 |
1125,00±58,60 |
1273,00±89,70 |
1254,00±140,60 |
– |
Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001
Высокие значения МОК у детей и подростков с «ГБХ» и ЛАГ можно объяснить высокими цифрами ударного выброса (УО). Следует отметить, что у детей с «ГБХ» отмечается высокий, наравне с группами детей с лабильной и стабильной артериальной гипертензией, МОК, что может быть объяснено высоким ударным выбросом.
Сердечный индекс (СердИ) значимых различий у детей не выявил, однако у детей с «ГБХ» (4293,0±203,5) отмечалась тенденция к его повышению относительно других групп и группы сравнения (3770,0±183,0), что нашло свое отражение в преобладании гиперкинетического типа кровообращения у детей и подростков с «ГБХ». Показатели ОПСС также не различались, но наблюдалась тенденция к повышению ОПСС у детей с АГ (ЛАГ, САГ) по сравнению с «ГБХ» и группой сравнения.
Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) у детей с измененным АД, в том числе и в группе «ГБХ», была больше, чем в группе сравнения (табл.4). Учитывая, что ММЛЖ тесно ассоциируется с массо-ростовыми параметрами пациента, более информативным критерием гипертрофии левого желудочка является индекс массы миокарда левого желудочка, нивелирующий влияние избыточной массы тела на этот показатель. ИММЛЖ был также выше у детей с измененным артериальным давлением (ГБХ — 27,4±1,6, ЛАГ — 27,4±1,5, САГ — 28,0±1,7; р<0,05), чем в группе сравнения (20,6±0,9).
Таблица 4.
Показатели гипертрофии сердца у детей и подростков с артериальной гипертензией
|
Показатель |
Группа сравнения, n=24 |
«ГБХ» n=19 |
ЛАГ n=26 |
САГ n=32 |
р
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||
| ММЛЖ, г. |
63,0±3,8 |
116,8±7,0 |
115,1±6,8 |
116,8±8,4 |
2-1**, 3-1** 4-1** |
| ИММЛЖ, г/м2,7 |
20,6±0,9 |
27,4±1,6 |
27,4±1,5 |
28,0±1,7 |
2-1*, 3-1* 4-1* |
Примечание: * р<0,05, ** р<0,01
Таким образом, у детей и подростков уже на этапе «ГБХ», как и при АГ, наблюдаются: большая масса миокарда ЛЖ, большие размеры полости левого и правого желудочка, левого предсердия. При этом насосная функция сердца (ФВ) не меняется, а УО и МОК повышаются.
Нами было проведено деление детей исследуемых групп в зависимости от перцентильного коридора ИММЛЖ (табл. 5). Оказалось, что только среди детей с САГ была диагностирована ГЛЖ (ИММЛЖ ≥99 перцентиля). В 95–99-перцентильном коридоре чаще встречаются дети с ЛАГ и САГ (21,2%), чем с «ГБХ» (6,5%±5,7).
Таблица 5.
ИММЛЖ в перцентилях у детей, подростков с артериальной гипертензией
|
Группы |
Перцентили (Р) |
|||||||
|
≥Р50 |
≥Р90 |
≥Р95 |
≥Р99
|
|||||
|
Абс. кол. |
% |
Абс. кол. |
% |
Абс. кол. |
% |
Абс. кол. |
% |
|
|
Группа сравнения, n=24 |
4 |
16,7 |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
|
«ГБХ», n=19 |
5 |
26 |
2 |
10,5 |
2 |
6,5 |
– |
– |
|
ЛАГ, n=26 |
7 |
26,9 |
1 |
3,9 |
3 |
11,5 |
– |
– |
|
САГ, n=31 |
10 |
32,2 |
1 |
3,2 |
3 |
9,7 |
2 |
6,5 |
ИММЛЖ оказался выше 90-го перцентиля у 14% детей с АГ (группы ЛАГ и САГ) и у 6,5% с «ГБХ», а в группе сравнения таких детей не было. ИММЛЖ выше 99-го перцентиля оказался у 3,5% детей с САГ. Сравнения между группами недостоверны (критерий χ2). Но, учитывая большую частоту встречаемости увеличенной массы миокарда у детей с АГ, можно утверждать, что связь между гипертрофией миокарда и величиной АД прослеживается. Обращает на себя внимание наличие у детей с «ГБХ» ИММЛЖ, превышающего 90 перцентиль, несмотря на то, что нагрузка повышенным давлением за сутки в этой группе в пределах нормы. Уже известно, что гипертрофия левого желудочка рассматривается как адаптационная реакция на хроническое повышение системного давления. В то же время результаты некоторых исследований свидетельствуют, что иногда ГЛЖ предшествует развитию АГ [3]. У двоих детей с «ГБХ» (50±25%) имелась наследственная отягощенность по артериальной гипертензии как по отцовской, так и по материнской линии, трое детей с «ГБХ» и повышенным ИММЛЖ имели избыточную массу тела. Согласно последним данным имеются клинические наблюдения развития гипертрофии миокарда при избыточном весе при нормотензии [4]. У одного ребенка с «ГБХ» зарегистрировано идиопатическое превышение ИММЛЖ выше 90 перцентиля. Дети с АГ с ИММЛЖ в пределах 90-98 перцентилей в 75±15,3% случаев имели отягощенный анамнез по АГ по отцовской и материнской линиям.
При изучении центральной гемодинамики у обследуемых с САГ и ЛАГ (табл. 6) в большинстве случаев определялся эукинетический тип кровообращения (44 и 53% соответственно), реже встречались гипер- (26 и 26%) и гипокинетические варианты (30 и 22% соответственно). Среди детей и подростков с «ГБХ» встречалось самое большое количество детей с гиперкинетическим типом.
Таблица 6.
Тип гемодинамики у обследованных детей и подростков
|
Группы детей |
Гиперкинетический тип |
Эукинетический тип |
Гипокинетический тип |
р
|
|||
|
Абс. кол |
% |
Абс. кол |
% |
Абс. кол |
% |
||
|
Группа сравнения (n=34) |
9 |
26,5 |
15 |
44 |
10 |
29,5 |
− |
|
«ГБХ» (n=24) |
10 |
40 |
12 |
48 |
2 |
12 |
− |
|
ЛАГ (n=30) |
8 |
25 |
16 |
53 |
6 |
22 |
− |
|
САГ (n=23) |
6 |
26 |
10 |
44 |
7 |
30 |
− |
Корреляционный анализ показателей эхокардиографии, суточного мониторирования и наследственной отягощенности установил, что при увеличении индекса времени гипертензии ДПЖ уменьшается (ИВ гипертензии САД за сутки и ДПЖ (r=−0,32, p<0,05); ИВ среднесуточного ДАД и ДПЖ (r=−36, р<0,05). Эти данные подтверждаются более высокими показателями ДПЖ у детей с «ГБХ» по сравнению с группой сравнения.
Выводы
1. Наиболее чувствительными и ранними маркерами нестабильности артериального давления являются показатели ДЛП в диастолу, ТЗСЛЖ, КДР, которые значимо (р<0,001) повышены уже на этапе «ГБХ».
2. Увеличение размеров левого сердца было зарегистрировано, как у подростков с «ГБХ» и ЛАГ, наравне с группой подростков с артериальной гипертензией (САГ), средние морфометрических показателей миокарда в трех исследуемых группах были похожи.
3. Для детей и подростков с «ГБХ» и ЛАГ, так же как и для детей с артериальной гипертензией (САГ), был характерен повышенный минутный объем кровообращения.
Вероятно, нестабильность АД в группе «ГБХ» является ранним проявлением сосудистых изменений в организме, которые более выражены у детей с артериальной гипертензией. На основании вышеизложенного можно предположить, что схожесть морфометрических и гемодинамических показателей сердца у подростков с нормальным среднедневным, среднесуточным АД, имеющих «гипертензию белого халата» и подростков аналогичного возраста с лабильной и, тем более, стабильной артериальной гипертензией может свидетельствовать о высоком риске возникновения артериальной гипертензии в группе подростков с «гипертензией белого халата».
Р.Т. Ганиева, Т.П. Макарова, Д.И. Садыкова, А.И. Сафина
Казанская государственная медицинская академия
Казанский государственный медицинский университет
Ганиева Раиса Талгатовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии КГМА
Литература:
1. Роль наследственности и среды в формировании суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией (близнецовое исследование) / А.П. Шарандак [и др.] // Кардиология. — 2002. — № 2. — С. 34-38.
2. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста / И.В. Леонтьева. — М.: Медпрактика, 2005. — 536 с.
3. Чихладзе Н.М. Симптоматические артериальные гипертонии: диагностика и лечение. Часть 1. Подходы и обследование больных артериальной гипертонией / Н.М. Чихладзе, И.Е. Чазова // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. — 2000. — № 1. — С. 4-7.
4. Кисляк О.А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте / О.А. Кисляк. — М.: Миклош, 2007. — 288 с.
