Расположение очагов желудочковой аритмии у больных ишемическое болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом по данным неинвазивного трехмерного картирования сердца


Ю.Э. ТЕРЕГУЛОВ1,2, Ф.Р. ЧУВАШАЕВА1,2, С.Д. МАЯНСКАЯ2, А.Ю. ТЕРЕГУЛОВ1,2, В.А. ФАДЕЕВ1, А.А. ФАДЕЕВ3, Г.Ф. АБЗАЛОВА2

1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, уд. Оренбургский Тракт, д. 138

2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

3Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, Набережночелнинский пр-кт, д. 18

Терегулов Юрий Эмильевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением функциональной диагностики, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-264-70-04, e-mail: tereg2@mail.ru1,2


Чувашаева Фарида Рамзиевна — врач-кардиолог дистанционного диагностического центра Республиканской клинической больница МЗ РТ, ассистент кафедры госпитальной терапии Казанского государственного медицинского университета, тел. +7-917-398-87-54, e-mail:faridaram@mail.ru1,2

Маянская Светлана Дмитриевна — доктор медицинских наук, профессор, проректор по науке и инновациям, тел. +7-905-316-99-66, e-mail: smayanskaya@mail.ru2

Терегулов Андрей Юрьевич — врач рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, ассистент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, тел. +7-917-269-58-40, e-mail: tereg@yandex.ru1,2

Фадеев Владимир Анатольевич — врач рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7- 919-643-14-92, e-mail: doktorfadeev@rambler.ru1


Фадеев Андрей Александрович — врач рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7-903-307-81-88, e-mail: aa1313@yandex.ru3

Абзалова Гузель Фаритовна — аспирант кафедры госпитальной терапии, тел. +7-906-320-70-79, e-mail:guzelka88@bk.ru2

Статья посвящена изучению расположения очагов желудочковой аритмии у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом. Использовалась методика неинвазивного трехмерного картирования сердца с помощью системы «Амикард». Проведено изучение расположения очага желудочковой аритмии у 12 пациентов с ишемической болезнью сердца и постинфарктным кардиосклерозом. У всех пациентов зарегистрирована политопная желудочковая экстрасистолия. Расположение очага экстрасистолии в зоне рубца выявлено в 66,7% случаев, вне зоны — в 33,3%. Эпикардиальное расположение обнаружено у 5 пациентов (41,7%), и у всех больных локализация очага совпадала с рубцовой зоной миокарда. Эндокардиальное расположение очага совпадало с рубцовой зоной у трех пациентов, у четырех больных очаги ЖЭ локализовались только вне рубцовой зоны. Таким образом, рубцовая зона была источником ЖЭ у 8 (66,7%) больных, только внерубцовое расположение очага выявлено в 33,3% случаев.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, желудочковая аритмия, картирование сердца.

 

Yu.E. TEREGULOV1,2, F.R. CHUVASHAYEVA1,2, S.D. MAYANSKAYA2, A.Yu. TEREGULOV1,2, V.A. FADEYEV1, A.A. FADEYEV3, G.F. ABZALOVA2

1Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation 420064

2Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation 420012

3Emergency Medical Service Hospital, 18 Naberezhnochelniinskiy Prospekt, Naberezhnye Chelny, Russian Federation 423803

Teregulov Yu.E. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Functional Diagnostics, Associate Professor of Hospital Therapy Department, tel. +7-917-264-70-04, e-mail: tereg2@mail.ru1,2

Chavashayeva F.R. — cardiologist of Distant-Access Diagnostic Center of Republican Clinical Hospital, Assistant Lecturer of Hospital Therapy Department of Kazan State Medical University, tel. +7-917-398-87-54, e-mail:faridaram@mail.ru1,2

Mayanskaya S.D. — D. Med. Sc., Professor, Vice Rector on Science and Innovations, tel. +7-905-316-99-66, e-mail: smayanskaya@mail.ru2

Teregulov A.Yu. — doctor for roentgen-endovascular methods of diagnosing and treatment, Assistant Lecturer of the Department of Oncology, Radiodiagnostics and Radiotherapy, tel. +7-917-269-58-40, e-mail: tereg@yandex.ru1,2

Fadeyev V.A. — doctor for roentgen-endovascular methods of diagnosing and treatment of the Department of Roentgen-surgical Methods of Diagnosing and Treatment. tel. +7- 919-643-14-92, e-mail: doktorfadeev@rambler.ru1

Fadeyev A.A. — doctor for roentgen-endovascular methods of diagnosing and treatment of the Department of Roentgen-surgical Methods of Diagnosing and Treatment. tel. +7-903-307-81-88, e-mail: aa1313@yandex.ru3

Abzalova G.F. — postgraduate student of Hospital Therapy Department, tel. +7-906-320-70-79, e-mail:guzelka88@bk.ru2

Location of ventricular arrhythmia focuses in patients with ischemic heart disease with post-infarction cardiosclerosis according to noninvasive three-dimensional heart mapping

The article is devoted to the study of location of ventricular arrhythmia focuses in patients with coronary heart disease with a post-infarction cardiosclerosis. The technique of a noninvasive three-dimensional heart mapping with Amikard system was used.

12 patients with coronary heart disease and post-infarction cardiosclerosis were surveyed. In all patients the politopy ventricular extrasystolia was registered. The location of the extrasystolia focuses in the scar zone is revealed in 66,7% of cases, out of scar zone — in 33,3% of cases. The epicardial location is revealed in 5 patients (41,7%) and in all patients the focuses localization coincided with a scar zone of a myocardium. The endocardial location of the focuses coincided with the scar zone in 3 patients, in 4 patients the ventricular extrasystolia focuses were localized out of the scar zone only. Thus, the scar zone was ventricular extrasystolia source in 8 (66,7%) patients, in 33,3% of cases the only out of a scar zone location of the focuses is revealed.

Conclusions:

  1. Noninvasive three-dimensional mapping of heart with Amikard system in patients with ischemic heart disease with post-infarction cardiosclerosis allows to define localization of the ventricular extrasystolia focuses both in the field of a scar zone and in an ischemic myocardium.
  2. Epicardial localization of the focuses is characteristic for a scare zone, endocardial — both for an ischemic myocardium, and for a scar zone. (Проверено, исправлено, но этого нет в русском тесте – Прим.переводчика)

Key words: ischemic heart disease, post-infarction cardiosclerosis, ventricular arrhythmia, heart mapping.

 

История электрокардиографии (ЭКГ) насчитывает уже более 100 лет и связана с такими именами, как А. Уоллер, В. Эйнтховен, А.Ф. Самойлов и др. Классическая ЭКГ предполагает изучение электрического поля сердца на поверхности тела и грудной клетки. Несмотря на накопленный огромный опыт в использовании электрокардиографии, эта методика имеет существенное ограничение в определении локализации очага желудочковой аритмии (ЖА). Электрокардиографическая топическая диагностика основана на векторном анализе и определенных паттернах QRS. При измененных QRS на фоне инфарктных зон, блокад ножек п. Гиса, гипертрофии миокарда желудочков, при выраженном изменении расположения сердца в грудной клетке, определение локализации очага ЖА по стандартной ЭКГ в 12 отведениях невозможно.

Неинвазивное трехмерное картирование сердца основано на решении обратной задачи: вычислительной реконструкции потенциала электрического поля на поверхности миокарда по измеренному потенциалу на поверхности тела. Данная методика позволяет неинвазивным путем на основе математической обработки данных электрокардиографических измерений на поверхности грудной клетки с высокой точностью реконструировать совокупность электрограмм на поверхности миокарда предсердий и желудочков. Затем при помощи автоматизированного анализа проводится реконструкция последовательности возбуждения миокарда предсердий и желудочков, определение источников эктопического возбуждения миокарда, оценка механизмов развития аритмий — re-entry или фокус. Таким образом, неинвазивное трехмерное картирование сердца позволяет осуществить электрофизиологическую и топическую диагностику нарушений сердечного ритма с точностью, которая достигалась ранее лишь на основе прямых хирургических или интервенционных вмешательств [1].

Метод трехмерной неинвазивной визуализации электрофизиологической активности сердца был разработан и запатентован Y. Rudy et al., а первая коммерческая система представлена в 2004 году. Она позволяла строить изохронных и изопотенциальных карт только на эпикардиальной поверхности миокарда [2, 3]. В 2008 г. опубликованы материалы по российской диагностической системе «Амикард», где был реализован метод одновременного эпи- и эндокардиального картирования [1, 4]. Исследование на системе «Амикард» включает:

  • поверхностное картирование ЭКГ с использованием 240 униполярных отведений с поверхности грудной клетки;
  • компьютерную томографию грудной клетки (КТ);
  • построение по данным КТ анатомически точных моделей торса, предсердий и желудочков сердца;
  • реконструкцию униполярных электрограмм с построением изопотенциальных и изохронных карт на эпикардиальной и эндокардиальной поверхности предсердий и желудочков.

Таким образом, используя изохронные и изопотенциальные карты реального сердца пациента, появилась возможность точного определения расположения очага ЖА не только по стенкам желудочков, но с учетом эпи- и эндокардиальной его локализации. К тому же в этом случае точность определения не зависела от исходного изменения формы комплекса QRS.

Оценка расположения очага ЖА в настоящее время имеет большое клиническое значение у больных ишемическое болезнью сердца (ИБС). По данным локализации очага ЖА и соотношению с зоной кровоснабжения пораженной коронарной артерией делается вывод о коронарогенном и некоронарогенном генезе ЖА, что в свою очередь влияет на прогностическую значимость развития внезапной сердечной смерти у больных ИБС [5, 6].

Цель исследования — изучение расположения очага ЖА у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом.

Материалы и методы

Обследованы 12 пациентов в возрасте от 55 до 67 лет, средний возраст — 61,1±3,58 года (М±σ) с диагнозом: ИБС, ПИКС, стенокардия напряжения ФК I-III, нарушение ритма — желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), ХСН I-II, ФК I-III по NYHA. Из них 11 мужчин и 1 женщина. Постинфарктная аневризма наблюдалась у 1 больного. Доля пациентов с ФКI (по классификации NYHA) составила 50% (6 пациентов), ФКII — 33,3,% (4 больных), ФКIII — 16,7% (2 пациента).

Из сопутствующих заболеваний гипертоническая болезнь наблюдалась у 7 (58,3%) пациентов, сахарный диабет II типа у 3 (25%) больных. Пациенты с заболеваниями щитовидной железы из исследования исключались.

Всем больным проводилось клиническое обследование, лабораторные и инструментальные методы исследований: липидный профиль, исследования гормонов щитовидной железы, электрокардиография в 12 отведениях, эхокардиография, холтеровское мониторирование электрокардиограммы в 12 отведениях, селективная коронароангиография, по показаниям нагрузочные пробы. Диагноз ИБС установлен на основании клинических данных и результатов инструментальных исследований.

Электротопографическую оценку расположения очага желудочковой экстрасистолии проводили на основании изопотенциальных и изохронных карт, построенных с помощью системы «Амикард».

Результаты исследования и обсуждение

При коронароангиографии выявлено, что у 4 (33,3%) больных инфаркт-зависимой была правая коронарная артерия (ПКА), у 6 (50%) — передняя межжелудочковая артерия и у 2 (16,7%) — огибающая ветвь левой коронарной артерии. У всех пациентов зарегистрирована политопная ЖЭ. У 3-х (25%) пациентов выявлена ЖЭ из двух очагов, у 6 — ЖЭ из 3 (50%), у 3 (25%) больных — из 4 очагов. Эндокардиальное расположение очагов ЖЭ выявлено у всех пациентов, эпикардиальное — у 5 (41,7%). Проведено изучение расположения очага ЖЭ в рубцовой зоне миокарда. Выявлено, что при эпикардиальной локализации у всех больных очаг ЖЭ совпадал с рубцовой зоной миокарда. Эндокардиальное расположение очага совпадало с рубцовой зоной у 3 пациентов, у 4 больных очаги ЖЭ локализовались только вне рубцовой зоны. Таким образом, рубцовая зона была источником ЖЭ у 8 (66,7%) больных, а только внерубцовое расположение очага выявлено в 33,3% случаев.

Клинический случай

Пациент Н, 55 лет. Диагноз: ИБС, ПИКС, стенокардия напряжения ФКIII, политопная ЖЭ (из 4х очагов). На ЭКГ рубцовая зона в переднеперегородочной области и верхушки (QS в V1-V4), признаки коронарной недостаточности нижнебоковой стенки левого желудочка (ЛЖ) (депрессия ST во II, III, aVF и V6 отведениях) (рис. 1). Коронароангиография: окклюзия проксимального сегмента ПКА (рис. 2). Поверхностное трехмерное картирование сердца (рис. 3): ЖЭ эпикардиальной локализации в выходном отделе правого желудочка (ВОПЖ) (рис. 3a) и передней стенки левого желудочка (ПСЛЖ) (рис. 3b); ЖЭ эндокардиального расположения в области верхушки левого желудочка (ВЛЖ) (рис. 3c) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) (рис. 3d). Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ) в 12 стандартных отведениях: политопная ЖЭ 1487 за сутки, из них из области ЗСЛЖ — 789 (53%), ВЛЖ — 461 (31%), ПСЛЖ — 163 (11%), ВОПЖ — 74 (5%) (рис. 4).

Рисунок 1.

Электрокардиограмма в стандартных отведениях

Снимок экрана 2014-11-03 в 22.38.49

Рисунок 2.

Коронароангиограмма правой коронарной артерии

Снимок экрана 2014-11-03 в 22.38.58

Рисунок 3.

Неинвазивное трехмерное картирование сердца

Снимок экрана 2014-11-03 в 22.39.10

Рисунок 4.

Холтеровское мониторирование ЭКГ в 12 стандартных отведениях

Снимок экрана 2014-11-03 в 22.39.19

Зарегистрировано 4 типа желудочковых экстрасистолий

 

Данный клинический случай наглядно демонстрирует возможность расположения очага ЖЭ как в области рубцовой зоны (3a, 3b, 3c), так и из зоны ишемии миокарда (3d). Эндокардиальное расположение очага ЖЭ совпало с зоной ишемии миокарда, что согласуется с данными других авторов, которые считают, что для коронарогенных ЖЭ характерно эндокардиальное расположение источника [7]. Эпикардиальное расположение очага ЖЭ соответствовало зоне рубца (переднеперегородочная область) и ВОПЖ. По этим данным можно полагать, что рубцовая зона захватывает эпикардиальную часть ВОПЖ. Наши предположения подтверждаются тем, что во всех остальных случаях эпикардиального расположения очага ЖЭ его локализация совпадала с рубцовой зоной. Наибольшее количество ЖЭ, по данным ХМ, наблюдалось из ишемизированной зоны миокарда ЗСЛЖ — 53%. В связи с этим был сделан вывод о высокой аритмогенности ишемизированного миокарда у данного больного, что явилось одним из показаний для направления больного на аортокоронарное шунтирование. Таким образом, можно полагать, что определение расположения очага ЖА у больных ИБС с ПИКС методом поверхностного трехмерного картирования сердца с использованием системы «Амикард» будет иметь большое клиническое значение для выбора тактики лечения.

Выводы

1. Неинвазивное трехмерное картирование сердца с использованием системы «Амикард» у больных ИБС с ПИКС позволяет определить локализацию очага ЖА как в области рубцовой зоны, так и в ишемизированном миокарде.

2. Эпикардиальная локализация очага характерна для зоны рубца, эндокардиальная — как для ишемизированного миокарда, так и для рубцовой зоны.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ляджина О.С. и др. Неинвазивное эндокардиальное картирование желудочков сердца на основе решения обратной задачи электрокардиографии // Вестник аритмологии. — 2009. — № 57. — С. 24-28.

2. Rudy Y., Ramanathan C., Ghanem R.N., Jia P. System and methods for noninvasive electrocardiographic imaging (ECGI) using generalized minimum residuals (GMRes). — USA Patent No. 7016719.

3. Ramanathan С., Ghanem R.N., Jia P. te al. Electrocardiographic imaging (ECGI): a noninvasive imaging modality for cardiac electrophysiology and arrhythmia // Nature Medicine. — 2004. — Vol. 10. — Р. 422-428.

4. Бокерия JI.A., Ревишвили А.Ш., Калинин A.B. и др. Программно-аппаратный комплекс для неинвазивного электрофизиологического исследования сердца на основе решения обратной задачи электрокардиографии // Медицинская техника. — 2008. — № 6. — С. 1-7.

5. Терегулов А.Ю. Соотношение топографии аритмогенных зон желудочков сердца и локализации стенотического поражения коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца / А.Ю. Терегулов // Практическая медицина. — 2013. — № 1. — С. 138-142.

6. Терегулов А.Ю. Желудочковая экстрасистолия у больных с постинфарктным кардиосклерозом — ангиографические и электротопографические сопоставления / А.Ю. Терегулов, Ю.Э. Терегулов, И.И. Камалов // Вестник современной клинической медицины. — 2013. — Т. 6, Вып. 2. — С. 52-55.

7. Голухова Е.З. Желудочковые аритмии. Современные аспекты диагностики и лечения / Е.З. Голухова. — М.: НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, 1996. — 110 с.

 

 

REFERENCES

1. Bokeriya L.A., Revishvili A.Sh., Lyadzhina O.S. at al. Non-invasive endocardial mapping of the heart ventricles based on solving the inverse problem of electrocardiography. Vestnik aritmologii, 2009, no. 57, pp. 24-28 (in Russ.).

2. Rudy Y., Ramanathan C., Ghanem R.N., Jia P. System and methods for noninvasive electrocardiographic imaging (ECGI) using generalized minimum residuals (GMRes). USA Patent No. 7016719.

3. Ramanathan S., Ghanem R.N., Jia P. te al. Electrocardiographic imaging (ECGI): a noninvasive imaging modality for cardiac electrophysiology and arrhythmia. Nature Medicine, 2004, vol. 10, pp. 422-428.

4. Bokeriya JI.A., Revishvili A.Sh., Kalinin A.B. et al. Hardware-software system for noninvasive electrophysiological study of the heart based on the solution of the inverse problem of electrocardiography. Meditsinskaya tekhnika, 2008, no. 6, pp. 1-7 (in Russ.).

5. Teregulov A.Yu. Ratio topography arrhythmogenic zones heart ventricles and localization of stenotic coronary arteries in patients with coronary heart disease. Prakticheskaya meditsina, 2013, no. 1, pp. 138-142 (in Russ.).

6. Teregulov A.Yu., Teregulov Yu.E., Kamalov I.I. Ventricular premature beats in patients with postinfarction cardiosclerosis — angiographic and elektrotopograficheskie mapping. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny, 2013, vol. 6, iss. 2, pp. 52-55 (in Russ.).

7. Golukhova E.Z. Zheludochkovye aritmii. Sovremennye aspekty diagnostiki i lecheniya [Ventricular arrhythmias. Modern aspects of diagnosis and treatment]. Moscow: NTs SSKh im. A.N. Bakuleva, 1996. 110 p.