Ранняя диагностика контрактуры Дюпюитрена на неспециализированном первичном врачебном приёме.


В условиях современной урбанизации общества, несмотря на существующую механизацию условий труда и быта населения, последствия наличия контрактуры Дюпюитрена остаются социально значимой проблемой, в связи с тем, что при данной патологии поражается один из наиболее тонких инструментов человеческого тела — кисть, обеспечивающий исключительное многообразие сложных функций, к которым она приспособлена в процессе длительной эволюции. Контрактура Дюпюитрена (КД) нередко приводит к инвалидизации лиц физического и умственного труда, а особенно людей, профессия которых требует выполнения тонких манипуляций кистью. КД ограничивает профессиональную деятельность наиболее трудоспособной части населения в возрасте от 40 до 60 лет. Пациенты более чем в 85% случаев обращаются в специализированные медицинские учреждения на сроках от 2 — х и более лет, после появления первых признаков деформации, когда согнувшийся палец уже создаёт значительные трудности при работе и самообслуживании. Позднее обращение приводит к необходимости приложения больших усилий по лечению и реабилитации этой группы больных. Из возможных осложнений отмечаются послеоперационные рецидивы, прогрессирование и распространение контрактуры Дюпюитрена — 42% случаев. Соответственно при ранней диагностике КД уменьшается объём оперативного вмешательства, улучшаются послеоперационные результаты и облегчается социальная реабилитация. В связи с изложенным предложены клиника — анамнестические подходы ранней диагностики КД.

Начало заболевания, как правило, бессимптомное. Однако у 10 — 13% больных отмечается длительный доклинический период, характеризующийся рядом проявлений. В начальных стадиях заболевания на ладонной поверхности кисти появляются уплотнения (узлы), эти узлы чаще безболезненны и функция пальцев почти не страдает, поэтому больные, принимая узлы за мозоли, к врачам не обращаются. Диагностически значимыми при контрактуре Дюпюитрена являются  подкожные уплотнения (узлы) на ладонной поверхности кисти и пальцев, в виде узла или тяжа в среднем отделе ладони или на уровне головок пястных костей, чаще в проекции 4 и 5 пястных костей из которых постепенно формируются подкожные тяжи. Постепенно тяжи переходят на пальцы и развивается сгибательная контрактура их в пястнофаланговых суставах. В запущенных случаях сгибательная контрактура пальцев характеризуется крайней степенью выраженности, наступает атрофия собственных мышц кисти. При классификации по А.П. Беюлу различают 3 степени КД характеризующиеся следующими признаками:

1 стадия

Рис. 1 Жалобы пациента — на омозолелости ладонной поверхности кисти, периодическое чувство жжения и  боль в них особенно после физической нагрузки


untitled-11

Визуально — локальный гиперкератоз округлой или продолговатой формы по ладонной поверхности кисти чаще всего в области дистальной ладонной складки на уровне 4 — 5 пястно — фаланговых суставов размерами от 0,5 × 0,5 до 0,5 × 1,5 см. В области гиперкератозных участков на коже могут быть воронкообразные углубления.  Пальпаторно —  под кожей определяются уплотнения в виде узлов или тяжей которые могут доходить до пястно — фаланговых суставов. Функция пальцев на этой стадии не страдает.

2 стадия

Рис.2 Жалобы пациента — боль в области уплотнений на ладони после физической нагрузки, которая может  иррадиировать в предплечье и плечо, преходящие онемение и похолодание пальцев


untitled-12

Визуально — локальный гиперкератоз ладонной поверхности кожи более выражен, распространение тяжа с ладони на основную фалангу одного или нескольких пальцев чаще в области 4 — 5 пястно — фаланговых суставов, воронкообразные втяжения, глубокие поперечные складки, появляется сгибательная контрактура пальцев в пястно — фаланговом суставе до угла 1000. Пальпаторно — под кожей плотный тяж переходящий с ладони на основную фалангу, грубые морщины. Функция пальцев нарушается.

3 стадия

Рис.3 Жалобы пациента — нарушение функции захвата кисти (невозможность брать объемные предметы) согнувшийся палец создает трудности при работе и самообслуживании

untitled-13

Боль при физической нагрузке, иррадиирущая в локоть и плечо, преходящие онемения и похолодания пальцев, Визуально — патологический процесс распространяется  и на среднюю фалангу пальца. Сгибательная контрактура пальца в пястно — фаланговом суставе под углом менее чем 900 и проксимальном межфаланговом суставе под углом до 800. Соседние пальцы, если даже нет изменения ладонного апоневроза, могут частично согнуться в пястно — фаланговом суставе.  Пальпаторно — отдельные тяжи прощупываются как плотные мощные образования, идущие по направлению к одному или нескольким пальцам, кожа всегда утолщена,  характерны глубокие складки, сморщивание кожи имеющиеся на всем протяжении измененного ладонного апоневроза. Разгибание пальца даже при значительном насилии невозможно.

Известно, что при контрактуре Дюпюитрена пальцев кисти первичные патологоанатомические изменения начинаются в ладонном апоневрозе. Наряду с перерождением ладонного апоневроза у этих больных встречаются и перерождение и подошвенного апоневроза (болезнь Леддерхозе), кавернозных тел полового члена (болезнь Пейрони), а также на тыле пальцев кисти надсуставные «подушки».

Рис. 4  Надсуставные «подушки» — увеличение в объеме мягких тканей по тыльной поверхности проксимального межфалангового сустава в виде округлой припухлости, при пальпации подвижные, мягкоэластичные, безболезненные

untitled-14

Рис. 5 Болезнь Леддерхозе или подошвенный фиброматоз — представляет собой хроническое поражение апоневроза стоп

untitled-15

Жалобы пациента — наличие уплотнений на подошвенной поверхности, ограничение разгибания первого пальца стопы, неудобство ношения обуви. Визуально — ближе к внутреннему краю стоп (узел, тяж) тянущийся к основной фаланге I — пальца. Пальпаторно — по медиальному краю подошвенной поверхности стопы располагается плотный (узел, тяж) спаеный с кожей.

Разработана схема обследования пациентов с подозрением на контрактуру Дюпюитрена.

1. _________________________  _________________________     _____________________                                                    Фамилия                                                           Имя                                                         Отчество

2. Пол.                                                                 М            Ж

3. Возраст.                                                        21 — 30   31 -40    41 — 50   51 — 60 

61 — 70 71 — 80  более 81 лет

4. Проживание.                                           Город       Село

5. Профессия   сопряженная с физическим трудом.           ДА          НЕТ

6. Хроническая физическая нагрузка на кисти рук.          ДА         НЕТ

7. Наличие болезни Дюпюитрена у родственников.         ДА         НЕТ

8. Сбор анамнеза на наличие сопутствующих заболеваний.

Патология, локализа- цияЛегочная системаЖелудочно -кишечный трактСердечно -сосудистая системаОстео-хондрозНервная системаПлече-лопаточный периартритСахарный диабетСисте- мные заболе- ванияОнко- логияВибра-ционная болезньПрочие
ДА
НЕТ

9. Осмотр и обследование кистей:

а. Наличие сгибательной контрактуры при полном разгибании пальцев. ДА        НЕТ

б. Наличие контурирующих узлов и тяжей под кожей ладони.                        ДА        НЕТ

в. Изменение кожных покровов ладонной поверхности  (мацерации, втяжения, бугристость, уплотнения)                                                                                                       ДА        НЕТ

г. Наличие надсуставных подушек.                                                                                   ДА       НЕТ

д. Болезненность при пальпации уплотнений на ладони.                             ДА      НЕТ

10. Осмотр и обследование стоп:

а. Наличие контурирующих узлов и тяжей под кожей на подошве стоп. ДА        НЕТ

б. Болезненность при пальпации уплотнений на подошве.                     ДА      НЕТ

При условии положительного (полностью или частично — пункты 9, 10) заполняется отрывной талон и больной должен направляться на специализированный врачебный этап диагностики.

Микусев И.Е., Микусев Г.И., Магомедов Р.О., Хабибуллин Р.Ф.