Ранняя реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт, в системе мультидисниплинарных бригад


Последствия мозгового инсульта являются на сегодняшний день одной из основных причин инвалидизации населения и длительной временной утраты трудоспособности, что в большинстве случаев связано с двигательными нарушениями. Гемипарез в остром периоде инсульта выявляется у 80-90% больных, в 40-50% случаев отмечаются сенсорные расстройства. Остаточные явления различной степени обнаруживаются приблизительно у 2/3 больных, что делает проблему инсульта не только актуальной медицинской, но и социальной проблемой. В связи с этим одной из приоритетных задач практического здравоохранения является восстановление утраченного здоровья населения. В 2003 г. был издан приказ «О введении специальности врача восстановительной медицины». В настоящее время детально изучаются и начинают широко внедряться новые подходы к восстановительному лечению. Как известно, в течение ближайшего месяца после инсульта умирают 30%, а к концу года — от 45 до 48% больных. 25-30% переживших инсульт остаются инвалидами, к трудовой деятельности возвращаются не более 10-12%. В то же время большая часть пациентов может и должна добиться улучшения нарушенных вследствие инсульта функций.

Согласно современным представлениям, обратное развитие неврологического дефицита  обусловлено двумя взаимосвязанными процессами: восстановлением функциональной  активности морфологически сохраненных, но  временно дезорганизованных нейронов,  расположенных перифокально по отношению к Iочагу поражения, и процессами нейропластич- ности. Одним из наиболее важных направлений,  улучшающих восстановление после инсульта,  является воздействие на биологические  адаптивные механизмы. Среди этих механизмов следует   особо   выделить   восстановление функционирования нейронов: — коррекция токсико-метаболических расстройств;

— нормализация регионального и общего мозгового кровотока;

— уменьшение отека головного мозга;

— активация нейрональных путей, частично сохранившихся в условиях острой ишемии;


— восстановление синаптической передачи и регенерации аксонов и дендритов.

Частичная сохранность нейронов в периинфарктной зоне или непосредственно поврежденных проводящих путях может обеспечивать восстановление утраченных функций. Результаты экспериментальных исследований убедительно свидетельствуют о том, что структуры, в которых остались сохраненными даже 10-20% структурных элементов, могут восстановить свою функционирование практически до нормального уровня. В этой связи любопытно заметить, что для возникновения пирамидных симптомов, в частности типичных постинсультных позных расстройств с характерной флексией руки, необходимо поражение более чем 80% волокон кортикоспинального пути.

Восстановление утраченных вследствие инсульта функций в восстановительном периоде возможно и обусловлено механизмами, связанными со структурной и функциональной реорганизацией ЦНС, обозначаемой термином нейропластичности. Под пластичностью головного мозга понимается его способность к компенсации структурных и функциональных расстройств при органическом поражении. Анатомической основой пластичности являются реорганизация кортикальных отделов, увеличение эффективности использования сохранившихся структур и более активное использование альтернативных нисходящих путей. Этот процесс начинается уже

в острой фазе инсульта. Если раньше основное внимание при изучении нейропластичности уделялось корковым структурам, то в настоящее время считается, что процессы пластичности могут осуществляться и на субкортикальных уровнях. Показано, что лучшее восстановление после инсульта отмечается при сохранности метаболической активности в таламусе и в структурах, обеспечивающих связи базальных ганглиев с лобными отделами. Особое значение в механизмах церебральной пластичности имеет глутамат — основной возбуждающий нейро-медиатор. Активную роль в данном процессе играют астроциты. Кроме того, изменения могут быть связаны с синаптической передачей, изменением возбудимости клеточных мембран. В процессах пластичности могут иметь значение и несинаптическая передача возбудимости в ЦНС, а также чисто структурные (анатомические) механизмы, например спраутинг новых интракортикапьных аксональных терминалей и формирование новых синапсов (синаптогенез). Эти процессы являются более продолжительными по времени.


В настоящее время имеются две основные теории нейропластичности, объясняющие восстановление утраченных при инсульте функций: первая из них акцентирует внимание на коллатеральном спраутинге в направлении от сохраненных клеток до положенной области, вторая — на активации ранее незадействованных в осуществлении нарушенной функции церебральных областей или проводящих путей, компенсирующих имеющийся дефект частично или полностью. Однако следует запомнить, что в ряде случаев спраутинг и коллатеральный синаптогенез являются неблагоприятными факторами, поскольку именно с этими процессами связывают формирование спастичности, нарушение памяти и возникновение эпилептических припадков.

На восстановление утраченных функций при инсульте, т.е. на нейропластичность, можно влиять как при помощи фармакологических средств, так и используя специальные реабилитационные программы, основанные на постоянной двигательной стимуляции. Продолжительность этого периода довольно велика — от нескольких месяцев до нескольких лет. Доказано, что ключевым аспектом нейропластичности, имеющим принципиальное значение для реабилитации, является то, что характер и степень реорганизации нейрональных связей определяются возлагаемой на них нагрузкой. Подтверждением этому служат результаты как экспериментальных, так и клинических исследований, свидетель­ствующих о положительном влиянии форсирован­ной нагрузки и функционального тренинга на степень восстановления утраченных функций. Указанные мероприятия необходимо проводить в подострой и хронической фазах инсульта.

При восстановлении после инсульта придается значение увеличению активности ипсилатераль-ных церебральных структур, хотя не все считают эти изменения клинически значимыми. Анатомической основой двигательной компенса­ции за счет ипсилатеральной стороны являются неперекрещенные вентральные кортикоспиналь-ные пути. Было доказано, что активация соответ­ствующих зон противоположного полушария начинается уже на 3-й день после инсульта и продолжается до 14-го дня, затем начинают активизироваться периинфарктные зоны пораженного полушария.

Ранее считалось, что одной из целей реабилитации больных, перенесших инсульт, является применение методов, основной акцент в которых делался на непораженные конечности с целью большей независимости пациента в повседневной жизни. В настоящее время доказано, что работа должна идти непосредственно с пораженными конечностями, и это влияет на процессы функциональной церебральной реорганизации.

Считается, что реабилитационные мероприятия могут быть эффективны у 80% лиц, перенесших инсульт, у 10% может произойти самостоятельное полное восстановление и у 10% — реабилитационные мероприятия бесперспективны. Степень, характер и длительность восстановления утраченных функций весьма вариабельны. Наиболее существенные улучшения отмечаются в первые 6 месяцев от начала инсульта. Частичная или полная независимость в повседневной жизни возможна в 47-76% случаев. Задача врача восстановительной медицины заключается в том, чтобы использовать данные компенсаторные возможности нервной системы на самых ранних сроках от начала инсульта.

В странах Европы одним из основных, методов ранней реабилитации больных инсультом является использование метода мультидисциплинарных бригад, с помощью которого нашим зарубежным коллегам  удалось  снизить  летальность и инвалидность от инсульта. В РФ таким опытом располагают клиники Санкт-Петербурга, где в течение последних 3-4 лет был внедрен данный метод.

Что такое инсультный блок? — это подразделение больницы или часть отделения, в котором находятся только пациенты с инсультом или их в этом блоке большинство. Особенностями инсультных блоков являются наличие специально обученного персонала, мультидисциплинарный подход к лечению и уходу. Основные специалисты в инсультной бригаде-врач (невролог, кардиолог), медсестры, специалисты по лечебной физкультуре, эрготерапевты, логопеды и социальные работники. Существуют различные типы инсультных блоков: блок острого инсульта, комбинированный острый и реабилитационный блок, реабилитацион-ный инсультный блок и мобильная инсультная команда, организованная в больницах, где нет инсультного блока.

В комбинированных инсультных блоках и блоках реабилитационного типа Их эффективность доказана рандомизированными исследования и мета-анализом.

Оптимальные размеры и штат МДБ специалистов инсультного блока

Минимальные требования, которые предъявляются к инсультному блоку:

1. КТ в течение 24 часов.

2. Разработанные    рекомендации    для медикаментозного лечения и хирургических процедур.

3. Тесное   сотрудничество   неврологов, интернистов, нейрорадиологов и нейрохирургов в оценке и лечении больного.

4. Специально обученный персонал медсестер.

5. Ранняя реабилитация, включая логопедию, трудотерапию, лечебную физкультуру

6. Необходимое оборудование для реабилитации.

7.  Ультразвуковое исследование все 24 часа (экстра- и интракраниальные сосуды, цветное дуплексное сканирование).

8. ЭКГ, ЭхоКГ все 24 часа.

9. Лабораторные исследования (включая параметры коагуляции).

10.  Мониторирование АД, газов в крови, сахара в крови, температуры тела.

Дополнительные рекомендуемые возможности:

1.МРТ/МР-АГ.

2. Диффузионная и перфузионная МРТ.

3. КТ-ангиография.

4. Эхокардиография (трансэзофагеальная).

5. Церебральная ангиография.

6. Транскраниальная допплерография.

Оптимальные размеры и штат блока интенсивной реабилитации больных с инсультом

1.  Размещение 14-16 больных в больших палатах, желательно наличие небольших палат для тяжелобольных.

2. Штат: медсестры, работающие круглосуточно (11 ставок), дневная медсестра (старшая — 1 ставка), санитарка   (1 ставка), методист ЛФК (2 ставки), логопед (0,5-1 ставка), физиотерапевт- медсестра (0,5 ставки), физиотерапевт-врач (0,5  ставки),  трудотерапевт (0,5  ставки), социальный работник (0,5 ставки).

untitled-15Эффективность оказания помощи зависит от сотрудничества МДБ профессионалов с пациентом (рис.1)

Работа МДБ — это совместное проведение осмотра и оценки состояния больного и степени нарушения функций; создание адекватной окружающей среды для пациента в зависимости от его специальных потребностей; совместное обсуждение пациентов не реже одного раза в неделю; совместная постановка целей реабилитации; планирование выписки.

Этапы работы МДБ

Ранняя двигательная реабилитация. Бе сле­дует начинать в максимально ранние сроки, так как она может уменьшить число пациентов, которые остаются зависимыми после инсульта. Интенсивность реабилитационной программы зависит от состояния пациента и степени инвалидизации. Если активная реабилитация невозможна (например, из-за угнетения сознания), то для уменьшения риска развития контрактур, болей в суставах, пролежней и пневмонии должна проводиться пассивная реабилитация.

Специальное внимание уделяется вопросам оценки функции глотания, питания больных, правильного их расположения в кровати и в прикроватном кресле, ранней активизации, предупреждения развития пролежней, контролирования болевого синдрома, проблемам нарушения функции тазовых органов, ведения пациентов с речевыми нарушениями. Специалисты бригады обучают родственников и ухаживающих за больным решать конкретные проблемы, связанные с заболеванием и трудностями общения, помогают преодолеть психологические проблемы. Специалисты МДБ планируют выписку больного: оценивают оптимальные этапы его реабилитации, дают советы семье о тактике ухода за ним дома и адаптации домашних условий к специальным потребностям пациента. Ведение тяжелобольных в остром периоде инсульта предусматривает профилактику осложнений, что может осущест­вляться при наличии достаточного числа обучен­ных медсестер (3-4 пациента на одну медсестру).

Одной из основных причин смертности при инсульте является такое грозное осложнение, как пневмония. Приводим следующие мероприятия по ее профилактике:

1. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей с помощью воздуховода, интубационной трубки или наложением трахеостомы.

2. Санация ротовой полости и верхних дыхательных путей каждый час.

3. Предупреждение аспирации — определение возможности безопасного глотания жидкости и пищи больным; первичное скрининговое тестирование функции глотания всех поступивших больных проводит постовая медицинская сестра;

4.  Частая смена положения и правильное позиционирование   больных:    ведение   их преимущественно в положении лежа на больном и здоровом боку с использованием подушек, поддерживающих спину, верхнюю ногу и паретичную руку, но не на спине. Положение лежа на спине ухудшает возможности легочной вентиляции, санации бронхиального дерева, способствует аспирации слюны. Если нет противопоказаний, пациента следует укладывать на приподнятое изголовье несколько раз в день и кормить только в этом положении

5.      Профилактическое применение антибиоти­ков не оправдано, но их нужно назначать при первых признаках инфекции.

Другим частым осложнением являются пролежни. Для того чтобы их избежать, необходимо соблюдать следующие правила:

1.    Обязательный ежедневный туалет всей поверхности кожи («купание в постели» — поочередное обтирание губкой всех частей тела). Растирание кожи камфорным спиртом не рекомендуется, так как это ведет к пересушиванию кожных покровов и нарушению их целостности.

2.    В соответствии со степенью риска развития пролежней (подсчитывается по шкале Ватерлоу) устанавливается частота смены положений для пациента: для лиц с высоким риском развития пролежней-каждые 2 часа днем и 3,5 часа ночью, для лиц с очень высоким риском — каждые 1-1,5 часа днем и 2,5-3 часа ночью.

3.    Лицам с высоким и очень высоким риском развития    пролежней    и    с    нарушением мочеиспускания по типу недержания необходима катетеризация мочевого пузыря (катетером Фолея), так как применение памперсов вызывает развитие пролежней.

4.    Применение противопролежневых матрасов (для лиц с очень высоким риском развития пролежней).

5.  Проведение элементов массажа (погла­живание   и   растирание)   участков   кожи, подверженных наибольшему сдавлению.

При болях в плечевом суставе необходимы следующие предписания:

1. Тщательное позиционирование больных (рис. 2) — выведение лопатки в положение протракции (вперед) при расположении больного на больном боку, поддержка паретичной руки подушкой в положении лежа на здоровом боку, поддержка плечевого сустава подушкой (в положении лежа на спине).

untitled-25

2.  Обучение персонала и родственников щадящим техникам перемещения пациента и правилам обращения с паретичной рукой.

3. Раннее применение пассивных движений в паретичной   руке   и   в   плече   в   пределах физиологической   амплитуды  движения с соблюдением паттерна естественного движения.

Всем пациентам, поступающим под наблюдение медицинского персонала, проводится скрининговое тестирование функции глотания, и в зависимости от их результатов осуществляется выбор типа питания.

Парентеральное питание: проводится при отсутствии возможности обеспечить адекватное энтеральное питание.

Показания к Фондовому питанию (ЗП):

— грубые нарушения функции глотания с белково-энергетической недостаточностью (неадекватное поступление пищи естественным путем в течение 5 предыдущих дней);

— коматозное и сопорозное состояние больного. При затруднении глотания:

— кормление только в положении больного сидя (с опорой под спину);

— подбор позы для наиболее эффективного и безопасного глотания (наклон головы вперед, поворот в пораженную сторону в момент проглатывания);

— подбор консистенции пищи (мягкая пища, густое пюре, жидкое пюре) и жидкости (консистенция мусса, йогурта, густого киселя, сиропа, воды): чем более жидкие пища или питье, тем труднее сделать безопасный (без аспирации) глоток;

— исключение из рациона продуктов, часто вызывающих аспирацию: жидкость обычной консистенции (вода, соки, чай), хлеб, печенье, орехи и т.п.;

— после кормления пациент остается в вертикальном положении 30 минут.

При нарушении функции тазовых органов, в частности острой задержке мочеиспускания, необходимо следующее:

— ранняя активизация для возможности поддержания физиологической позы при мочеиспускании;

— механические методы стимуляции мочеиспускания;

— катетеризация катетером Фолея при наруше­нии сознания у больного или при отсутствии эффекта от действий, указанных в пп.1 и 2;

— обеспечение пациента адекватным количеством получаемой жидкости из расчета 30 мл/кг массы тела.

В случае недержания мочи следует обеспечить пациента адекватным количеством жидкости и рассмотреть возможность использования наружного кондомного мочеприемника у мужчин и памперсов у женщин.

Ранняя активизация больных с инсультом. Ранняя активизация больных, перенесших инсульт, необходима как для профилактики осложнений (пневмония, тромбофлебит, пролежни, запоры), так и для более быстрого и полного функционального восстановления больного (нормализация мышечного тонуса, опорной и двигательной способностей, возможности общения и самообслуживанияСроки расширения режима при ишемическом инсульте (при легком и среднетяжелом течении болезни):

— пациент может быть уложен на приподнятое изголовье на 15-30 минут 3 раза в день уже в пер­вые сутки заболевания (угол изголовья не более 30°);

— пациент может быть посажен на кровати со спущенными ногами на 3-5-е сутки от начала заболевания, при этом важно, чтобы его перевели в положение сидя максимально пассивно и ему была обеспечена полная поддержка (опора под спину, с боков, стопы должны плоско стоять на подставке или на полу); длительность пребывания в положении сидя — от 15 минут в первый раз до 30-60 минут при хорошей переносимости (вертикальное положение используется для приема пищи, занятия с логопедом и общения с посетителями);

— при возможности соблюдения статического и динамического равновесия сидя пациента обучают переходу в положение стоя с помощью 1 или 2 че­ловек (в среднем на 7-е сутки);

— пациенты с ТИА находятся на постельном режиме только в первые сутки от начала заболевания.

Противопоказаниями к активизации являются признаки тяжелого отека мозга, угнетение сознания до сопора или комы. По мере улучшения состояния пациента и стабилизации мозгового кровообращения необходимо своевременно приступать к расширению режима. Кроме того, темп расширения режима и интенсивность занятий могут быть ограничены у больных с сердечно-легочной недостаточностью, снижением сердечного выброса и наличием мерцательной аритмии.

При геморрагическом инсульте вопрос о сроках , расширения двигательного режима решается строго индивидуально. Главными при этом критериями являются наличие и выраженность признаков высокого внутричерепного давления, отека и дислокации мозга, а также относительно низкое артериальное давление. При их отсутствии, особенно по данным КТ или МРТ, при гематомах (возникших вследствие артериальной гипертензии) небольшого объема (менее 30 см3) и не располагающихся рядом со стенкой желудочка мозга, расширение режима только в первые дни ограничивается приподнятым  изголовьем, в дальнейшем режим расширяется по мере улучшения состояния больного.

При подозрении на кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы сосуда расширение режима откладывается на недели и часто определяется нейрохирургом.

Принципы физической реабилитации:

— при позиционировании пациента в положении лежа следует следить за тем, чтобы кисть паретичной руки всегда находилась в среднефизиологическом положении, нога ни во что не упиралась. Стимуляция давлением поверхности ладони и подошвы стопы приводит к повышению тонуса в длинных сгибателях кисти и к подошвенному сгибанию соответственно;

— пациент по возможности не должен лежать на спине;

— нужно стремиться к максимально ранней активизации пациента — переводу его в положение сидя;

— оптимального положения сидя можно добиться пересадив пациента в прикроватное кресло и поддержав паретичную руку, подложив подушку под локоть;

— «золотым» правилом ведения больного с инсультом является то, что он не должен есть лежа в постели;

— предпочтение должно оказываться упражнениям функционального характера: развитию статического и динамического равновесия сидя, пересаживанию, переходу в положение стоя и сидя, переносу веса тела с одной ноги на другую, ходьбе;

— при двигательных нарушениях, сопровож­ дающихся нарушением мышечно-суставного чувства, необходима осевая нагрузка вдоль паретичной конечности;

— следует обращать внимание на возможность движений в туловище — развитие движений в поясничном отделе, устранение фиксации таза в положении наклона кзади;

— достигнутые двигательные возможности должны применяться в действиях по самообслу­ живанию: при достигнутом статическом равновесии сидя пациент должен сидя в кресле самостоятельно есть с поставленного перед ним столика; при наличии динамического равновесия сидя — обучаться одеванию футболки, рубашки, кофты; при наличии статического равновесия стоя — умыванию стоя у раковины и т.д. Для развития навыков ежедневной активности должны заставлять его повторять произнесенное слово проводиться отдельные дополнительные занятия несколько раз это приведет к образованию специалистом ЛФК — эрготерапевтом (рис. 3) речевого эмбола

untitled-33Рис. 3. Путь к выздоровлению после инсульта и некоторые «вехи» этого пути — промежуточные цели работы МДБ: 1 — баланс сидя в течение 1 минуты, 2 — положение стоя в течение 10 секунд, 3 — десять шагов без помощи, 4 — время прохождения расстояния в 10 метров.

Логопедические рекомендации. Пациенты с речевыми нарушениями (афазией, дизартрией) и с нарушениями глотания нуждаются в помощи логопеда, которая может быть полезной уже в первые дни инсульта и сохраняет свою эффективность на стадиях ранней и поздней реабилитации. Медицинский персонал, не владеющий приемами логопедического лечения, общаясь с больными, у которых имеются нарушения речи, должен следовать следующим рекомендациям, чтобы не затруднить работу логопеда:

— Находиться в поле зрения пациента и убедиться в том, что удалось завладеть его вниманием.

— Исключить шум, посторонние раздражители.

— Говорить медленно, тихо, четко.

— Формулировать вопросы коротко, задавать их по одному.

— Давать больному время обдумать вопрос.

— При невозможности ответа со стороны пациента просить его использовать жесты, кивки, наклоны головы.

— Если после длительного молчания пациент вдруг что-то сказал правильно, никогда не заставлять больного произносить отдельные звуки, не показывать их артикуляцию.

— При необходимости обсуждения состояния пациента с кем-либо из посторонних, не делать этого в его присутствии. Предположив, что он не в состоянии понимать речь, можно нанести ему психологическую травму.

— Только квалифицированный логопед-афазиолог должен заниматься восстановлением пострадав­ ших функций речи. Самостоятельная работа другого персонала, родственников или тех, кто ухаживает за больным, возможна только под контролем такого специалиста.

      Психологические проблемы. Основными причинами депрессии являются обездвиженность, беспомощность, зависимость от окружающих, речевые расстройства, социальная изоляция, изменение положения в семье и на работе, отсутствие средств к существованию. Показаны назначение антидепрессантов, профессиональная психологическая поддержка. Проведение реабилитационного курса более эффективно на фоне медикаментозной терапии (пирацетам, церебролизин, кавинтон), что способствует более полному восстановлению спонтанной активности, памяти, эмоционального поведения, волевых актов.

      Тактика ведения больного после ангионевро-логического отделения определяется исходом заболевания в подостром периоде.

      — Больные, остающиеся в тяжелом состоянии и нуждающиеся в интенсивном лечении через 3 и более недель после госпитализации, должны оставаться для дальнейшего лечения в отделении острого инсульта. Тяжело инвалидизированных больных при отсутствии необходимости в интенсивном лечении переводят домой или при невозможности обеспечения ухода дома — в отделения сестринского ухода.

      — Больные с малым инсультом и незначительным неврологическим дефицитом подлежат ведению в поликлинике и одновременно амбулаторному обследованию в специализи­ рованном учреждении.

      — Для пациентов с выраженным или умеренным двигательным или речевым дефектом оптимален перевод в отделение нейрореабилитации. Сроки такого перевода определяются по состоянию больного и необходимости решения вопросов диагностики и лечения именно в условиях отделения острого инсульта. При отсутствии такой необходимости больного можно перевести в отделение отсроченной реабилитации уже через 7-14 дней после возникновения инсульта, а иногда и раньше. Однако при невозможности перевода больного в отделение ранней реабилитации выписка больного домой не может быть столь же ранней, если нет уверенности в хороших условиях лечения на дому.

      — Пациентов с умеренными двигательными нарушениями, имеющих тенденцию к восстановлению функций и способных передвигаться без посторонней помощи, для завершения лечения направляют в реабилитационные амбулаторно-поликлинические центры по месту жительства и в местные санатории.

        Подготовка к переводу или выписке, социальные вопросы, содержание сведений в . выписной справке. Выписку больного из отделения острого инсульта необходимо планировать заранее. Необходимо определить, в каких условиях лечение позволит добиться наибольшей самостоятельности больного в повседневной жизни, а именно будет ли лечение эффективно в отделении отсроченной реабилитации, в санатории или дома. Важно оценить возможности помощи больному на дому и способность родственников научиться таким Приемам. С этой целью необходимо постоянное обучение родственников или лиц, которые будут помогать больному, на всех этапах реабилитации

        в стационаре. За несколько дней до выписки следует составить план наиболее рационального ведения больного в дальнейшем и обсудить его с больным и родственниками.

        В выписной справке должны содержаться сведения, необходимые для последующего ведения больного как неврологом, так и специалистами по реабилитации:

        — диагноз, желательно с указанием типа инсульта (приложение 13-А и 13-Б) и непосредственной причины ишемии мозга, локализации и размера очага, неврологических синдромов и их тяжести;

        — клиническое течение заболевания, степень регресса неврологического дефекта, степень инвалидизации больного при выписке; при переводе больного для дальнейшей реабилитации полезна информация о функциональных возможностях больного;

        — данные лабораторных, ультразвуковых и других методов обследования, при этом желательно, чтобы непосредственные данные обследования мозга и мозговых артерий остались и у больного;

        — проведенное лечение и рекомендации по продолжению вторичной медикаментозной профилактики инсульта.

          Выявленные преимущества работы в ЩБ: экономия общего рабочего времени, заметное улучшение психологического климата для больных, перенесших инсульт, и их родственников, более высокая мотивация для пациента активно участвовать в процессе реабилитации. Рандомизированные исследования показали, что ведение больных с инсультом мультидисциплинарной бригадой специалистов снижает смертность и нарушение функционирования пациентов на 30%.

          Таким образом, ранняя реабилитация и мультидисциплинарный подход обеспечивают снижение количества осложнений, следовательно, тяжести инсульта, летальности, а также затрат на медикаментозное лечение. Кроме того, они улучшают функциональные исходы, уменьшают необходимость в повторной госпитализации, а значит, затраты по уходу за больными. Обучение пациента и его близких методам восстановления, ухода и вторичной профилактики инсульта значительно снижает уровень психоэмоциональ­ных и физических перегрузок в семье.

          Ф.А. Хабиров

          Казанская государственная медицинская академия